Saber mais sobre contraindicações absolutas (trombólise IV)
Em geral, a trombólise IV NÃO deve ser realizada quando houver:
🧠🩸 Hemorragia intracraniana na TC/RM, ou forte suspeita clínica de HSA.
🩸 Sangramento ativo importante ou diátese hemorrágica relevante.
🧪 Plaquetas < 100.000/mm³, INR > 1,7 (ou TP significativamente prolongado) ou aPTT prolongado em uso recente de heparina.
💊 Uso recente de anticoagulantes orais diretos (DOAC) (tipicamente nas últimas 48h), a menos que testes laboratoriais específicos indiquem ausência de efeito clinicamente relevante (conforme protocolo local).
🩺 Pressão arterial persistente > 185/110 mmHg apesar de tratamento adequado.
⚠️ Lesão intracraniana com alto risco de sangramento (ex.: MAV, neoplasia intracraniana de alto risco hemorrágico, aneurisma de alto risco) — conforme avaliação e protocolo institucional.
🍬 Hipoglicemia (< 50 mg/dL) até correção e reavaliação do déficit neurológico.
🦠 Endocardite infecciosa suspeita/confirmada (risco de hemorragia).
Observação: critérios podem variar entre diretrizes/protocolos (alteplase vs. tenecteplase) e devem ser confirmados na sua instituição.
Saber mais sobre contraindicações relativas (trombólise IV)
Podem exigir avaliação individualizada/ponderação risco–benefício, por exemplo:
⚖️ Sintomas muito leves ou rapidamente em melhora e/ou não-disabilitantes (o benefício pode ser menor).
⚡ Convulsão no início com possibilidade de déficit pós-ictal (considerar evidências de AVC).
🔪 Cirurgia maior recente, trauma recente, ou punção arterial não compressível recente.
🩸 Sangramento gastrointestinal/urinário recente ou menorragia importante recente.
❤️ Infarto do miocárdio recente (especialmente IAM extenso/complicado) — risco de ruptura/complicações hemorrágicas.
🤰 Gravidez/puerpério (avaliar em conjunto com obstetrícia e protocolo local).
🫘 Doença hepática avançada ou outras condições que aumentem risco de sangramento, a critério clínico.
Dica prática: use estas listas como referência; a decisão final deve considerar gravidade do déficit, janela terapêutica, imagem, comorbidades, preferências do paciente/família e protocolo local.
📝 Comorbidades
🖼️ Achados de Imagem
🧠 TC Crânio Sem Contraste
📊 ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)
👆 Clique nas regiões AFETADAS por isquemia precoce (as selecionadas ficam em vermelho; as não selecionadas, em verde):
Normal
Afetado
Observação: a pontuação é calculada automaticamente (começa em 10 e subtrai 1 por região afetada). Se você preencher o valor manualmente, as regiões afetadas não serão registradas no mapa.
Informe diretamente a pontuação total do ASPECTS.
🎯 ASPECTS: 10/10
🩸 AngioTC
🩹 Detalhes da dissecção (para recomendações personalizadas)
Este campo só aparece quando você seleciona intracraniana.
🔴 pc-ASPECTS (Circulação Posterior)
💡
pc-ASPECTS inicia em 10. Regiões afetadas subtraem pontos (1 ou 2), podendo chegar a 0.
Clique nas regiões afetadas (verde = normal, vermelho = afetado).
Tálamo E1 pt
Tálamo D1 pt
Occip/Temp E1 pt
Occip/Temp D1 pt
Ponte2 pts
Mesencéfalo2 pts
Cerebelo E1 pt
Cerebelo D1 pt
🧾 Seleções
Nenhuma região selecionada.
🎯 pc-ASPECTS: 10/10
💻 Software de Perfusão / RM Perfusão
Útil para diferenciar ensaios que exigiram pós-processamento automatizado.
Usado para critérios PWI/DWI (EPITHET, ECASS-4).
--
--
--
--
🧩 Ver avaliação automática dos critérios por ensaio (janela estendida)
EXTEND (CTP ou DWI/PWI): razão penumbra/core > 1.2, (penumbra − core) > 10 mL, core < 70 mL — --
TIMELESS (CTP ou DWI/PWI): razão > 1.8, penumbra > 15 mL, core < 70 mL (RAPID) — --
TRACE-3 (CTP ou DWI/PWI): razão > 1.8, penumbra > 15 mL, core < 70 mL (iStroke) — --
Importante: Esta ferramenta é um suporte à decisão clínica. As recomendações devem ser avaliadas pelo médico responsável considerando o contexto clínico completo do paciente.
Recomendações
⏱️ Cronômetro
🏁
Deseja iniciar a 'corrida' do atendimento, cronometrando as etapas de atendimento?
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⏱️ Métricas e tempos
🏥
Referência: Horário de chegada ao hospital: --
Tempo de início dos sintomas até a admissão hospitalar:--
Tempo de janela até agora:--
1.1 Tempo porta-médico:--
2.1 Tempo porta-Neurologia:--
3.1 Tempo porta-TC:--
4.1 Tempo porta-AngioTC:--
5.1 Tempo porta-agulha:--
6.1 Tempo porta-punção:--
7.1 Tempo porta-reperfusão:--
Valor atual aplicado no Score (se houver): --
❤️🩹 Acompanhamento
Ferramentas de orientação e contato pós-AVC para familiares e cuidadores. O envio ocorre via aplicativo padrão do dispositivo (e-mail/SMS).
Encaminhar material sobre reabilitação para família
Abre um e-mail pronto com o manual pós-AVC da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP (PDF).
Seja o mais detalhista possível. Quanto mais completa a história, melhor a interpretação clínica e o planejamento do manejo.
Caso você ainda não tenha preenchido as variáveis, não há problema: descreva o caso de forma estruturada e a plataforma vai integrar as informações.
Clique aqui para ver um roteiro sugerido (exemplo) — toque para expandir
Roteiro sugerido (exemplo):
Identificação: idade, sexo, peso (se souber).
Início dos sintomas: horário (testemunhado) ou LKW-T, evolução e déficits atuais.
Gravidade: NIHSS (se souber) e se o déficit é disabilitante.
Comorbidades e medicações: HAS, DM, FA, uso de DOAC/varfarina, antiplaquetários, alergias.
Exame físico: PA, glicemia, temperatura, SatO₂/O₂ suplementar, sinais de via aérea.
Imagem (se já houver): TC sem contraste, ASPECTS, oclusão em angioTC, colaterais, perfusão (se houver).
Laboratório (se já houver): plaquetas, INR, glicemia, creatinina/clearance.
Recursos da unidade e logística: disponibilidade de TC/angioTC, trombólise, trombectomia, tempo de transferência.
Dica: se você está na admissão e ainda não tem imagem/labs, descreva o que já sabe e o que está pendente — a plataforma pode orientar as próximas etapas.
ou
Pronto para gravar
00:00 / 07:00
Limite: até 7 minutos.
Estado da transcrição: aguardando início.
📝 Prévia de transcrição (opcional)
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0 / 4000
🧠 NIHSS - NIH Stroke Scale
🩸 SEDAN Score
🖼️ ASPECTS Calculator
Clique nas regiões AFETADAS por isquemia (verde = normal, vermelho = afetado):
🔴 pc-ASPECTS - Circulação Posterior
⚠️ ABCD² Score
🏥 iCAT - Intensive Care After Thrombolysis
💓 CHA₂DS₂-VASc Score
🩸 HAS-BLED Score
📊 GRASPS Score
🐉 DRAGON Score
🍽️ GUSS Score - Rastreio de Disfagia
🧩 FABS - Suspeita de Fraqueza Funcional (Stroke Mimic)
🫁 A2DS2 Score - Risco de Pneumonia
⚡ SeLECT Score - Epilepsia pós-AVC
💔 ORBIT Score - Sangramento
⚠️ PROpHET Score - Transformação Hemorrágica
⭐ ASTRAL Score - Desfecho Funcional
📉 iSCORE - Mortalidade
📋 PLAN Score - Mortalidade
🦅 SOAR Score - Mortalidade Precoce
🎯 THRIVE Score - Desfecho Trombectomia
🩸 mTICI / eTICI - Escala de Reperfusão
🦽 mRS - Escala Modificada de Rankin
🤖 Analisando dados e gerando recomendações...
Utilizando protocolo completo (~220KB de evidências)
PLATAFORMA DE DECISÃO CLÍNICA | AVC ISQUÊMICO AGUDO
ATUALIZAÇÃO: Integradas evidências de Janeiro 2025 (PEARL, DISTAL, ESCAPE-MeVO)
Versão Integrada: Janeiro 2025
________________________________________________________________________________
1. VARIÁVEIS DE ENTRADA
1.1 Dados Demográficos
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| idade | numérico | anos completos |
| sexo | categórico | Masculino, Feminino |
| peso | numérico | kg (necessário para dose) |
1.2 Dados Temporais
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| inicio_testemunhado | booleano | sim, não |
| horario_inicio | tempo | HH:MM (se testemunhado) |
| horario_lkwt | tempo | HH:MM (se não testemunhado) |
| horario_chegada | tempo | HH:MM |
| wake_up_stroke | booleano | sim, não |
| tempo_desde_inicio | calculado | minutos (automático) |
1.3 Estado Funcional Prévio
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| mrs_previo | numérico | 0, 1, 2, 3, 4, 5 |
1.4 Gravidade Neurológica
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| nihss_total | numérico | 0-42 |
| deficit_disabilitante | booleano | sim, não |
| sintomas_flutuantes | booleano | sim, não |
| melhora_espontanea | booleano | sim, não |
ERRATA/ATUALIZAÇÃO (Dezembro 2025) — AVC MENOR NÃO-DISABILITANTE (NIHSS 0–4)
Definição operacional (para esta plataforma):
- deficit_disabilitante = não (sintomas não interferem de forma significativa nas AVD/retorno ao trabalho; exemplos comuns: parestesia leve isolada, disartria leve sem impacto funcional, sintomas mínimos flutuantes sem incapacidade).
RECOMENDAÇÃO (obrigatória):
- NÃO recomendar trombólise IV com ALTEPLASE em NIHSS 0–5 NÃO-DISABILITANTE.
Evidência incorporada:
• PRISMS: alteplase vs aspirina em AVC menor não-disabilitante — sem ganho funcional e com risco de hemorragia intracraniana sintomática (sICH).
• ARAMIS: terapia antiplaquetária dupla (DAPT) não-inferior a alteplase para excelente desfecho funcional (mRS 0–1) em 90 dias, com melhor perfil de segurança.
- Conduta preferencial neste subgrupo (quando elegível e sem contraindicações): antiagregação; considerar DAPT conforme protocolo e perfil do paciente.
Tenecteplase:
- NÃO utilizar tenecteplase como “substituto de rotina” para NIHSS 0–5 não-disabilitante.
- Considerar tenecteplase apenas conforme critérios específicos do protocolo (ex.: OGV com elegibilidade para trombectomia mecânica e dose 0,25 mg/kg), ou conforme protocolos locais explicitados.
Exceção:
- Se deficit_disabilitante = sim (mesmo com NIHSS baixo), trombólise IV pode ser indicada conforme janela terapêutica e contraindicações.
1.5 Achados de Imagem
TC Crânio Sem Contraste
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| aspects | numérico | 0-10 |
| hemorragia_ic | booleano | sim, não |
| sinais_precoces_isquemia | booleano | sim, não |
| sinal_arteria_hiperdensa | booleano | sim, não |
AngioTC
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| ogv_presente | booleano | sim, não, não_realizada |
| local_oclusao | categórico | ACI_intracraniana, M1, M2, M3, ACA, Basilar, Vertebral, Tandem, Multiplas, Outra |
| disseccao_arterial | booleano | sim, não, nao_avaliavel |
| colaterais | categórico | Boas, Moderadas, Pobres, Nao_avaliadas |
TC Perfusão (se disponível)
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| volume_core | numérico | mL |
| volume_penumbra | numérico | mL (Tmax>6s) |
| razao_mismatch | calculado | automático |
RM (se disponível)
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| mismatch_dwi_flair | booleano | sim, não, nao_realizada |
| volume_dwi | numérico | mL |
Posterior Circulation ASPECTS (para Basilar)
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| pc_aspects | numérico | 0-10 |
1.6 Comorbidades
Cardiovascular
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| fa_conhecida | booleano | sim, não, desconhecido |
| fa_detectada_agora | booleano | sim, não |
| hipertensao | booleano | sim, não |
| diabetes | booleano | sim, não |
| endocardite | categórico | sim, não, suspeita |
Neurológico
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| avc_ait_previo | booleano | sim, não |
| tempo_avc_previo | categórico | <3_meses, 3-6_meses, >6_meses |
| tce_recente | booleano | sim (<3 meses), não |
| cirurgia_ic_recente | booleano | sim (<3 meses), não |
| neoplasia_ic | booleano | sim, não |
| mav_aneurisma | booleano | sim, não |
Hematológico
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| coagulopatia | booleano | sim, não |
| plaquetas | numérico | /mm³ |
| inr | numérico | valor |
| ttpa | numérico | segundos |
Medicações
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| anticoagulante_uso | categórico | Nenhum, Varfarina, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban |
| horario_ultima_dose_doac | tempo | HH:MM (se aplicável) |
| tempo_desde_doac | calculado | horas (automático) |
| heparina_48h | booleano | sim, não |
Outras
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| cirurgia_trauma_14d | booleano | sim, não |
| puncao_nao_compressivel_7d | booleano | sim, não |
| sangramento_gi_urinario_21d | booleano | sim, não |
| gestacao | booleano | sim, não, nao_aplicavel |
| doenca_hepatica_grave | booleano | sim, não |
| insuf_renal_grave | booleano | sim, não (ClCr <30) |
1.7 Sinais Vitais
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| pa_sistolica | numérico | mmHg |
| pa_diastolica | numérico | mmHg |
| glicemia | numérico | mg/dL |
| spo2 | numérico | % |
// NOVAS VARIÁVEIS - ATUALIZAÇÃO DEZEMBRO 2025
// Gestão de DOAC e Timing de Anticoagulação
// VARIÁVEIS DOAC (para IVT)
| nivel_doac_ng_ml | numérico | ng/mL ou não_dosado |
| doac_ultima_dose_confirmada | booleano | sim, não |
| reversao_doac_realizada | booleano | sim, não |
| agente_reversao | categórico | idarucizumab, andexanet, nenhum |
| estrategia_doac_ivt | categórico | dosagem, reversao, sem_dosagem_nem_reversao |
| decisao_ivt_com_doac | booleano | sim, não |
| justificativa_decisao_doac | texto | livre |
| criterios_favoraveis_doac_count | numérico | 0-6 |
| dosagem_doac_disponivel | booleano | sim, não |
| idarucizumab_disponivel | booleano | sim, não |
| andexanet_disponivel | booleano | sim, não |
| tempo_reversao_minutos | numérico | minutos |
| confirmacao_reversao | booleano | sim, não |
// VARIÁVEIS TIMING ANTICOAGULAÇÃO (FLUXO 5)
| metodo_estratificacao_timing | categórico | NIHSS_ASPECTS, ELAN_tamanho, Hibrido |
| gravidade_stroke_anticoag | categórico | leve, moderado, grave |
| categoria_elan | categórico | MINOR, MODERATE_cortical, MODERATE_subcortical, MAJOR |
| tamanho_infarto_cm | numérico | centímetros |
| localizacao_cortical | booleano | sim, não |
| timing_escolhido_min_dias | numérico | 0-6 |
| timing_escolhido_max_dias | numérico | 2-7 |
| timing_ideal_min | numérico | 0-6 |
| timing_ideal_max | numérico | 2-7 |
| timing_elan_min | numérico | 0-6 |
| timing_elan_max | numérico | 2-7 |
| dia_inicio_anticoag_calculado | data | YYYY-MM-DD |
| dia_minimo_pos_ivt | data | YYYY-MM-DD |
| dia_minimo_pos_mt | data | YYYY-MM-DD |
| ajustes_timing_realizados | categórico | IVT, MT, IVT_MT, nenhum |
| justificativa_timing | texto | livre |
| imaging_pre_anticoag_realizado | booleano | sim, não |
| tipo_transformacao_hemorragica | categórico | HI-1, HI-2, PH-1, PH-2, nenhuma |
| anticoag_escolhido | categórico | apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran, varfarina |
| dose_anticoag_padrao | booleano | sim, não |
| dose_anticoag_reduzida | booleano | sim, não |
| criterios_dose_reducao_count | numérico | 0-3 |
| data_inicio_anticoag_real | data | YYYY-MM-DD |
// VARIÁVEIS CATALYST META-ANÁLISE
| evidencia_catalyst_aplicada | booleano | sim, não |
| risco_evento_30d_estimado | numérico | porcentagem (0-100) |
| beneficio_inicio_precoce_aplicavel | booleano | sim, não |
// VARIÁVEIS CONTROLE QUALIDADE
| protocolo_doac_ivt_seguido | booleano | sim, não |
| desvio_protocolo_justificado | booleano | sim, não |
| justificativa_desvio | texto | livre |
| discussao_multidisciplinar_doac | booleano | sim, não |
| consentimento_informado_doac | booleano | sim, não |
// NOVAS VARIÁVEIS TNK JANELA ESTENDIDA
1.8.5 Imagem Avançada (Perfusão/Difusão)
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| mismatch_perfusao_difusao | categórico | presente, ausente, nao_avaliado |
| volume_core_ml | numérico | 0-300 (mL) |
| volume_penumbra_ml | numérico | 0-500 (mL) |
| razao_mismatch_calculada | calculado | automático (penumbra/core) |
| mrs_basal_categoria | categórico | 0-1, 2, 3-5 |
| evt_planejada_pos_tnk | booleano | sim, não |
| uso_contraste_tc | booleano | sim, não |
// NOVAS VARIÁVEIS ICAD E LVO REFRATÁRIA
1.8.6 Marcadores de ICAD (Doença Aterosclerótica Intracraniana)
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| presenca_fibrilacao_atrial | booleano | sim, não |
| sinal_arteria_hiperdensa | booleano | sim, não |
| padrao_zona_fronteira | booleano | sim, não |
| oclusao_tipo_truncal | booleano | sim, não |
| estenose_residual_pos_retriever | booleano | sim, não |
| reoclusao_precoce | booleano | sim, não |
| estenose_intracraniana_percentual | numérico | 0-100 (%) |
| localizacao_estenose | categórico | MCA_M1, ICA_intracraniana, vertebral_intracraniana, basilar, outra |
________________________________________________________________________________
2. RECURSOS DA UNIDADE
| Recurso | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| tc_sem_contraste | categórico | 24h, horario_comercial, nao_disponivel |
| angiotc | categórico | 24h, horario_comercial, nao_disponivel |
| tc_perfusao | categórico | 24h, horario_comercial, nao_disponivel |
| rm_cranio | categórico | 24h, horario_comercial, nao_disponivel |
| trombolise_iv | booleano | sim, não |
| tenecteplase_disponivel | booleano | sim, não |
| alteplase_disponivel | booleano | sim, não |
| trombectomia_mecanica_local | booleano | sim, não |
| tempo_deslocamento_tm | numérico | minutos (se TM não local) |
| dosagem_doac | booleano | sim, não |
| idarucizumab_disponivel | booleano | sim, não (reversal dabigatran) |
| andexanet_disponivel | booleano | sim, não (reversal anti-Xa) |
| pcc_disponivel | booleano | sim, não |
| uti_neurointensiva | booleano | sim, não |
________________________________________________________________________________
3. FLUXOGRAMAS DE DECISÃO
FLUXO 1: ELEGIBILIDADE PARA TROMBOLÍSE IV
ENTRADA:
tempo_desde_inicio OU tempo_desde_lkwt
DECISÃO 1.1: Janela de Tempo
SE tempo_desde_inicio <= 270 min (4.5h):
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.2
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min (24h):
→ PROSSEGUIR para FLUXO 2 (Janela Estendida)
SENÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL para trombólise
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (Avaliar Trombectomia)
DECISÃO 1.2: Contraindicações Absolutas
SE qualquer_uma_verdadeira:
- hemorragia_ic = sim
- avc_ait_previo E tempo_avc_previo = <3_meses
- tce_recente = sim
- cirurgia_ic_recente = sim
- neoplasia_ic = sim
- mav_aneurisma = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- inr > 1.7
- ttpa > 40
- pa_sistolica > 185 OU pa_diastolica > 110 (refratária)
- glicemia < 50 OU > 400
- cirurgia_trauma_14d = sim
- puncao_nao_compressivel_7d = sim
- sangramento_gi_urinario_21d = sim
- endocardite = sim
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL para trombólise IV
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (Avaliar Trombectomia)
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.3
DECISÃO 1.3: Avaliação de DOAC
SE anticoagulante_uso IN [Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban]:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.3.1 (Gestão DOAC)
SENÃO SE anticoagulante_uso = Varfarina:
SE inr <= 1.7:
→ ELEGÍVEL para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ ELEGÍVEL para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
DECISÃO 1.3.1: Gestão de DOAC
// ATUALIZAÇÃO 2025: EVIDÊNCIA MEINEL ET AL., JAMA NEUROLOGY 2023
// Estudo multicêntrico internacional n=33.207 (832 DOAC + 32.375 controles)
// ACHADO PRINCIPAL: IVT com DOAC recente (<48h) é SEGURO e pode ser PROTETOR
EVIDÊNCIA_DOAC_IVT:
- HIC sintomática: 2.5% (DOAC) vs 4.1% (controle sem anticoag)
- OR ajustado: 0.57 (IC 95% 0.36-0.92) - DOAC associado a MENOR risco
- Resultado consistente em TODAS estratégias de seleção:
* Com reversão (idarucizumab): 1.2% HIC
* Com dosagem de níveis: 3.1% HIC
* SEM dosagem ou reversão: 3.1% HIC
- Conclusão: Evidência INSUFICIENTE de malefício com IVT em DOAC recente
PROTOCOLO ATUALIZADO:
SE tempo_desde_doac > 48:
→ SEGURO para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 24 E tempo_desde_doac <= 48:
// OPÇÃO 1: Dosagem de níveis de DOAC (se disponível)
SE dosagem_doac_disponivel = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL (Xa inibidores) OU < 50 ng/mL (Dabigatran):
→ SEGURO para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE nivel_doac >= 30 E nivel_doac < 100 ng/mL:
→ RISCO INTERMEDIÁRIO
→ CONSIDERAR trombólise (evidência Meinel: seguro mesmo >100 ng/mL)
→ Discutir risco-benefício com família
→ SE decisao_prosseguir = sim: ir para DECISÃO 1.4
→ SE decisao_nao_prosseguir = não: ir para FLUXO 3 (trombectomia)
SENÃO:
→ Níveis elevados mas evidência de segurança existe
→ CONSIDERAR reversão se disponível OU prosseguir com cautela
// OPÇÃO 2: Reversão com Idarucizumab (se Dabigatran)
SENÃO SE anticoagulante_uso = Dabigatran E idarucizumab_disponivel = sim:
→ ADMINISTRAR idarucizumab 5g IV
→ Aguardar 15-30 min
→ Confirmar reversão (TT normalizado)
→ SEGURO para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
// OPÇÃO 3: IVT sem dosagem ou reversão (BASEADO EM MEINEL 2023)
SENÃO:
→ Evidência Meinel 2023: 42.7% receberam IVT sem dosagem ou reversão
→ Taxa de HIC: 3.1% (similar a outras estratégias)
→ CONSIDERAR trombólise em pacientes selecionados:
CRITÉRIOS FAVORÁVEIS:
- nihss_total >= 6 (benefício de IVT maior que risco)
- aspects >= 7 (menor risco de HIC)
- tempo_janela <= 3h (janela precoce)
- ausencia_microbleeds = sim
- controle_pressorio_adequado = sim (PA <185/110)
SE todos_criterios_favoraveis = sim:
→ IVT pode ser CONSIDERADO (decisão compartilhada)
→ Informar família: risco HIC ~3%, mas pode ser menor que sem anticoag
→ Documentar decisão compartilhada
→ SE decisao_prosseguir = sim: ir para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ Risco > benefício
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (trombectomia mecânica)
SENÃO SE tempo_desde_doac < 24:
→ DOAC recém-tomado (alta concentração presumida)
// PREFERÊNCIA: Reversão ou dosagem
SE anticoagulante_uso = Dabigatran E idarucizumab_disponivel = sim:
→ REVERSÃO recomendada
→ Protocolo acima
SENÃO SE dosagem_doac_disponivel = sim:
→ DOSAGEM recomendada
→ Protocolo acima
SENÃO:
→ IVT SEM dosagem ou reversão PODE ser considerado
→ Evidência Meinel: 17.3% com <12h sem dosagem, HIC baixa
→ Critérios MUITO RESTRITOS:
* nihss_total >= 10 (AVC grave)
* aspects >= 8 (core pequeno)
* tempo_janela <= 90 min (ultra-precoce)
* idade < 75
* sem_microbleeds = sim
* sem_antiagregantes = sim
SE todos_criterios_muito_restritivos = sim:
→ CONSIDERAR IVT (decisão INDIVIDUALIZADA)
→ Discussão multidisciplinar urgente
→ Consentimento informado detalhado
SENÃO:
→ Risco muito alto
→ PROSSEGUIR direto para FLUXO 3 (trombectomia)
OUTPUTS:
- doac_ultima_dose_confirmada: sim/não
- tempo_desde_doac_horas: [valor]
- nivel_doac_ng_ml: [valor] ou não_dosado
- reversao_realizada: sim/não
- agente_reversao: idarucizumab/andexanet/nenhum
- estrategia_doac: dosagem/reversao/sem_dosagem_nem_reversao
- decisao_ivt_com_doac: sim/não
- justificativa_decisao: [texto]
SE tempo_desde_doac > 48:
→ SEGURO para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 24 E tempo_desde_doac <= 48:
SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ SEGURO para trombólise
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ AVALIAR risco-benefício individualizado
SE nihss_total >= 15:
→ CONSIDERAR trombólise (risco alto, benefício potencial alto)
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3 (trombectomia sem trombólise)
SENÃO:
SE anticoagulante_uso IN [Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban] E tempo_desde_doac >= 36:
→ CONSIDERAR trombólise
SENÃO:
→ AVALIAR risco-benefício individual
SE nihss_total >= 15:
→ CONSIDERAR trombólise
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 12 E tempo_desde_doac < 24:
SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ CONSIDERAR trombólise
SENÃO:
→ Reversal OU skip para FLUXO 3
SENÃO:
SE nihss_total >= 15:
→ AVALIAR risco-benefício (stroke grave)
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3 (skip trombólise)
SENÃO: // tempo_desde_doac < 12
SE trombectomia_mecanica_local = sim OU tempo_deslocamento_tm <= 30:
→ SKIP trombólise
→ IR DIRETO para FLUXO 3 (trombectomia)
SENÃO SE idarucizumab_disponivel = sim E anticoagulante_uso = Dabigatran:
→ ADMINISTRAR idarucizumab 5g IV
→ AGUARDAR reversão (imediata)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ CONSIDERAR trombólise (risco moderado)
SENÃO:
→ AGUARDAR metabolização OU FLUXO 3
SENÃO:
→ AGUARDAR 2-4h OU FLUXO 3
DECISÃO 1.4: Seleção de Agente Trombolítico
SE tenecteplase_disponivel = sim:
dose_tnk = peso * 0.25 // mg/kg
SE dose_tnk > 25:
dose_tnk = 25 // dose máxima
→ RECOMENDAÇÃO PRIMÁRIA:
Agente: Tenecteplase
Dose: dose_tnk mg
Via: IV bolus único (15-20 segundos)
SE alteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO ALTERNATIVA:
Agente: Alteplase
Dose: peso * 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
Via: 10% bolus IV + 90% infusão 60 min
SENÃO SE alteplase_disponivel = sim:
dose_alteplase = peso * 0.9
SE dose_alteplase > 90:
dose_alteplase = 90
bolus = dose_alteplase * 0.1
infusao = dose_alteplase * 0.9
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Alteplase
Dose total: dose_alteplase mg
Bolus: bolus mg IV em 1 minuto
Infusão: infusao mg em 60 minutos
SENÃO:
→ TROMBOLÍSE NÃO DISPONÍVEL
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
CONTRAINDICAÇÃO CRÍTICA:
NUNCA usar Tenecteplase 0.4 mg/kg
(excesso de hemorragia intracraniana - evidência NOR-TEST-2A)
SAÍDA FLUXO 1:
- Agente recomendado
- Dose calculada
- Via de administração
- OU indicação para FLUXO 2 ou FLUXO 3
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data: Dezembro 2024
Implementado por: João Carvalho, UNIFESP
ESO Guidelines 2021
FIM DO PROTOCOLO DE MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL
________________________________________________________________________________
}
}
"nivel_recomendacao": "FRACA_mas_razoavel"
"agentes_preferidos": ["nicardipina", "labetalol", "urapidil"],
"risco_renal": "9%_vs_4%_ATACH-II",
"consenso_duracao": "24-72h",
"consenso_timing": "iniciar_em_2h",
"trials_principais": ["INTERACT-2", "ATACH-II", "BP-TARGET"],
"evidencia_desfecho_funcional": "INCERTA",
"evidencia_expansao": "MODERADA",
"alvo_ideal_mmHg": "130-140",
"timing_critico": "0-6_horas",
"manejo_pa_hic": {
{
OUTPUT_FINAL:
• Considerar VO mais cedo
• PAS <180
• Controle mais conservador
→ NÃO (6-24h):
• Monitorar função renal
• Manter 24-72h
• Agente: Nicardipina ou Labetalol IV
• PAS ≥150? → Reduzir para 130-140 em <1h
→ SIM:
HIC confirmada → tempo <6h?
ALGORITMO SIMPLIFICADO:
• COM disfagia + necessita controle: IV temporariamente
• SEM disfagia + necessita controle: CONTINUAR
6. ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS:
• ATACH-II: neutro, mais eventos renais
• INTERACT-2: tendência benefício
• Reduz expansão MAS não provou melhorar desfecho
⚠️ INCERTEZA CONTÍNUA
5. DESFECHO FUNCIONAL:
• Consenso expert 10/10
✓ Manter controle 24-72h
4. DURAÇÃO:
• Ainda considerar controle
• Evidência menos robusta
✓ Controle mais conservador (PAS <180)
3. AGUDO (6-24h):
• Evidência: MODERADA, Força: FRACA
• Objetivo: REDUZIR EXPANSÃO HEMATOMA
• Redução máxima: 90 mmHg do basal
• Manter >110 mmHg
• Meta: atingir em <1h
✓ REDUZIR para PAS 130-140 mmHg
2. HIPERAGUDO (<6h):
✗ NÃO tratar PA (aguardar imagem)
1. PRÉ-HOSPITALAR:
RECOMENDAÇÕES-CHAVE ESO 2021:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.6: RESUMO EXECUTIVO - MANEJO DE PA NA HIC
________________________________________________________________________________
}
}
}
"consenso": "10/10"
"acao": "SUSPENDER_VO_USAR_IV",
"com_disfagia_necessita_controle": {
},
"consenso": "10/10"
"acao": "CONTINUAR",
"sem_disfagia_necessita_controle": {
"evidencia": "MODERADA",
"recomendacao": "INCERTEZA",
"anti_hipertensivos_previos_hic": {
{
OUTPUT:
* Risco de rebound hipertensivo
* Número de medicações
* PA basal do paciente
CONSIDERAR:
b) Suspender temporariamente (evitar hipotensão)
a) Continuar (manter estabilidade)
OPÇÕES:
→ Decisão individualizada
(PA já <140/90 sem medicação adicional)
SENÃO SE necessita_controle_pa = não:
* Nível consciência melhorado
* SNE colocada OU
* Deglutição segura OU
REINTRODUZIR VO quando:
Protocolo IV conforme SEÇÃO 1.6.2
→ SUSPENDER VO, usar IV
SENÃO SE disfagia = sim OU rebaixamento = sim:
AJUSTAR dose conforme necessário
* Transição mais suave
* Menos variabilidade PA
* Familiaridade com regime
* Facilita atingir alvo
VANTAGENS:
→ CONTINUAR anti-hipertensivos VO
SE disfagia = não E nivel_consciencia = "alerta":
SE necessita_controle_pa = sim:
// ÁRVORE DECISÓRIA
Votação: 10/10
deglutição restaurada ou SNE colocada"
rebaixamento, SUGERIMOS suspender VO e usar IV até
"Em pacientes que NECESSITAM redução PA e TÊM disfagia ou
CONSENSO EXPERT ESO #2:
Votação: 10/10
CONTINUAR anti-hipertensivos VO prévios"
do range recomendado e NÃO têm disfagia, SUGERIMOS
"Em pacientes que NECESSITAM redução PA para manter dentro
CONSENSO EXPERT ESO #1:
// CONSIDERAR MÚLTIPLOS FATORES
SE uso_previo_anti_hipertensivo = sim E hic_confirmada = sim:
PROTOCOLO:
- Nenhuma diferença em mortalidade
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
• ENOS + COSSACS (subgrupo HIC, n=278):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
suspender anti-hipertensivos prévios.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos de continuar vs
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.5.1: Continuar vs Suspender
Paciente com HIC em uso prévio de anti-hipertensivos
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.5: ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS NA HIC
________________________________________________________________________________
→ Discussão multidisciplinar
→ Balancear risco cerebral vs cardíaco
SE evento_cardiovascular = sim:
* Sinais de isquemia miocárdica
* Troponina se sintomas
* ECG admissão e diário
MONITORIZAR:
DECISÃO 1.6.4.2: Eventos Cardiovasculares
→ Raramente requer diálise
→ Suspender IECA/BRA/diuréticos
→ Evitar nefrotóxicos
→ Expansão volêmica cuidadosa
→ Considerar relaxar alvo PA
SE lesao_renal = sim:
* Débito urinário <0.5 mL/kg/h × 6h
* Cr aumento ≥50% basal OU
* Cr aumento ≥0.3 mg/dL OU
DEFINIÇÃO LESÃO RENAL (AKIN):
* Débito urinário horário
* Creatinina: 24h, 48h, 72h
SEGUIMENTO:
* Eletrólitos (K+, Na+)
* Ureia
* Creatinina
BASELINE:
SE controle_intensivo_pa = sim:
MONITORIZAÇÃO RENAL:
• Mecanismo: hipoperfusão renal com queda abrupta PA
• ATACH-II: 9% lesão renal aguda com intensivo vs 4% standard
EVIDÊNCIA:
DECISÃO 1.6.4.1: Lesão Renal Aguda
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.4: SEGURANÇA E EVENTOS ADVERSOS
________________________________________________________________________________
→ Pior prognóstico geral
→ Considerar DVE se hidrocefalia
→ Controle PA conforme acima
SE extensao_intraventricular = "significativa":
// HIC INTRAVENTRICULAR
→ Se volume >3 cm: discutir neurocirurgia
→ PRIORIDADE: avaliar necessidade DVE/cirurgia
→ Controle PA secundário
SE localizacao_hic = "cerebelar":
// HIC CEREBELAR
→ Atenção a extensão intraventricular
→ Tipicamente HAS crônica
→ Controle intensivo indicado
SE localizacao_hic = "profunda":
// HIC PROFUNDA (gânglios da base, tálamo)
→ Controle PA longo prazo CRÍTICO
→ Considerar angiopatia amiloide
→ Controle intensivo razoável
SE localizacao_hic = "lobular":
// HIC LOBULAR
DECISÃO 1.6.3.3: Localização
→ Discutir prognóstico com família
→ Redução PA menos prioritária
→ Foco em cuidado geral
SE volume > 60 E glasgow < 8:
→ Avaliar indicação cirúrgica
→ Controle de PA ainda razoável
SE volume > 60 E glasgow >= 8:
ABORDAGEM:
INTERACT-2 excluiu "prognóstico muito ruim"
ATACH-II excluiu >60 mL
→ CAUTELA: Dados limitados
SE volume_hematoma_ml > 60:
DECISÃO 1.6.3.2: Volume de Hematoma
* Possível: necessário controle AINDA mais precoce
* Realidade: SCORE-IT não mostrou benefício adicional
* Teoricamente: maior benefício com controle PA
* Spot sign = marcador de sangramento ativo
INTERPRETAÇÃO:
MAS: Benefício NÃO comprovado especificamente
→ Controle intensivo AINDA indicado
SE spot_sign_cta = "presente":
- Nenhuma diferença em desfecho
- Redução intensiva NÃO reduziu expansão em spot sign+
- 40% tinham spot sign
• SCORE-IT (subanálise ATACH-II, n=133):
EVIDÊNCIA:
DECISÃO 1.6.3.1: Spot Sign Positivo
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.3: SUBGRUPOS ESPECÍFICOS
________________________________________________________________________________
* Transição VO mais precoce aceitável
* Monitorização menos intensiva (cada 30-60 min)
* Alvo intermediário: 140-160 mmHg
* Iniciar redução se PAS >150
ABORDAGEM:
* RCTs incluíram pacientes até 72h
* Mas ainda pode ocorrer até 24h
* Expansão menos comum após 6h
JUSTIFICATIVA:
ALVO: PAS <180 mmHg (menos intensivo que <6h)
→ Evidência MENOS robusta, mas controle provavelmente benéfico
SE tempo_sintoma_inicio >= 360_min E tempo_sintoma_inicio < 1440_min:
PROTOCOLO FASE AGUDA (6-24 HORAS):
}
}
"agente_preferencial": "nicardipina_ou_labetalol"
"duracao_h": "24-72",
"trials": ["INTERACT-2", "ATACH-II"],
"desfecho": "reduz_expansao_hematoma",
"forca_recomendacao": "FRACA_A_FAVOR",
"evidencia": "MODERADA",
"atingir_alvo_min": 60,
"reducao_maxima_basal_mmHg": 90,
"minimo_pas_mmHg": ">110",
"alvo_pas_mmHg": "130-140",
"timing": "<6_horas",
"pa_hic_hiperaguada": {
{
OUTPUT:
* Manutenção longo prazo
* Alvo pós-agudo: <140/90 mmHg
* Após 72h: transição para controle padrão
DESCALONAMENTO:
• Carvedilol 3.125-6.25 mg 12/12h
• Anlodipino 2.5-5 mg 1×/dia
• Losartana 25-50 mg 12/12h
• Captopril 6.25-25 mg 8/8h
AGENTES VO para transição:
- Sem deterioração neurológica
- Paciente pode deglutir OU tem SNE
- PA estável por >6h
* Transição para VO quando:
* Continuar infusão IV conforme necessário
* Alvo: PAS 130-140 mmHg
MANUTENÇÃO 24-72 HORAS:
SE hic_hiperaguada_controle_iniciado = sim:
• Controle sustentado provavelmente mais efetivo
• Expansão pode continuar até 24h (embora rara após 6h)
EVIDÊNCIA:
Votação: 10/10
24 horas e até 72 horas para reduzir expansão de hematoma"
"SUGERIMOS manter PA nos níveis recomendados por pelo menos
CONSENSO EXPERT ESO:
DECISÃO 1.6.2.2: Duração do Controle Intensivo
→ Reavaliar indicação cirúrgica
→ Adicionar segundo agente
SE pa_refrataria > 180:
→ Considerar pausa temporária redução PA
→ TC crânio URGENTE
SE deterioracao_neurologica:
→ Considerar expansão volêmica (SF 250 mL)
→ Reduzir/pausar infusão
SE pa_sistolica < 110:
AJUSTES:
* Creatinina, K+ (risco renal com controle intensivo)
* TC controle 24h (avaliar expansão)
* Glasgow Coma Scale a cada 1h
* Depois horária × 24h
* Depois a cada 30 min × 6h
* Depois a cada 15 min × 1h
* PA a cada 5 minutos durante titulação
MONITORIZAÇÃO FASE INTENSIVA (primeiras 2h):
✗ Nitroprussiato (aumenta PIC teoricamente)
✗ Hidralazina IV (resposta variável)
✗ Nifedipina SL (queda abrupta, imprevisível)
⚠️ EVITAR:
* Vantagem: meia-vida 1.5 min (controle ultra-rápido)
* Máximo: 32 mg/h
* Titular: dobrar a cada 90 seg
* Iniciar: 1-2 mg/h
OPÇÃO 4: CLEVIDIPINA IV (se disponível)
* Vantagem: muito usada na Europa, segura
* Infusão: 5-40 mg/h
* Bolus: 12.5-25 mg
OPÇÃO 3: URAPIDIL IV (se disponível)
* Vantagem: disponibilidade, custo
* Ou infusão: 0.5-2 mg/min
* Máximo bolus: 80 mg
* Repetir: a cada 10-20 min conforme necessário
* Bolus: 10-20 mg em 1-2 min
OPÇÃO 2: LABETALOL IV
* Vantagem: controle suave, previsível
* Máximo: 15 mg/h
* Titular: +2.5 mg/h a cada 5-15 min
* Iniciar: 5 mg/h
OPÇÃO 1 (mais usada em trials): NICARDIPINA IV
• Evitar queda excessiva
• Titulação fácil
• Meia-vida curta
• Início rápido (<5 min)
CARACTERÍSTICAS IDEAIS:
// AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS
→ Usar 140 como alvo mais seguro
→ Alvo ajustado: 170 - 90 = 80... NÃO!
⚠️ Violaria regra dos 90 mmHg!
alvo_final = MAX(80, 130) = 130
reducao_maxima = 170 - 90 = 80
SE pa_basal = 170:
alvo_final = MAX(120, 130) = 130 ✓
reducao_maxima = 210 - 90 = 120
SE pa_basal = 210:
alvo_final = MAX(110, 130) = 130 ✓
reducao_maxima = 200 - 90 = 110
SE pa_basal = 200:
EXEMPLO:
alvo_ajustado = MAX(reducao_maxima_permitida, 130)
reducao_maxima_permitida = pa_sistolica_basal - 90
CALCULAR:
// CÁLCULO DE SEGURANÇA
Votação: 10/10
"A redução de PAS NÃO deve exceder 90 mmHg do valor basal"
CONSENSO EXPERT ESO:
* TIMING: Atingir em <1 hora
* MÍNIMO: PAS >110 mmHg (evitar hipotensão)
* ALVO: PAS 130-140 mmHg
META DE PA:
Votação: 10/10
idealmente dentro de 2 horas do início"
"SUGERIMOS iniciar tratamento TÃO CEDO quanto possível,
CONSENSO EXPERT ESO:
→ REDUÇÃO INTENSIVA DE PA
SE elegivel_reducao_pa = sim:
✗ Insuficiência renal severa (Cr >3 mg/dL)
✗ Contraindicação a redução PA
✗ Cirurgia planejada imediata
✗ Volume >60-100 mL com prognóstico muito ruim
✗ HIC secundária (malformação, tumor, anticoagulação)
EXCLUSÕES:
✓ Sem indicação cirúrgica imediata
✓ Glasgow Coma Scale ≥5
✓ Volume hematoma <60 mL (ATACH-II) ou sem prog ruim (INTERACT-2)
✓ Tempo <6h (idealmente <2h)
✓ PA sistólica ≥150 mmHg
✓ HIC espontânea primária
ELEGIBILIDADE:
// CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (baseados em RCTs)
SE hic_confirmada = sim E tempo_sintoma_inicio < 360_min:
* Janela terapêutica: maioria expansão ocorre 0-3h
* Expansão hematoma = forte preditor de mau desfecho
* Meta-análise: PA <140 em <6h → 19% menos expansão
JUSTIFICATIVA:
→ FORÇA: Fraca (")
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
(manter >110 mmHg) para REDUZIR EXPANSÃO DE HEMATOMA.
Em HIC HIPERAGUDA (<6h), SUGERIMOS reduzir PA para <140 mmHg
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
PROTOCOLO FASE HIPERAGUDA (<6 HORAS):
✗ MAS não se traduziu em melhor desfecho funcional
✓ Redução de PA → menos expansão hematoma (OR 0.81)
META-ANÁLISE (12 RCTs):
- MAIS eventos renais no intensivo (9% vs 4%)
- Nenhuma diferença em morte/incapacidade
• ATACH-II (n=1000): Intensivo (110-140) vs Moderado (140-180)
- Menos expansão de hematoma
- Endpoint secundário (shift mRS): favoreceu intensivo (p=0.04)
- Endpoint primário (mRS 3-6): não significativo (OR 0.87, p=0.06)
• INTERACT-2 (n=2839): Intensivo (<140) vs Standard (<180)
EVIDÊNCIA PRINCIPAL:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
de PA no desfecho funcional.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos da redução intensiva
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.2.1: Indicação e Timing do Controle de PA
Apresentação <24h do início dos sintomas
Paciente com HIC espontânea confirmada por TC
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.2: MANEJO AGUDO DE PA NA HIC (<24 HORAS)
________________________________________________________________________________
}
}
"evidencia_dano": "RIGHT-2_subgrupo_HIC"
"aguardar": "confirmacao_imagem",
"reducao_recomendada": false,
"pa_pre_hospitalar_hic": {
{
OUTPUT:
→ Risco de tratar AVC isquêmico pensando ser HIC
→ Aguardar confirmação por TC
→ Aguardar chegada ao hospital
MESMO SE pa_sistolica > 220:
→ NÃO ADMINISTRAR anti-hipertensivos
SE suspeita_avc_pre_hospitalar = sim:
PROTOCOLO:
• Tratamento pré-hospitalar = tratamento às cegas (sem imagem)
- Mais mortes hospitalares (OR 2.26)
- GTN associado a PIOR desfecho (OR 1.87, quase significativo)
• RIGHT-2 subgrupo HIC (n=145):
EVIDÊNCIA:
→ SUGERIMOS CONTRA redução rotineira de PA no ambiente pré-hospitalar
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.1.1: Redução de PA Pré-hospitalar
(HIC NÃO confirmada por imagem)
Paciente com suspeita de AVC no ambiente pré-hospitalar
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.1: MANEJO PRÉ-HOSPITALAR DE PA NA HIC
________________________________________________________________________________
Timing crítico: maioria da expansão ocorre nas primeiras 3-6h
Evidência mais robusta do que no AVC isquêmico
Racionalidade: reduzir PA → reduzir força propulsora de expansão hematoma
PA elevada é ainda mais comum em HIC (70-90% dos casos).
CONTEXTO CLÍNICO:
European Stroke Journal 2021; 6(2): X48-L89
ESO Guidelines on Blood Pressure Management in Intracerebral Haemorrhage 2021
EVIDÊNCIA BASE:
FLUXO 1.6: MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL NA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
________________________________________________________________________________
}
}
]
"via_administracao"
"necessidade_controle",
"subtipo_avc",
"nivel_pa",
"disfagia",
"fatores_decisao": [
},
"evidencia": "expert_opinion"
"consenso": "10/10",
"acao": "SUSPENDER",
"disfagia": {
"recomendacao": "NENHUMA",
"evidencia": "MODERADA",
"continuar_vs_suspender": "INCERTEZA",
"anti_hipertensivos_previos": {
{
OUTPUT:
* Deglutição segura ou acesso enteral
* Ausência de deterioração neurológica
* PA persistentemente elevada
* História de HAS crônica
REINTRODUZIR SE:
* Quando fase aguda passada
* Quando PA >140/90 persistente
* Quando disfagia resolvida
* Após 24-48h se estável
REAVALIAR reintrodução:
SE anti_hipertensivo_suspenso = sim:
TIMING DE REINTRODUÇÃO:
→ Considerar subtipo AVC, perfil de risco
→ Decisão caso a caso
SENÃO:
→ Reavaliar após fase aguda
→ Risco de hipotensão/hipoperfusão
→ CONSIDERAR suspensão temporária (24-48h)
SENÃO SE pa_admissao < 140/90:
→ Menos variabilidade de PA
→ Facilita controle pressórico
→ MANTER anti-hipertensivos
SE pa_admissao > 160/100 E (ivt_planejada = sim OU necessita_controle):
ABORDAGEM SUGERIDA:
SENÃO:
// SEM DISFAGIA - decisão individualizada
- SNE/gastrostomia colocada
- Disfagia resolvida OU
→ Reinstituir quando:
→ Usar agentes IV (ver protocolos acima)
SE necessario_controle_pa = sim:
→ SUSPENDER anti-hipertensivos VO
SE disfagia = sim:
Votação: 10/10
disfagia até que deglutição seja restaurada ou SNE colocada"
"SUGERIMOS suspender anti-hipertensivos VO em pacientes com
CONSENSO EXPERT ESO:
// DISFAGIA (consenso claro)
* Impossibilidade de administração segura (VO impossível, sem SNG)
* Deterioração neurológica/sintomas flutuantes
* Estenose ipsilateral ≥70%
* LVO com penumbra significativa
* PA <140/90 na admissão
* Disfagia severa/aspiração
FATORES FAVORECENDO SUSPENSÃO:
* Formulação: possível administrar (VO, SNG, transdérmica)
* Sem deterioração neurológica
* AVC lacunar (menor risco hipoperfusão)
* Necessidade de controle para atingir alvo (<180/105 se IVT)
* PA >160/100 na admissão
* Disfagia ausente ou leve
FATORES FAVORECENDO CONTINUAÇÃO:
// AVALIAR MÚLTIPLOS FATORES
SE uso_previo_anti_hipertensivo = sim:
// DECISÃO INDIVIDUALIZADA
PROTOCOLO:
- Nenhuma diferença em segurança
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
- Nenhuma diferença em mortalidade
• ENOS + COSSACS (IPD meta-análise, n=2335):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
suspender anti-hipertensivos prévios.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos de continuar vs
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.6.1: Continuar vs Suspender
Paciente com AVC isquêmico em uso prévio de anti-hipertensivos
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.6: MANEJO DE ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS
________________________________________________________________________________
}
}
"monitorizacao": "intensiva_obrigatoria"
"escalonamento": ["nao_farmacologico", "vasopressores"],
"risco_hic": "6.6% vs 0% em trial",
"trial": "SETIN-HYPERTENSION",
"considerar_se": "mecanismo_hemodinamico_provavel",
"forca": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"recomendacao_rotineira": false,
"hipertensao_induzida": {
{
OUTPUT:
• Preocupação: aumento HIC, eventos cardíacos
• MAS: nenhum RCT grande demonstrando eficácia
• Séries pequenas: benefício em estenose severa
EVIDÊNCIA OBSERVACIONAL:
→ Buscar outras causas de deterioração
→ Hipertensão induzida NÃO recomendada
SENÃO:
* PA >200/110 apesar de titulação
* Eventos cardíacos adversos
* HIC em TC controle
* Deterioração neurológica
* Sem melhora clínica em 6-12h
DESCONTINUAR SE:
✗ Volume core >70 mL
✗ HIC conhecida
✗ Arritmias não controladas
✗ SCA em curso
✗ IC descompensada
CONTRAINDICAÇÕES:
* Sinais de isquemia miocárdica
* TC crânio se deterioração
* ECG contínuo
* NIHSS a cada 1-2 horas
* PA invasiva (linha arterial) preferível
MONITORIZAÇÃO INTENSIVA:
* Desmame gradual quando estável
* Reavaliar a cada 6-12h
* Mínimo necessário (geralmente <24-48h)
DURAÇÃO:
* Melhora clínica documentada
* PAS 160-180 mmHg OU
* Aumento PAS ~20% do basal OU
META:
* Máximo: 0.2 mcg/kg/min
* Titular até efeito
* Iniciar 0.05 mcg/kg/min
OPÇÃO 2: Noradrenalina
* Máximo: 3 mcg/kg/min
* Titular até melhora clínica ou PAS 160-180
* Iniciar 0.5 mcg/kg/min IV
OPÇÃO 1 (preferencial): Fenilefrina
Votação: 10/10
MONITORIZAÇÃO PRÓXIMA"
"Considerar USO CUIDADOSO de vasopressores com
CONSENSO EXPERT ESO:
⚠️ CAUTELA: Evidência limitada, risco de HIC
NÍVEL 2 - VASOPRESSORES:
SE deterioracao_persiste E pa_sistolica < 160:
* Corrigir hipovolemia/anemia se presente
* Posicionamento: supino, cabeceira 0-15°
* Expansão volêmica: SF 500 mL em 30 min
* Suspender anti-hipertensivos atuais
NÍVEL 1 - MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS:
// ESCALONAMENTO TERAPÊUTICO
→ CONSIDERAR suporte pressórico (NÃO rotineiro)
SE mecanismo_hemodinamico_provavel = sim:
* Padrão de infarto em zona de fronteira
* Doppler: velocidades reduzidas com hipotensão
* Estenose ipsilateral ≥70% confirmada
* Melhora com elevação de PA
* Sintomas flutuantes com mudança postural
CRITÉRIOS SUGESTIVOS de deterioração hemodinâmica:
// ETAPA 1: AVALIAR MECANISMO HEMODINÂMICO
SE ivt_realizada = não E mt_realizada = não:
SE deterioracao_neurologica = sim:
PROTOCOLO:
- Mais HIC no grupo tratado (6.6% vs 0%)
- MAS: sem diferença em desfecho funcional 90 dias
- Melhora neurológica 7 dias: favoreceu tratamento
• SETIN-HYPERTENSION (n=153): Fenilefrina vs controle
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
em pacientes não tratados com reperfusão que têm deterioração.
SUGERIMOS CONTRA uso rotineiro de vasopressores para aumentar PA
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.5.1: Indicação para Hipertensão Induzida
deterioração clínica
Paciente com AVC isquêmico NÃO tratado com reperfusão E com
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.5: HIPERTENSÃO INDUZIDA (TERAPIA PRESSORA)
________________________________________________________________________________
}
}
}
"consenso": "10/10"
"recomendado": false,
"hipertensao_induzida_pos_mTICI3": {
},
"trial": "BP-TARGET"
"alvo_evitar_mmHg": "<130",
"recomendado": false,
"controle_intensivo_pos_mt": {
},
"evidencia": "MUITO_BAIXA"
"recomendacao": "FORTE",
"evitar_quedas_pa": {
"forca_recomendacao": "FRACA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"alvo_durante_24h_pos_mmHg": "180/105",
"pa_mt": {
{
OUTPUT:
Votação: 10/10
CONTRA hipertensão induzida"
"Em pacientes com recanalização completa (mTICI 3), SUGERIMOS
CONSENSO EXPERT ESO:
→ FORÇA: Forte (##)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
"EVITAR quedas de PAS durante MT"
RECOMENDAÇÃO FORTE ESO:
→ Permitir elevação até 140-160
→ CONSIDERAR suspender anti-hipertensivos
SE pa_sistolica < 130:
* Autorregulação pode estar comprometida
* Risco de hipoperfusão mesmo após MT
* BP-TARGET: controle intensivo não beneficiou
JUSTIFICATIVA:
→ ALVO: PAS 140-180 mmHg (NÃO <130 mmHg)
// EVITAR CONTROLE MUITO INTENSIVO
SE mt_sucesso = sim E mTICI >= 2b:
PROTOCOLO:
- Diferença de PA apenas 10 mmHg entre grupos
- Nenhuma diferença em HIC ou desfecho funcional
• BP-TARGET trial: Intensivo (<130) vs Conservador (<185)
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
MT bem-sucedida.
SUGERIMOS CONTRA reduzir PAS <130 mmHg nas primeiras 24h após
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.4.2: Controle Intensivo Pós-MT
* Considerar até permissividade pressórica (ver 1.5.5)
* Evitar qualquer queda de PA
* Penumbra totalmente dependente de PA
CAUTELA EXTREMA:
→ ALVO: PAS <180 mmHg (conservador)
SE mTICI <= 1:
// SEM RECANALIZAÇÃO (mTICI 0-1)
→ Evitar quedas excessivas de PA
CAUTELA: Penumbra pode persistir
→ ALVO: PAS <180 mmHg
SE mTICI = 2a OU mTICI = 2b:
// RECANALIZAÇÃO PARCIAL (mTICI 2a-2b)
* Deterioração neurológica → TC imediata
* Sinais de síndrome de hiperperfusão
MONITORAR:
* Observacional: PAS <140 → melhor desfecho pós-mTICI 3
* Reduzir risco de hiperperfusão/HIC
* Reperfusão completa estabelecida
JUSTIFICATIVA:
ALVO: PAS <160 mmHg
→ CONTROLE MAIS RIGOROSO aceitável
SE mTICI >= 2c:
// RECANALIZAÇÃO COMPLETA (mTICI 2c-3)
DECISÃO BASEADA EM STATUS DE RECANALIZAÇÃO:
PROTOCOLO PÓS-MT (24 horas):
→ EVITAR quedas súbitas
→ Redução gradual
SE pa_sistolica > 180 intra_procedimento:
3. Se PAM <70: considerar fenilefrina ou noradrenalina
2. Bolus SF 250 mL
1. Reduzir/suspender sedação
MANEJO:
* Arritmia
* Vasodilatação induzida por drogas
* Hipovolemia
* Sedação excessiva (especial anestesia geral)
CAUSAS COMUNS:
→ CORREÇÃO IMEDIATA
SE queda_pa_sistolica > 10% basal:
* Manter dentro 10% da PA basal
* PAS 140-180 mmHg OU
* PAM 70-90 mmHg OU
ALVO INTRA-MT:
• Hipotensão >10 min → expansão infarto
• Queda PAM >10% do basal → pior desfecho (OR 1.5)
• SAGA (n=3 RCTs): PAM <70 ou >90 → pior desfecho
EVIDÊNCIA:
PARÂMETRO CRÍTICO: Evitar quedas de PA
OBJETIVO: Estabilidade hemodinâmica
PROTOCOLO INTRA-PROCEDIMENTO:
→ Evitar quedas bruscas (risco hipoperfusão)
→ Redução gradual para <180/105 mmHg
SE pa_sistolica > 180 OU pa_diastolica > 105:
// EVITAR HIPERTENSÃO EXCESSIVA
→ Ver SEÇÃO 1.5.5 (Hipertensão Induzida)
→ CONSIDERAR vasopressores
SE pa_sistolica < 120 apesar de medidas:
* Cabeceira baixa (0-15°)
* Posição supina
* Suspender anti-hipertensivos
* Expansão volêmica (SF 250-500 mL)
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (primeira linha):
→ CONSIDERAR suporte pressórico
SE pa_sistolica < 140:
// EVITAR HIPOTENSÃO (crítico)
OBJETIVO: Manter perfusão cerebral adequada
SE candidato_mt = sim E pre_procedimento = sim:
PROTOCOLO FASE PRÉ-MT:
• BP-TARGET (n=320): Intensivo vs Conservador - NEUTRO
• Ensaios randomizados pós-EVT (BP-TARGET, ENCHANTED/MT, OPTIMAL-BP, BEST-II) e meta-análises recentes: alvo intensivo (PAS <140, especialmente <120) associou-se a piores desfechos funcionais vs alvo conservador.
• Observacional: PA elevada → mais sICH pós-MT
• Baseado em extrapolação de dados de IVT
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca ("?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
Nenhum agente específico pode ser recomendado.
SUGERIMOS estratégia CONSERVADORA durante e nas primeiras 24h após MT:
• Alvo pragmático: manter PAS ≤180–185 mmHg (e PAD ≤105 mmHg), com redução GRADUAL quando acima do alvo.
• EVITAR hipotensão e quedas súbitas; priorizar estabilidade e baixa variabilidade pressórica.
• EVITAR perseguir alvo intensivo pós-reperfusão de rotina (ex.: PAS <140 mmHg; em alguns ensaios 100–130 ou <120), pois meta-análises de ECRs mostraram pior independência funcional no grupo intensivo após EVT com reperfusão bem-sucedida.
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.4.1: PA Durante e Após MT
(com ou sem IVT prévia)
Paciente com AVC isquêmico por LVO submetido a trombectomia mecânica
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.4: MANEJO DE PA EM PACIENTES SUBMETIDOS A MT
________________________________________________________________________________
}
}
"agente_especifico": "nenhum_recomendado"
"trial_chave": "ENCHANTED",
"alvo_evitar_mmHg": "130-140",
"controle_intensivo_recomendado": false,
"forca_recomendacao": "FRACA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"limiar_pos_bolus_24h_mmHg": "180/105",
"limiar_pre_bolus_mmHg": "185/110",
"pa_ivt": {
{
OUTPUT:
→ Menor risco de hipoperfusão
→ Controle até 140-160 mmHg aceitável
SE nihss_admissao <= 5:
// SUBGRUPO AVC LEVE
* Hipotensão basal ou labilidade pressórica
* Penumbra significativa em imagem
* LVO confirmada
* NIHSS >10 (AVC moderado-grave)
ESPECIALMENTE EVITAR controle intensivo SE:
* Risco de hipoperfusão de penumbra
* Subgrupo grave: aumento mortalidade (OR 1.52)
* ENCHANTED: controle intensivo não melhorou desfecho
JUSTIFICATIVA:
→ ALVO: PAS <180 mmHg (NÃO <130-140 mmHg)
SE ivt_realizada = sim:
// EVITAR CONTROLE INTENSIVO
PROTOCOLO:
- MAS: subgrupo AVC grave teve MAIS mortalidade
- Menos HIC no grupo intensivo (14.8% vs 18.7%)
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
- Intensivo (PAS 130-140) vs Standard (PAS <180)
• ENCHANTED trial (n=2196):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
<180 mmHg durante as primeiras 72h.
SUGERIMOS CONTRA reduzir PAS para 130-140 mmHg comparado a
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.3.2: Intensidade do Controle Pressórico
* PA >185/110 em qualquer momento → intervenção
* Qualquer deterioração neurológica → TC imediata
* Limiar baixo para investigar sICH
CONTROLE PRESSÓRICO CRÍTICO:
→ Considerar terapia mais agressiva
→ TC crânio urgente se deterioração
→ ALERTA: Risco aumentado de sICH
SE PA refratária >180/105 apesar de tratamento:
* Infusão 5-15 mg/h titulada
SEGUNDA LINHA - Nicardipina:
* Ou infusão 2-8 mg/min
* 10 mg IV, pode repetir a cada 10-20 min
PRIMEIRA LINHA - Labetalol:
→ REDUÇÃO IMEDIATA
SE pa_sistolica > 180 OU pa_diastolica > 105:
* Depois a cada hora × 16 horas
* Depois a cada 30 min × 6 horas
* PA a cada 15 min × 2 horas
MONITORIZAÇÃO:
ALVO: PA <180/105 mmHg
// FASE 2: DURANTE E PÓS-BOLUS (24 horas)
→ PROSSEGUIR com IVT
SENÃO SE pa_sistolica <= 185 E pa_diastolica <= 110:
→ Considerar MT isolada (se LVO)
→ IVT CONTRAINDICADA
SE após 3 tentativas PA >185/110:
* Titular até PA <185/110
* Iniciar 5 mg/h
OU ALTERNATIVA - Nicardipina infusão:
* Aguardar 10 min
* 20 mg IV
DOSE 3 - Labetalol:
SE PA ainda >185/110:
* Aguardar 10 min
* 10-20 mg IV
DOSE 2 - Labetalol:
SE PA ainda >185/110:
* Verificar PA
* Aguardar 10 min
* 10-20 mg IV em 1-2 min
DOSE 1 - Labetalol:
TENTATIVA DE REDUÇÃO (máximo 3 tentativas):
→ IVT CONTRAINDICADA até controle de PA
SE pa_sistolica > 185 OU pa_diastolica > 110:
// FASE 1: PRÉ-BOLUS
SE elegivel_para_ivt = sim:
PROTOCOLO:
• Nenhum RCT validando estes limiares especificamente
• Dados observacionais: PA elevada → maior sICH
• Baseado em protocolo NINDS rt-PA (1995)
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca ("?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
Nenhum agente específico pode ser recomendado.
<180/105 mmHg APÓS bolus e por 24h após alteplase.
SUGERIMOS manter PA <185/110 mmHg ANTES do bolus e
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.3.1: Limiares de PA para IVT
(com ou sem MT planejada)
Paciente com AVC isquêmico submetido a trombólise IV
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.3: MANEJO DE PA EM PACIENTES SUBMETIDOS A IVT
________________________________________________________________________________
}
}
"considerar_subtipo": true
"agente_especifico": "nenhum_recomendado",
"trials_principais": ["SCAST", "ENOS", "CATIS"],
"meta_reducao_24h": "<15% PAS basal",
"forca_recomendacao": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MODERADA",
"limiar_tratamento_mmHg": "220/110",
"pa_sem_reperfusao": {
{
OUTPUT:
→ Avaliar timing para anticoagulação
→ Meta: PAS <180 mmHg
→ Redução PA moderada aceitável
SE subtipo_toast = "cardioembolico":
// AVC CARDIOEMBÓLICO
→ Monitorar sintomas de hipoperfusão
→ Considerar manter PAS 140-180 mmHg
→ Risco: hipoperfusão em estenose severa
→ CAUTELA com redução PA
SE estenose_ipsilateral >= 70%:
SE subtipo_toast = "aterosclerose_grande_vaso":
// AVC POR ATEROSCLEROSE GRANDE VASO
→ Evidência: Menor risco de hipoperfusão
→ Meta: PAS <180 mmHg
→ Redução PA provavelmente SEGURA
SE subtipo_toast = "lacunar" E estenose_intracraniana < 50%:
// AVC LACUNAR
DECISÃO 1.5.2.2: Subgrupos Específicos
* Hidralazina IV (resposta imprevisível)
* Nifedipina SL (queda abrupta)
* Quedas >25% PAS em 24h
⚠️ EVITAR:
* Alerta se deterioração neurológica
* NIHSS a cada 15 min
* PA a cada 5 min durante titulação
MONITORIZAÇÃO:
- 1.25-5 mg a cada 6h
OPÇÃO 4: Enalaprilato IV
- Infusão 5-40 mg/h
- Bolus 12.5-25 mg
OPÇÃO 3: Urapidil IV (se disponível)
- Titular 2.5 mg/h a cada 5-15 min (máx 15 mg/h)
- Iniciar 5 mg/h
OPÇÃO 2: Nicardipina IV
- Ou infusão 2-8 mg/min
- Pode repetir a cada 10-20 min (dose máx 300mg)
OPÇÃO 1: Labetalol 10-20mg IV em 1-2 min
AGENTES SUGERIDOS (nenhum específico recomendado):
* EVITAR quedas bruscas
* Alvo intermediário: PAS ~185-200 mmHg
* Reduzir PAS em <15% nas primeiras 24h
META:
Votação: 10/10
provavelmente segura"
"Redução cuidadosa de PA (<15% PAS em 24h) é razoável e
CONSENSO EXPERT ESO:
→ REDUÇÃO CUIDADOSA DE PA
SENÃO SE pa_sistolica >= 220 OU pa_diastolica >= 120:
* Depois a cada hora × 16h
* Depois a cada 30 min × 6h
* Verificar PA a cada 15 min × 2h
MONITORIZAÇÃO:
6. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
5. Insuficiência renal aguda
4. Encefalopatia hipertensiva
3. Edema pulmonar agudo/insuficiência cardíaca
2. Infarto agudo do miocárdio
1. Dissecção aórtica
EXCEÇÕES (TRATAR PA mesmo se <220/110):
* Autorregulação cerebral pode estar comprometida
* Risco teórico: hipoperfusão de penumbra
* Evidência RCT: redução PA não melhora desfecho
JUSTIFICATIVA:
→ MANEJO CONSERVADOR (NÃO tratar PA)
SE pa_sistolica < 220 E pa_diastolica < 110:
// DECISÃO BASEADA EM NÍVEL DE PA
SE ivt_realizada = não E mt_realizada = não:
SE avc_isquemico_confirmado = sim:
PROTOCOLO:
• Meta-análise (18 RCTs): Redução PA não altera desfecho
• CATIS (n=4071): Redução PA vs controle - NEUTRO
• ENOS (n=4011): GTN vs placebo - NEUTRO
• SCAST (n=2029): Candesartan vs placebo - NEUTRO
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
nas primeiras 24 horas, exceto se necessário para condição comórbida.
com IVT ou MT, SUGERIMOS CONTRA uso rotineiro de anti-hipertensivos
Em pacientes com AVC isquêmico e PA <220/110 mmHg NÃO tratados
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.2.1: Limiar para Tratamento de PA
NÃO elegível para IVT ou MT (ou terapia não disponível)
Paciente com AVC isquêmico confirmado
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.2: MANEJO DE PA EM AVC SEM TERAPIA DE REPERFUSÃO
________________________________________________________________________________
}
}
"risco_hic": "Pior desfecho se HIC não diagnosticada"
"trial_chave": "RIGHT-2",
"forca_recomendacao": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MODERADA",
"reducao_recomendada": false,
"pa_pre_hospitalar": {
{
OUTPUT:
Votação: 9/10
nitroglicerina deve ser EVITADO"
"Devido ao potencial DANO em HIC, tratamento pré-hospitalar com
CONSENSO EXPERT ESO:
- Dissecção aórtica
- Encefalopatia hipertensiva
- Síndrome coronariana aguda
- Edema pulmonar agudo
• Sintomas de emergência hipertensiva:
• PA >220/120 mmHg persistente E
EXCEÇÕES (considerar redução):
MOTIVO: "Risco de dano em HIC não diagnosticada"
→ NÃO ADMINISTRAR anti-hipertensivos de rotina
SE suspeita_avc_pre_hospitalar = sim:
PROTOCOLO:
• Potencial DANO em HIC não diagnosticada
- Subgrupo HIC: tendência a PIOR desfecho com GTN (OR 1.87)
- Nenhuma diferença em desfecho funcional (mRS)
• RIGHT-2 trial (n=1149): GTN pré-hospitalar vs placebo
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ SUGERIMOS CONTRA redução rotineira de PA no ambiente pré-hospitalar
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.1.1: Redução de PA Pré-hospitalar
Paciente com suspeita de AVC no ambiente pré-hospitalar
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.1: MANEJO PRÉ-HOSPITALAR DE PA
________________________________________________________________________________
4. PA basal do paciente
3. Etiologia do AVC (LVO vs lacunar vs cardioembólico)
2. Timing (fase hiperaguda vs aguda)
1. Elegibilidade para terapias de reperfusão (IVT/MT)
Recomendações variam conforme:
Manejo apropriado de PA é crítico mas permanece controverso.
PA elevada ocorre em 60-80% dos pacientes com AVC isquêmico agudo.
CONTEXTO CLÍNICO:
European Stroke Journal 2021; 6(2): X48-L89
ESO Guidelines on Blood Pressure Management in Acute Ischaemic Stroke 2021
EVIDÊNCIA BASE:
FLUXO 1.5: MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL NO AVC ISQUÊMICO AGUDO
________________________________________________________________________________
================================================================================
PROTOCOLOS DE MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL (ESO 2021)
================================================================================
FLUXO 2: JANELA ESTENDIDA (4.5-24h)
ENTRADA:
tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min
DECISÃO 2.1: Disponibilidade de Imaging Avançada
SE tc_perfusao = nao_disponivel E rm_cranio = nao_disponivel:
→ NÃO ELEGÍVEL para janela estendida
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.2
DECISÃO 2.2: Critérios de Perfusão
EVIDÊNCIA (Meta-análise de 8 RCTs, n=1742 pacientes, Stroke 2025):
Trials: EXIT-BT, EXTEND, EPITHET, ECASS-4, WAKE-UP, ROSE-TNK, TRACE-III, THAWS
BENEFÍCIO SEM TROMBECTOMIA MECÂNICA:
- mRS 0-1: OR 1.43 (IC95% 1.17-1.75), p=0.0005
- mRS 0-2: OR 1.36 (IC95% 1.12-1.66), p=0.002
- NNT: 13 para mRS 0-1
SEGURANÇA:
- HIC sintomática: OR 4.25 (IC95% 1.67-10.84), p=0.002
* Taxa absoluta: 2.7% (IVT) vs 0.5% (controle)
- Mortalidade 90d: OR 1.28 (IC95% 0.87-1.89), p=0.21 (NÃO significativo)
* Aumento de HIC MAS sem aumento de mortalidade
SUBGRUPOS:
- Tenecteplase (3 trials): OR 1.47 (IC95% 1.06-2.04) para mRS 0-1
- Alteplase (5 trials): OR 1.38 (IC95% 1.08-1.78) para mRS 0-1
- Perfusão imaging: OR 1.45 (IC95% 1.08-1.94)
- DWI-FLAIR mismatch: OR 1.34 (IC95% 0.94-1.91)
→ TNK levemente superior, Perfusão mais sensível que DWI-FLAIR
SE tc_perfusao REALIZADA:
SE volume_core < 70 E volume_penumbra >= 15 E razao_mismatch >= 1.2:
→ Perfusão favorável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
SENÃO:
→ Perfusão desfavorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (avaliar TM apenas)
SENÃO SE rm_cranio REALIZADA:
SE mismatch_dwi_flair = sim E volume_dwi < 70:
→ Perfusão favorável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
SENÃO:
→ Perfusão desfavorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SE local_oclusao IN [Basilar, Vertebral] OU territorio_vascular = "posterior":
→ AVC CIRCULAÇÃO POSTERIOR
SE pc_aspects >= 7 E trombectomia_planejada = não:
→ ELEGÍVEL para EXPECTS Protocol
→ ALTEPLASE 0.9 mg/kg (máx 90 mg) em janela 4.5-24h
EVIDÊNCIA (EXPECTS Trial, NEJM 2025):
- RCT chinês, n=234 pacientes
- População: Circulação posterior, pc-ASPECTS ≥7, mediana NIHSS=3
- Sem trombectomia mecânica planejada
- Tempo: 4.5-24h (mediana 17h)
RESULTADOS:
- mRS 0-2 aos 90d: 89.6% vs 72.6% (aRR 1.16, IC95% 1.04-1.29, p=0.01)
- mRS 0-1 aos 90d: 77.4% vs 64.5% (p=0.04)
- NNT = 6 para mRS 0-2 (excelente outcome)
- HIC sintomática: 1.7% vs 0.9% (não significativo, p=0.62)
- Mortalidade 90d: 0.9% vs 0.0% (n=1 óbito)
CRITÉRIOS ESSENCIAIS:
✓ pc-ASPECTS ≥7 (OBRIGATÓRIO)
✓ Tempo 4.5-24h desde início dos sintomas
✓ Território vascular posterior confirmado
✓ Sem plano de trombectomia mecânica
✓ Exclusão de contraindicações padrão para IVT
→ PROTOCOLO EXPECTS:
Agente: Alteplase
Dose: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg)
Via: 10% bolus IV + 90% infusão 60 min
Evidência: Classe IIa (Benefício moderado, Qualidade Moderada)
→ PROSSEGUIR para administração
SENÃO SE pc_aspects < 7:
→ CORE GRANDE em circulação posterior
→ NÃO ELEGÍVEL para janela estendida EXPECTS
→ Considerar apenas se tempo ≤4.5h com critérios padrão
→ OU avaliar trombectomia se LVO presente
SENÃO SE trombectomia_planejada = sim:
→ Avaliar bridging therapy vs direct thrombectomy
→ EXPECTS não se aplica (trial excluiu pacientes com TM planejada)
→ Seguir protocolo de trombectomia basilar (DECISÃO 3.7)
SENÃO:
→ Circulação ANTERIOR
→ Seguir critérios DECISÃO 2.2 (perfusão/DWI-FLAIR mismatch)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
DECISÃO 2.2.1: Circulação Posterior - Janela Estendida 4.5-24h (EXPECTS Trial)
DECISÃO 2.3: Contexto de Trombectomia
SE ogv_presente = sim E (trombectomia_mecanica_local = sim OU tempo_deslocamento_tm <= 60):
→ Trombectomia PLANEJADA
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Evidência TIMELESS (2024): TNK não mostrou benefício adicional quando seguido de TM
- Considerar fatores:
* Tempo até trombectomia (se >60 min: bridging pode ser benéfico)
* Gravidade (NIHSS >20: bridging pode ser considerado)
* Preferência institucional
OPÇÕES:
A) Administrar TNK como bridging (decisão local)
B) Skip trombólise → IR DIRETO para TM
→ PADRÃO: Opção B (baseado em TIMELESS)
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ Trombectomia NÃO planejada ou indisponível
SE tenecteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Tenecteplase 0.25 mg/kg (máx 25 mg)
Via: IV bolus único
Evidência: TRACE-III (2024) - benefício em pacientes sem TM planejada
SENÃO SE alteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Alteplase 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
Evidência: WAKE-UP, EXTEND trials
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (avaliar se TM ainda indicada)
SAÍDA FLUXO 2:
- Recomendação de trombólise (se aplicável)
- OU direcionamento para TM
- OU nenhuma terapia de reperfusão
________________________________________________________________________________
FLUXO 2.5: TNK EM JANELA ESTENDIDA (4.5-24 HORAS)
ENTRADA:
tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min
EVIDÊNCIA BASE:
• OPTION (JAMA 2026): TNK em NÃO-LVO 4.5–24h com seleção por CTP automatizada (CTPdoc)
• Meta-análise 2025 (n=3068 pacientes, JAMA Neurology)
Estudos: EXTEND-TNK, TASTE, CHABLIS + outros trials fase 2/3
GRAU: Moderado (⊕⊕⊕)
DECISÃO 2.5.1: Disponibilidade de Imagem Avançada (OBRIGATÓRIA)
SE tc_perfusao = nao_disponivel E rm_cranio = nao_disponivel:
→ TNK JANELA ESTENDIDA: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Imagem avançada (CTP ou RM) é OBRIGATÓRIA para janela estendida"
→ ALTERNATIVA: "Avaliar elegibilidade para trombectomia mecânica"
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.2
DECISÃO 2.5.2: Análise de Mismatch Perfusão/Difusão
SE mismatch_perfusao_difusao = "ausente" OU mismatch_perfusao_difusao = "nao_avaliado":
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Mismatch perfusão/difusão ausente ou não avaliado"
→ ALTERNATIVA: "Considerar trombectomia se LVO presente"
SENÃO SE mismatch_perfusao_difusao = "presente":
// Calcular razão de mismatch
CALCULAR: razao_mismatch_calculada = volume_penumbra_ml / volume_core_ml
CALCULAR: mismatch_volume_ml = volume_penumbra_ml - volume_core_ml
// PROTOCOLO OPTION (JAMA 2026) — NÃO-LVO + perfusão automatizada (CTPdoc)
// Requer confirmação de NÃO-LVO em AngioTC/AngioRM (exclui ACI, M1 e vertebrobasilar)
SE ogv_presente = não
E deficit_disabilitante = sim
E volume_core_ml < 50
E razao_mismatch_calculada >= 1.2
E mismatch_volume_ml >= 10
E ( (nihss_total >= 6 E nihss_total <= 25) OU ( (nihss_total = 4 OU nihss_total = 5) ) ):
→ PERFIL “TARGET MISMATCH” (OPTION) ✓
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.3
SENÃO:
SE razao_mismatch_calculada >= 1.2:
SE volume_core_ml < 70:
→ MISMATCH ADEQUADO ✓
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.3
SENÃO:
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Core muito extenso (≥70mL)"
→ VOLUME_CORE: volume_core_ml + " mL"
→ EVIDÊNCIA: "Core ≥70mL não demonstrou benefício em meta-análise"
SENÃO:
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Razão de mismatch insuficiente"
→ RAZÃO: razao_mismatch_calculada + " (necessário ≥1.2)"
DECISÃO 2.5.3: Estratificação por mRS Basal
SE mrs_basal_categoria = "0-1":
→ CATEGORIA EVIDÊNCIA: FAVORÁVEL ✓✓
→ JUSTIFICATIVA: "Meta-análise demonstrou benefício em desfecho mRS 0-1"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ EFEITO: "RR 1.16 para mRS 0-1 neste subgrupo"
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.4
SENÃO SE mrs_basal_categoria = "2":
→ CATEGORIA EVIDÊNCIA: INCERTA ⚠
→ JUSTIFICATIVA: "Evidência menos robusta para mRS basal 2"
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ RECOMENDAÇÃO: "Considerar caso a caso, decisão compartilhada"
→ PREFERÊNCIA: "Trombectomia se LVO presente"
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.4 (com cautela)
SENÃO:
→ TNK: NÃO RECOMENDADO ❌
→ MOTIVO: "mRS basal ≥3: evidência desfavorável"
→ EVIDÊNCIA: "Ausência de benefício em mRS 0-2 para este subgrupo"
→ ALTERNATIVA: "Avaliar elegibilidade para trombectomia mecânica"
DECISÃO 2.5.4: Avaliação de Trombectomia Planejada
SE evt_planejada_pos_tnk = sim:
→ TNK + EVT (BRIDGING): NÃO RECOMENDADO ❌
→ MOTIVO: "Combinação TNK + EVT associada a maior risco de sICH"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ DADOS: "RR 1.91 [1.04-3.52] para sICH sintomática"
→ RECOMENDAÇÃO: "Proceder DIRETAMENTE para EVT sem TNK"
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.5
DECISÃO 2.5.5: Estratificação de Risco Hemorrágico (SEDAN Score)
// Calcular SEDAN automaticamente
CALCULAR: sedan_score (conforme seção 4.5)
SE sedan_score <= 2:
→ RISCO HEMORRÁGICO: BAIXO ✓
→ SEDAN_SCORE: sedan_score + "/6 pontos"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.6
SENÃO:
→ TNK: CONTRAINDICADO ❌
→ MOTIVO: "Alto risco de hemorragia intracraniana sintomática"
→ SEDAN_SCORE: sedan_score + "/6 pontos"
→ RISCO_ESTIMADO: ">10% de sICH"
→ EVIDÊNCIA: "SEDAN >2 associado a risco sICH >10%"
DECISÃO 2.5.6: Avaliação Prognóstica (GRASPS Score)
// Calcular GRASPS automaticamente
CALCULAR: grasps_score (conforme seção 4.6)
SE grasps_score <= 8:
→ PROGNÓSTICO: FAVORÁVEL ✓
→ GRASPS_SCORE: grasps_score + "/11 pontos"
→ TNK EM JANELA ESTENDIDA: INDICADO ✓✓✓
// DOSAGEM
dose_tnk_mg = peso * 0.25
SE dose_tnk_mg > 25:
dose_tnk_mg = 25
→ DOSE: dose_tnk_mg + " mg (0,25 mg/kg, máx 25mg)"
→ VIA: "Intravenosa, bolus único em 5-10 segundos"
// MONITORIZAÇÃO RIGOROSA
→ MONITORIZAÇÃO:
* Sinais vitais a cada 15 minutos × 2 horas
* Depois a cada 30 minutos × 6 horas
* Depois a cada hora × 16 horas
→ CONTROLE PRESSÓRICO:
* Meta: PA <180/105 mmHg nas primeiras 24h
* Limiar para TC emergência: PA >185/110 mmHg
→ TC CONTROLE:
* Limiar BAIXO para TC emergência
* Qualquer deterioração neurológica → TC IMEDIATA
* TC de rotina em 24h
// EVIDÊNCIA FINAL
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ MAGNITUDE EFEITO:
* Melhora neurológica precoce: RR 1.44 [1.06-1.94] ✓
* mRS 0-1 em subgrupo selecionado: benefício detectável
* sICH: RR 2.12 [1.21-3.71] (risco conhecido, aceitável se SEDAN ≤2)
SENÃO:
→ PROGNÓSTICO: DESFAVORÁVEL ⚠
→ GRASPS_SCORE: grasps_score + "/11 pontos"
→ RECOMENDAÇÃO: "Discutir risco/benefício com paciente/família"
→ CONSIDERAÇÃO: "Risco de sICH vs benefício incerto neste perfil"
→ ALTERNATIVA: "Considerar EVT se elegível"
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (Específicas para Janela Estendida):
Nota específica (OPTION 2026):
• Presença de LVO (oclusão de ACI, M1 ou vertebrobasilar) EXCLUI a aplicação da evidência OPTION.
✗ Ausência de imagem avançada (CTP ou RM)
✗ Razão mismatch <1.2
✗ Core ≥70 mL
✗ mRS basal ≥3
✗ EVT planejada (bridging não recomendado)
✗ SEDAN score >2
✗ Impossibilidade de monitorização rigorosa
SAÍDA FLUXO 2.5:
OUTPUT_TNK_EXTENDED:
{
"status": "TNK_janela_estendida_INDICADO" OU "TNK_CONTRAINDICADO",
"dose_mg": dose_tnk_mg,
"razao_mismatch": razao_mismatch_calculada,
"volume_core_ml": volume_core_ml,
"mrs_basal": mrs_basal_categoria,
"sedan_score": sedan_score,
"grasps_score": grasps_score,
"tempo_sintomas_horas": tempo_desde_inicio / 60,
"nivel_evidencia": "MODERADA",
"motivo_contraindicacao": "string" (se aplicável)
}
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________________________________________________________________________________
FLUXO 3: TROMBECTOMIA MECÂNICA
ENTRADA:
Qualquer paciente com AVC isquêmico confirmado
DECISÃO 3.1: Presença de LVO
SE ogv_presente = não OU ogv_presente = nao_realizada:
→ SOLICITAR AngioTC se disponível
SE ainda não_confirmado:
→ NÃO INDICADO trombectomia
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4 (antiagregação)
SENÃO SE ogv_presente = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.2
DECISÃO 3.2: Localização da Oclusão
SE local_oclusao IN [ACI_intracraniana, M1, M2]:
→ Circulação anterior
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.3
SENÃO SE local_oclusao = Basilar:
→ Circulação posterior
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.7 (fluxo específico basilar)
SENÃO SE local_oclusao IN [M3, ACA]:
→ Oclusão distal
SE nihss_total >= 6 E deficit_disabilitante = sim:
→ CONSIDERAR trombectomia (decisão individualizada)
SENÃO:
→ NÃO ROTINEIRAMENTE indicado
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
SENÃO:
→ Avaliar caso a caso
DECISÃO 3.3: Janela de Tempo
SE tempo_desde_inicio <= 360 min (6h):
→ Janela precoce
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.4
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 360 E tempo_desde_inicio <= 1440 (24h):
→ Janela estendida
SE tc_perfusao REALIZADA OU rm_cranio REALIZADA:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.4
SENÃO:
→ SOLICITAR imaging avançada
SE não_disponível:
→ Avaliar risco-benefício individual
SE nihss_total >= 15 E aspects >= 6:
→ CONSIDERAR trombectomia
SENÃO:
→ NÃO INDICADO rotineiramente
SENÃO:
→ Tempo > 24h
→ NÃO INDICADO rotineiramente
DECISÃO 3.4: Avaliação de Core Isquêmico
// ATUALIZAÇÃO 2023-2025: Critérios EXPANDIDOS para grande core
// Baseado em: RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION, TESLA, LASTE
SE aspects DISPONÍVEL:
SE aspects >= 6:
→ Core pequeno a moderado
→ ELEGÍVEL para trombectomia (Evidência Classe I)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE aspects >= 3 E aspects <= 5:
→ GRANDE CORE (moderado)
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ Evidência: Meta-análise 6 RCTs (n=1,887; OR 2.92 para mRS 0-2)
→ Trials: TENSION, RESCUE-Japan LIMIT, LASTE, SELECT2, ANGEL-ASPECT, TESLA
→ Benefício independente de:
* Modalidade de imagem (TC vs RM)
* Tempo até tratamento (0-6h vs 6-24h)
* Idade ≤80 anos
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE aspects 0-2:
→ GRANDE CORE (severo)
SE tempo_desde_inicio <= 360 min (6h):
SE rm_dwi UTILIZADA:
→ CONSIDERAR trombectomia
→ Evidência: LASTE (DWI-ASPECTS 0-2, janela 6.5h)
→ Benefício demonstrado: OR 3.21 para mRS 0-1
→ INFORMAR sobre:
* Risco aumentado HSI (OR 1.83)
* Benefício de funcionalidade independente (mRS 0-2: 21% vs 9%)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE tc_sem_contraste UTILIZADA:
→ CAUTELA: Evidência limitada para ASPECTS 0-2 em TC
→ CONSIDERAR apenas se:
* mrs_previo 0-1
* Idade <70 anos
* Ausência de hipodensidade severa
* Discussão com família sobre riscos/benefícios
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 360 min:
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência insuficiente para janela estendida com ASPECTS 0-2
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4 (antiagregação)
SENÃO SE volume_core DISPONÍVEL (TC Perfusão):
SE volume_core < 50 mL:
→ Core pequeno
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE volume_core >= 50 mL E volume_core <= 150 mL:
→ GRANDE CORE
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ Evidência: SELECT2 (core 50-200mL, mRS 0-2: 29% vs 14%)
→ Melhores resultados se:
* Mismatch ratio ≥ 0.9-1.2
* HIR < 0.7 (slow progressor)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE volume_core > 150 mL:
→ CORE MUITO GRANDE
→ CAUTELA: Evidência limitada
→ CONSIDERAR apenas se:
* Mismatch substancial presente
* mrs_previo 0-1
* Discussão multidisciplinar
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.5
SENÃO:
→ Imaging inadequado para estimar core
→ SOLICITAR TC Perfusão OU RM-DWI se possível
→ SE indisponível E tempo_desde_inicio <= 360 min:
→ CONSIDERAR trombectomia baseado em ASPECTS clínico
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
DECISÃO 3.5: Estado Funcional Prévio e Populações Especiais
// POPULAÇÃO PADRÃO (bem representada em trials)
SE mrs_previo <= 1:
→ Independente
→ ELEGÍVEL para trombectomia (Evidência Classe I)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo = 2:
→ Minimamente dependente
→ ELEGÍVEL para trombectomia (incluído em TENSION)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
// POPULAÇÕES COM EVIDÊNCIA LIMITADA
SENÃO SE mrs_previo = 3:
→ Moderadamente dependente
→ EVIDÊNCIA LIMITADA (não incluídos em trials principais)
→ CONSIDERAR trombectomia se:
* Expectativa de retorno ao baseline
* Preferências paciente/família favoráveis
* Sem comorbidades limitantes
→ Discussão multidisciplinar recomendada
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo >= 4:
→ Dependência grave
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência insuficiente
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
// IDADE
SE idade > 85 anos:
→ AVISO: Poucos dados em >85 anos
→ Idade isoladamente NÃO deve excluir
→ Considerar:
* Estado funcional prévio
* Comorbidades
* Preferências paciente/família
→ Trials recentes incluíram até 80 anos
// DEFICIT LEVE COM LVO PROXIMAL
SE nihss_total <= 5 E local_oclusao IN [ACI_intracraniana, M1]:
→ DEFICIT LEVE com LVO proximal
→ EVIDÊNCIA LIMITADA
→ Trials em andamento: ENDOLOW, MOSTE
→ CONSIDERAR trombectomia se:
* Déficit disabilitante funcional (ex: dominância manual)
* Sem melhora espontânea
* Discussão com paciente sobre riscos/benefícios
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
// JANELA TARDIA (>24h)
SE tempo_desde_inicio > 1440 min (24h):
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência limitada a 24h
→ Exceção: despertar de sono com imaging favorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
SE mrs_previo <= 2:
→ Independente ou minimamente dependente
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo = 3:
→ Moderadamente dependente
→ CONSIDERAR trombectomia (decisão individualizada)
→ Avaliar preferências paciente/família
→ Se PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
SENÃO:
→ Severamente dependente (mRS 4-5)
→ NÃO ROTINEIRAMENTE indicado
→ Avaliar caso excepcional
DECISÃO 3.6: Disponibilidade e Timing
SE trombectomia_mecanica_local = sim:
→ RECOMENDAR trombectomia no local
→ Objetivo: door-to-puncture < 90 min
PROTOCOLO:
1. Ativar equipe de neurointervenção IMEDIATAMENTE
2. Preparar sala de angiografia
3. Consent simplificado (emergência)
4. Monitorização anestésica
5. Acesso arterial (femoral ou radial)
→ PROSSEGUIR para execução
SENÃO SE tempo_deslocamento_tm <= 30:
→ TRANSFERIR para centro com TM
→ Objetivo: minimize tempo total
SE trombolise_realizada = sim:
→ Drip-and-ship
→ Continuar infusão durante transporte (se alteplase)
SENÃO:
→ Ship direto
PROTOCOLO TRANSFERÊNCIA:
1. Contato direto com centro receptor
2. Enviar imagens (PACS ou telemedicina)
3. Ambulância com UTI móvel
4. Médico acompanhante se possível
SENÃO SE tempo_deslocamento_tm > 30 E tempo_deslocamento_tm <= 60:
→ CONSIDERAR transferência
→ Avaliar:
* Janela de tempo restante
* Gravidade (NIHSS >15: mais benefício)
* Estabilidade clínica
SE decisao_transferir = sim:
→ Protocolo transferência acima
SENÃO:
→ Tratamento médico otimizado local
SENÃO:
→ TM não disponível em tempo útil
→ NÃO TRANSFERIR
→ Tratamento médico otimizado
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
DECISÃO 3.7: FLUXO ESPECÍFICO PARA BASILAR
→ FORTEMENTE INDICADO para trombectomia
→ Evidência Classe I: Meta-análise VERITAS (Lancet 2025)
Incluindo ATTENTION, BAOCHE, BASICS, BEST (4 RCTs, n=988)
SAÍDA FLUXO 3:
- Indicação TM: sim/não
- Timing: local/transferência
- Técnica sugerida (se basilar)
- OU direcionamento para FLUXO 4
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FLUXO 3.15: RESGATE PARA LVO REFRATÁRIA POR ICAD
ENTRADA:
Paciente com LVO em trombectomia que não responde a passes de retriever
EVIDÊNCIA BASE:
ESO Guidelines on Intracranial Atherosclerotic Disease 2022
GRAU: Muito Baixo (⊕) - Consenso de experts
Estudos: Séries de casos asiáticas, registros observacionais
DECISÃO 3.15.1: Identificação de Provável ICAD
// 6 CRITÉRIOS CLÍNICOS E ANGIOGRÁFICOS
criterios_icad = 0
SE presenca_fibrilacao_atrial = não:
criterios_icad += 1
// Justificativa: FA sugere etiologia cardioembólica
SE sinal_arteria_hiperdensa = não:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Sinal hiperdensa típico de trombo embólico fresco
SE padrao_zona_fronteira = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Padrão típico de hipoperfusão por estenose
SE oclusao_tipo_truncal = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Oclusão na origem do vaso sugere aterosclerose local
SE estenose_residual_pos_retriever = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Estenose fixa após tentativas = ICAD subjacente
SE reoclusao_precoce = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Reoclusão rápida sugere lesão aterosclerótica persistente
SE criterios_icad >= 3:
→ PROBABILIDADE: ALTA de ICAD subjacente ✓
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.2 (Protocolo de Resgate)
SENÃO SE criterios_icad = 2:
→ PROBABILIDADE: MODERADA de ICAD ⚠
→ RECOMENDAÇÃO: "Considerar protocolo de resgate se >3 passes sem sucesso"
→ AVALIAR: Outras causas de LVO refratária
SENÃO:
→ PROBABILIDADE: BAIXA de ICAD
→ REAVALIAR: Outras causas
→ ALTERNATIVAS:
* Trombo organizado (old clot)
* Dissecção arterial
* Vasculite
* Oclusão em tandem não identificada
DECISÃO 3.15.2: NÍVEL 1 - Inibidores GP IIb/IIIa Intra-Arterial
// PRIMEIRA LINHA DE RESGATE
→ INDICAÇÃO: Primeira linha para LVO refratária por ICAD provável
→ MEDICAÇÃO: Tirofiban (preferencial)
→ DOSE TIROFIBAN:
* Bolus intra-arterial: 0,4 mg (2 mL) na lesão
* Infusão IV subsequente: 0,1 mcg/kg/min × 24 horas
* Ajustar se ClCr <30 mL/min: reduzir 50%
→ TÉCNICA:
1. Posicionar microcateter distal à estenose/oclusão
2. Infundir bolus IA lentamente (2-3 minutos)
3. Aguardar 5-10 minutos
4. Reavaliar fluxo angiográfico
5. Iniciar infusão IV se recanalização parcial/completa
→ EFICÁCIA ESPERADA:
* Recanalização (TICI 2b-3): 40-60%
* Tempo médio: 10-15 minutos
→ MONITORIZAÇÃO PÓS-PROCEDIMENTO (RISCO DE SANGRAMENTO):
* Hemograma a cada 6h × 24h (plaquetas, Hb/Ht)
* Sinais neurológicos horários × 24h
* PA <140/90 mmHg × 24h (controle rigoroso)
* TC crânio se qualquer deterioração
* Suspender antiagregantes orais × 24h
* Evitar punções arteriais/venosas
→ CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
✗ Plaquetas <100.000/mm³
✗ Anticoagulação plena recente (<48h)
✗ INR >1.7
✗ Creatinina >2.5 mg/dL (ajustar dose)
✗ Sangramento ativo qualquer sítio
→ EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕) - séries de casos
→ RECOMENDAÇÃO ESO: "Pode ser considerado" (consenso experts)
SE nivel_1_sucesso = sim (TICI 2b-3):
→ FINALIZAR procedimento
→ MANTER infusão Tirofiban IV × 24h
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.4 (Seguimento)
SENÃO SE nivel_1_falhou = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.3 (Nível 2)
DECISÃO 3.15.3: NÍVEL 2 - Angioplastia ± Stenting de Resgate
// SEGUNDA LINHA (se Nível 1 falhou)
→ INDICAÇÃO: Falha do Nível 1 OU estenose fixa >70% sem recanalização
→ TÉCNICA:
ANGIOPLASTIA COM BALÃO:
* Diâmetro: 70-80% do vaso normal adjacente
* Comprimento: cobrir toda a lesão
* Insuflação: lenta, pressões baixas (4-6 ATM inicial)
* Tempo: 30-60 segundos
* Repetir se necessário (aumento gradual pressão)
STENT (se angioplastia isolada insuficiente):
* Tipo: Stent intracraniano dedicado (Wingspan, Apollo, etc)
* Diâmetro: 70-80% do vaso de referência
* Comprimento: lesão + 2-3mm proximal/distal
* Pós-dilatação: geralmente necessária
→ ANTIAGREGAÇÃO PÓS-STENT (CRÍTICO):
SE stent_colocado = sim:
// Loading imediato
OPÇÃO 1 (se paciente consciente):
* Ácido acetilsalicílico 300 mg VO/SNG
* Clopidogrel 300-600 mg VO/SNG
* Iniciar imediatamente após procedimento
OPÇÃO 2 (se VO impossível):
* Tirofiban IV (já em uso) manter × 24h
* Iniciar ASA + Clopidogrel quando possível VO
// Manutenção DAPT
* ASA 100 mg/dia + Clopidogrel 75 mg/dia
* Duração: 90 dias
* Depois: monoterapia indefinida
⚠ ATENÇÃO: Não suspender DAPT prematuramente (risco trombose stent)
→ COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS:
* Dissecção arterial: 5-10%
* Oclusão de ramos perfurantes: 3-5%
* Hemorragia cerebral: 5-8%
* Trombose aguda de stent: 2-5%
* Vasoespasmo: 10-15%
→ EFICÁCIA:
* Recanalização imediata (TICI 2b-3): 70-85%
* Reestenose 6-12 meses: 25-35%
* Recorrência clínica AVC 1 ano: 8-15%
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ RECOMENDAÇÃO ESO:
* FORTE CONTRA como primeira linha (⊕⊕) - PICO 8
* "Pode ser considerado como resgate" (consenso experts)
* Baseado em: SAMMPRIS/VISSIT (stenting eletivo INFERIOR ao médico)
* MAS: Contexto agudo LVO refratária ≠ prevenção eletiva
DECISÃO 3.15.4: Seguimento Pós-Resgate
SE resgate_bem_sucedido = sim:
→ CONTROLE RIGOROSO FATORES DE RISCO:
LDL-COLESTEROL:
* Meta: <55 mg/dL (ESC/EAS 2019)
* Estatina alta intensidade: Atorvastatina 80mg OU Rosuvastatina 40mg
* Adicionar Ezetimibe se LDL >55
* Considerar PCSK9i se não atingir meta
PRESSÃO ARTERIAL:
* Meta: <130/80 mmHg (após fase aguda)
* Múltiplos anti-hipertensivos geralmente necessários
* Evitar hipotensão (risco hipoperfusão em estenose)
DIABETES:
* HbA1c <7%
TABAGISMO:
* Cessação OBRIGATÓRIA
ANTIAGREGAÇÃO:
SE stent_colocado = sim:
* DAPT × 90 dias
* Depois: monoterapia indefinida
SENÃO:
* DAPT × 21-90 dias (considerar caso a caso)
* Depois: monoterapia indefinida
SEGUIMENTO VASCULAR:
* Doppler transcraniano: 1, 3, 6, 12 meses
* CTA/MRA: 6 e 12 meses
* Detectar reestenose precocemente
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DO PROTOCOLO:
✗ Recanalização satisfatória (TICI 2b-3)
✗ Transformação hemorrágica identificada
✗ Deterioração neurológica grave durante procedimento
✗ Tempo total >120 minutos
✗ Dose contraste >300 mL
✗ Instabilidade hemodinâmica refratária
✗ Família/paciente solicita interrupção
SAÍDA FLUXO 3.15:
OUTPUT_ICAD_RESCUE:
{
"criterios_icad": criterios_icad + "/6",
"probabilidade_icad": "alta" OU "moderada" OU "baixa",
"nivel_resgate_utilizado": "1_GP_IIb_IIIa" OU "2_angioplastia_stent" OU "nenhum",
"sucesso_recanalização": "sim" OU "não",
"tici_final": "0" OU "1" OU "2a" OU "2b" OU "3",
"stent_colocado": "sim" OU "não",
"dapt_requerida": "sim" OU "não",
"duracao_dapt_dias": 90,
"complicacoes": ["lista de complicações"],
"nivel_evidencia": "MUITO_BAIXA",
"recomendacao_eso": "pode_ser_considerado_resgate"
}
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FLUXO 4: ANTIAGREGAÇÃO (Sem Trombólise/TM)
ENTRADA:
Pacientes NÃO elegíveis para trombólise IV ou TM
OU após trombólise/TM
DECISÃO 4.1: Timing Pós-Trombólise
SE trombolise_realizada = sim:
SE horas_pos_trombolise < 24:
→ AGUARDAR 24h
→ NÃO iniciar antiagregante ainda
→ Risco de hemorragia
SENÃO: // >= 24h pós-trombólise
→ SOLICITAR TC controle
SE hemorragia_ic = não:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 4.2
SENÃO:
→ ADIAR antiagregação
→ Reavaliar em 48-72h
SENÃO:
→ Sem trombólise prévia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 4.2
DECISÃO 4.2: Gravidade e Tipo
SE nihss_total <= 3 E deficit_disabilitante = sim:
→ Minor stroke com déficit
SE tempo_desde_inicio <= 24:
→ DUPLA ANTIAGREGAÇÃO
PROTOCOLO (evidência CHANCE, POINT, THALES):
- AAS 150-300 mg loading, depois 75-100 mg/dia
- Clopidogrel 300 mg loading, depois 75 mg/dia
- Duração: 21 dias
- Depois: manter AAS 75-100 mg indefinidamente
SENÃO:
→ Apenas AAS 75-100 mg/dia
SENÃO:
→ Stroke moderado a grave OU sem déficit relevante
→ MONOTERAPIA
PROTOCOLO:
- AAS 150-300 mg loading (primeira dose)
- Manutenção: 75-100 mg/dia indefinidamente
ALTERNATIVAS (se intolerância AAS):
- Clopidogrel 75 mg/dia OU
- Dipiridamol 200 mg 2x/dia + AAS
SAÍDA FLUXO 4:
- Regime antiagregante
- Dose loading
- Dose manutenção
- Duração
________________________________________________________________________________
FLUXO 5: ANTICOAGULAÇÃO (Fibrilação Atrial)
ENTRADA:
// ATUALIZADO 2025 com evidência ELAN, OPTIMAS, TIMING, CATALYST
fa_conhecida = sim OU fa_detectada_agora = sim
// ATUALIZAÇÃO 2025: CATALYST META-ANÁLISE + Trials Individuais
// CATALYST (n=5.411): OR 0.70 (0.50-0.98) favorecendo início PRECOCE (≤4d)
// ELAN (n=2.013), OPTIMAS (n=3.621), TIMING (n=888), START (n=200)
ATUALIZAÇÃO ESTRATÉGIA ANTITROMBÓTICA (FA + ATEROSCLEROSE) — ATIS-NVAF (JAMA Neurology 2025):
- População: AVC isquêmico/TIA com FA não-valvar (NVAF) e doença aterosclerótica concomitante (ASCVD), 8–360 dias do evento.
- Comparação: anticoagulante oral (OAC) isolado vs OAC + 1 antiagregante.
- Resultado principal: sem benefício clínico líquido para terapia combinada; maior risco de sangramento com combinação.
* Sangramento maior e clinicamente relevante não-maior foi significativamente mais frequente com combinação.
- CONDUTA (para prevenção secundária, na ausência de outra indicação mandatória de antiagregante):
→ NÃO adicionar antiagregante rotineiramente ao OAC apenas por coexistência de aterosclerose (carótida/ICAD/DAC/PAD).
→ Preferir OAC em monoterapia.
- EXCEÇÕES IMPORTANTES (cenários fora do escopo do ATIS-NVAF; individualizar e seguir diretrizes cardio/vascular):
* IAM/SCA nos últimos 12 meses;
* ICP com stent farmacológico <12 meses ou stent metálico <3 meses;
* Stent carotídeo/intracraniano/periférico <3 meses;
* Revascularização planejada ou indicação cardiológica específica para antiplaquetário.
* Quando houver stent neurovascular recente: evitar “terapia tripla” prolongada; discutir regime (OAC + 1 antiplaquetário) e duração mínima necessária.
CONSENSO ATUAL BASEADO EM EVIDÊNCIA:
- Início PRECOCE (≤4 dias) é SEGURO e pode ser BENÉFICO
- HIC sintomática: 0.45% (precoce) vs 0.40% (tardio) - SEM diferença
- AVC recorrente: 2.12% (precoce) vs 3.02% (tardio) - MENOR com precoce
MÉTODO 1: CLASSIFICAÇÃO POR NIHSS + ASPECTS (OPTIMAS-style)
// Mais prático, não requer medição de infarto
CALCULAR gravidade_nihss_aspects:
SE nihss_total <= 7 E aspects >= 8:
gravidade_stroke = "leve"
timing_ideal_min = 0
timing_ideal_max = 4
// Evidência: OPTIMAS, CATALYST
SENÃO SE nihss_total > 7 E nihss_total <= 15:
gravidade_stroke = "moderado"
timing_ideal_min = 0
timing_ideal_max = 4
// Evidência: TIMING, OPTIMAS, CATALYST
SENÃO SE nihss_total > 15 OU aspects <= 6:
gravidade_stroke = "grave"
timing_ideal_min = 3
timing_ideal_max = 7
// Evidência: ELAN (dias 6-7), OPTIMAS (até dia 4)
// Opção conservadora: dias 3-7
// Opção agressiva baseada em OPTIMAS: dias 3-4
MÉTODO 2: CLASSIFICAÇÃO ELAN POR TAMANHO/LOCALIZAÇÃO DE INFARTO
// Requer imaging com medição, mais específico
CALCULAR tamanho_infarto_cm:
// Usar maior eixo em DWI-RM ou ASPECTS estimado em TC
DETERMINAR localizacao_cortical:
SE local_infarto IN [cortex_M1, cortex_M2, cortex_ACA, cortex_PCA]:
cortical = sim
SENÃO:
cortical = não
CLASSIFICAR_ELAN:
SE tamanho_infarto_cm < 1.5 E cortical = não:
categoria_elan = "MINOR"
timing_elan_min = 0
timing_elan_max = 2
// Evidência ELAN: 0-48h, taxa eventos 1.8%
SENÃO SE tamanho_infarto_cm < 1.5 E cortical = sim:
categoria_elan = "MODERATE_cortical"
timing_elan_min = 3
timing_elan_max = 4
// Evidência ELAN: dias 3-4, taxa eventos 2.9%
SENÃO SE tamanho_infarto_cm >= 1.5 E tamanho_infarto_cm < 5:
categoria_elan = "MODERATE_subcortical"
timing_elan_min = 3
timing_elan_max = 4
// Evidência ELAN
SENÃO SE tamanho_infarto_cm >= 5:
categoria_elan = "MAJOR"
timing_elan_min = 6
timing_elan_max = 7
// Evidência ELAN: dias 6-7, taxa eventos 3.8%
ESCOLHER método_estratificacao:
// Decisão institucional ou baseada em disponibilidade
SE metodo_preferido = "NIHSS_ASPECTS":
timing_escolhido_min = timing_ideal_min
timing_escolhido_max = timing_ideal_max
justificativa = "OPTIMAS/CATALYST"
SENÃO SE metodo_preferido = "ELAN_tamanho":
timing_escolhido_min = timing_elan_min
timing_escolhido_max = timing_elan_max
justificativa = "ELAN"
SENÃO:
// Usar o mais CONSERVADOR entre os dois métodos
timing_escolhido_min = max(timing_ideal_min, timing_elan_min)
timing_escolhido_max = max(timing_ideal_max, timing_elan_max)
justificativa = "Híbrido (mais conservador)"
CALCULAR dia_inicio_anticoag:
data_evento = data_avc
dia_ideal = data_evento + timing_escolhido_min a timing_escolhido_max dias
// AJUSTES OBRIGATÓRIOS:
SE trombolise_realizada = sim:
SE horas_pos_ivt < 24:
dia_minimo = data_evento + 1
// Aguardar no mínimo 24h pós-IVT antes de qualquer anticoag
SE trombectomia_realizada = sim:
// Protocolo depende de reperfusão alcançada
SE etici_score IN [2c, 3]: // reperfusão quase completa/completa
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 1
// Pode iniciar cedo se reperfusão boa
SENÃO SE etici_score IN [2a, 2b]: // reperfusão parcial
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 3
// Aguardar mais tempo se reperfusão incompleta
SENÃO: // falha de reperfusão
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 5
// Timing mais tardio se MT falhou
dia_inicio_anticoag = max(dia_ideal, dia_minimo, dia_minimo_pos_mt)
VERIFICAÇÕES OBRIGATÓRIAS ANTES DO INÍCIO:
imaging_pre_anticoag_obrigatorio = sim
SE imaging_controle_realizado = não:
→ SOLICITAR TC ou RM de controle ANTES de iniciar anticoagulação
→ Avaliar transformação hemorrágica
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.2
OUTPUTS DECISÃO 5.1:
- metodo_estratificacao: NIHSS_ASPECTS / ELAN_tamanho / Híbrido
- gravidade_stroke: leve / moderado / grave
- categoria_elan: MINOR / MODERATE_cortical / MODERATE_subcortical / MAJOR
- timing_escolhido_min_dias: [0-6]
- timing_escolhido_max_dias: [2-7]
- dia_inicio_anticoag_calculado: [data]
- ajustes_realizados: IVT / MT / nenhum
- justificativa_timing: [texto baseado em evidência]
DECISÃO 5.1: Timing de Início
DECISÃO 5.2: Avaliação de Transformação Hemorrágica
SOLICITAR imaging controle no DIA_INICIO
SE hemorragia_ic = sim:
CLASSIFICAR tipo:
SE tipo IN [HI-1, HI-2]: // petéquias sem massa
→ Transformação ASSINTOMÁTICA
→ SEGURO iniciar DOAC
→ Evidência: subanálise ELAN (Circulation 2024)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.3
SENÃO SE tipo = PH-1: // hematoma <30% infarto
→ RETARDAR início para dias 5-7
→ Obter imaging seriada
→ Reavaliar
SENÃO: // PH-2 ou maior
→ RETARDAR início para dias 10-14
→ Imaging seriada
→ Reavaliar risco-benefício
SENÃO:
→ Sem hemorragia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.3
DECISÃO 5.3: Seleção de Anticoagulante
PRIMEIRA ESCOLHA: DOACs
DOSE PADRÃO (considerar redução se critérios específicos):
Apixaban:
dose_padrao = 5 mg 12/12h
SE (idade >= 80 OU peso <= 60 OU creatinina >= 1.5) E conta >= 2_criterios:
dose_reduzida = 2.5 mg 12/12h
Rivaroxaban:
dose_padrao = 20 mg 1x/dia (com refeição)
SE ClCr 30-49:
dose_reduzida = 15 mg 1x/dia
Edoxaban:
dose_padrao = 60 mg 1x/dia
SE (ClCr 30-50 OU peso <= 60 OU uso_p-gp_inibidor):
dose_reduzida = 30 mg 1x/dia
Dabigatran:
dose_padrao = 150 mg 12/12h
SE (idade >= 80 OU ClCr 30-50 OU risco_sangramento_alto):
dose_reduzida = 110 mg 12/12h
SEGUNDA ESCOLHA (se DOAC contraindicado):
Varfarina:
dose_inicial = 5 mg/dia
ajustar_para_inr = 2.0 a 3.0
monitorar_inr = semanal até estável, depois mensal
DECISÃO 5.4: Situações Especiais
SE insuf_renal_grave = sim (ClCr < 30):
SE ClCr >= 15:
→ Apixaban 2.5 mg 12/12h (única opção aprovada)
SENÃO:
→ Varfarina (INR 2-3) OU
→ Avaliar oclusão apêndice atrial esquerdo
SE doenca_hepatica_grave = sim:
→ EVITAR DOACs
→ Varfarina com monitorização rigorosa OU
→ Avaliar oclusão apêndice atrial esquerdo
SE valvopatia_reumatica = sim OU protese_mecanica = sim:
→ DOACs CONTRAINDICADOS
→ Varfarina obrigatória (INR 2.5-3.5 se mecânica)
SAÍDA FLUXO 5:
- Dia ideal para início
- Anticoagulante escolhido
- Dose específica
- Monitorização necessária
________________________________________________________________________________
FLUXO 5.5: MANEJO DE ICAD SINTOMÁTICA (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA)
ENTRADA:
AVC/TIA por estenose intracraniana aterosclerótica confirmada
EVIDÊNCIA BASE:
ESO Guidelines on Intracranial Atherosclerotic Disease 2022
GRAUS: Moderado (⊕⊕⊕) para antiagregação vs anticoagulação
Muito Baixo (⊕) para DAPT vs monoterapia
DECISÃO 5.5.1: Confirmação Diagnóstica
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
✓ AVC isquêmico OU TIA confirmado clinicamente/imagem
E
✓ Estenose intracraniana ≥50% em artéria relevante
MÉTODOS ACEITOS:
* Angiografia digital (padrão-ouro)
* Angiotomografia (CTA)
* Angioressonância (MRA - TOF ou contraste)
* Doppler transcraniano (se expertise)
E
✓ Relação causal entre estenose e evento
* Território vascular corresponde ao evento
* Ausência de outra causa mais provável
* Padrão de infarto compatível
SE criterios_preenchidos = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.2
DECISÃO 5.5.2: Estratificação de Gravidade
SE estenose_intracraniana_percentual >= 70:
→ ESTENOSE SEVERA
→ RISCO: Muito alto (recorrência 12-18% ao ano)
→ CONDUTA: Tratamento clínico INTENSIVO
SENÃO SE estenose_intracraniana_percentual >= 50:
→ ESTENOSE MODERADA
→ RISCO: Alto (recorrência 8-12% ao ano)
→ CONDUTA: Tratamento clínico INTENSIVO
SENÃO:
→ Estenose <50%: não qualifica como ICAD sintomática alto risco
→ CONDUTA: Prevenção secundária padrão de AVC
DECISÃO 5.5.3: Antiagregação vs Anticoagulação (PICO 6 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FORTE ESO 2022
→ DECISÃO: Antiagregação plaquetária PREFERIDA ✓✓
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FORTE (a favor antiagregação)
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ JUSTIFICATIVA:
* WASID trial (2005): Varfarina NÃO SUPERIOR a Aspirina
* WASID: Varfarina teve MAIS hemorragias e mortalidade
* Ausência de evidência de benefício com DOACs
* Antiagregação mais segura
→ ANTICOAGULAÇÃO: ✗ NÃO RECOMENDADA para ICAD sintomática
EXCEÇÃO: Indicação independente (FA, trombofilia comprovada)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.4
DECISÃO 5.5.4: DAPT vs Monoterapia (PICO 7 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FRACA ESO 2022
→ DECISÃO: DAPT pode ser considerada (preferência fraca)
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FRACA
→ EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
PROTOCOLO RECOMENDADO:
// FASE AGUDA/SUBAGUDA (primeiros 90 dias)
→ DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy):
MEDICAÇÕES:
* Ácido Acetilsalicílico (ASA) 100 mg/dia
+
* Clopidogrel 75 mg/dia (após loading 300-600mg se agudo)
DURAÇÃO: 90 dias
EVIDÊNCIA:
* SAMMPRIS (braço médico): DAPT × 90d efetivo
* CHANCE trial: DAPT superior em AVC minor (inclui ICAD)
* Extrapolação de aterosclerose extra/intracraniana
MONITORAR:
⚠ Risco de sangramento (úlcera, idade >75, etc)
* Considerar proteção gástrica (IBP) se risco
* Hemograma periódico
* Sinais de sangramento
// MANUTENÇÃO (após 90 dias)
→ Monoterapia antiagregante:
OPÇÃO 1 (preferencial):
* Clopidogrel 75 mg/dia
* Justificativa: Evidência em doença vascular aterosclerótica
OPÇÃO 2:
* Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia
* Justificativa: Custo menor, evidência robusta geral
OPÇÃO 3 (contextos selecionados):
* Cilostazol 100 mg 2×/dia
* Justificativa: Séries asiáticas sugerem benefício em ICAD
* Limitação: Sem aprovação FDA/EMA para esta indicação
* Efeitos adversos: Cefaleia, palpitações, diarreia
DURAÇÃO: INDEFINIDA (vitalício)
CONTRAINDICAÇÕES À DAPT:
✗ História de hemorragia intracraniana
✗ Sangramento GI ativo/recente não tratado
✗ Plaquetas <100.000/mm³
✗ Necessidade de anticoagulação plena
✗ Cirurgia programada <7 dias
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.5
DECISÃO 5.5.5: Controle Agressivo de Fatores de Risco
⚕ CRÍTICO: Controle de fatores TÃO IMPORTANTE quanto antiagregação
// LDL-COLESTEROL (Meta <55 mg/dL)
ESTRATÉGIA ESCALONADA:
NÍVEL 1 - ESTATINA ALTA INTENSIDADE (TODOS):
OPÇÃO 1: Atorvastatina 80 mg/dia
OPÇÃO 2: Rosuvastatina 40 mg/dia
MONITORAR:
* LDL aos 4-6 semanas
* Transaminases (AST/ALT) aos 3 meses
* CK se sintomas musculares
SE LDL >55 após 4-6 semanas:
NÍVEL 2 - ADICIONAR EZETIMIBE:
* Dose: 10 mg/dia
* Efeito: Redução adicional ~20% LDL
* Evidência: IMPROVE-IT trial
* Monitorar: LDL aos 4-6 semanas
SE LDL ainda >55:
NÍVEL 3 - CONSIDERAR INIBIDOR PCSK9:
* Evolocumab 140 mg SC a cada 2 semanas
OU
* Alirocumab 75-150 mg SC a cada 2 semanas
* Efeito: Redução adicional ~60% LDL
* Evidência: FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES
* Limitação: Custo elevado, necessita aprovação
META FINAL: LDL <55 mg/dL (ESC/EAS 2019)
// PRESSÃO ARTERIAL (Meta <130/80 mmHg)
ESO 2022: NÃO faz recomendação específica PA para ICAD
Seguir guidelines gerais hipertensão pós-AVC
FASE AGUDA (<48h):
SE PA >185/110 E recebeu IVT:
→ Reduzir PA <180/105
SENÃO:
→ Permitir PA até 220/120 (perfusão colateral)
FASE SUBAGUDA (48h-7 dias):
→ Iniciar anti-hipertensivos gradualmente
→ Meta intermediária: <160/100
MANUTENÇÃO (após 7 dias):
→ Meta: <130/80 mmHg
AGENTES PREFERIDOS:
* IECA ou BRA (proteção vascular)
* Tiazídico ou tiazídico-like
* Bloqueador canal cálcio
* Beta-bloqueador (se indicação adicional)
MÚLTIPLOS AGENTES geralmente necessários (2-3 drogas)
⚠ EVITAR HIPOTENSÃO:
* Monitorar sintomas hipoperfusão
* PA sistólica não <110-120 mmHg
* Risco infartos zona fronteira se estenose severa
// DIABETES MELLITUS (Meta HbA1c <7%)
META PRIMÁRIA: HbA1c <7%
SE diabetico_novo_diagnostico = sim:
→ Iniciar Metformina (se clearance adequado)
→ Considerar GLP-1 RA ou SGLT2i (benefício CV)
SE diabetico_previo_descontrolado = sim:
→ Intensificar terapia
→ Priorizar: GLP-1 RA (semaglutide, dulaglutide)
OU SGLT2i (empagliflozina, dapagliflozina)
→ Evidência: Redução eventos CV (REWIND, EMPA-REG)
MONITORAR:
* HbA1c a cada 3 meses até meta
* Depois a cada 6 meses
* Glicemia capilar se insulina
// TABAGISMO (Cessação OBRIGATÓRIA)
ABORDAGEM MULTIMODAL:
ACONSELHAMENTO:
* Toda consulta: perguntar sobre tabagismo
* Reforçar risco de recorrência
* Técnicas comportamentais
FARMACOTERAPIA:
OPÇÃO 1: Vareniclina 1 mg 2×/dia × 12 semanas
* Eficácia: ~25% cessação 1 ano
* Segurança: Perfil CV seguro
OPÇÃO 2: Bupropiona 150 mg 2×/dia × 12 semanas
* Eficácia: ~20% cessação 1 ano
* Cuidado: Reduz limiar convulsivo
OPÇÃO 3: Reposição nicotínica
* Eficácia: ~15% cessação 1 ano
* Segurança: Seguro pós-AVC
SEGUIMENTO:
* Reavaliação mensal × 6 meses
* Suporte contínuo
* Recaídas comuns (abordar sem julgamento)
// MODIFICAÇÕES ESTILO DE VIDA
DIETA:
* Padrão Mediterrâneo (PREDIMED trial)
* Redução sódio <2 g/dia
* Frutas, vegetais, grãos integrais, peixe
* Azeite, nozes
* Reduzir carne vermelha processada
ATIVIDADE FÍSICA:
* 150 min/semana exercício moderado
OU 75 min/semana vigoroso
* Reabilitação supervisionada se déficits
PESO:
* IMC <25 kg/m² (ideal)
OU redução ≥5% se obesidade
DECISÃO 5.5.6: Intervenção Endovascular (PICO 8 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FORTE CONTRA (ESO 2022)
→ DECISÃO: Angioplastia/stenting NÃO recomendado ✗✗
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FORTE CONTRA
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ JUSTIFICATIVA:
SAMMPRIS (2011):
* n=451, estenose 70-99%
* Stenting + médico vs Médico isolado
* RESULTADO: Stenting INFERIOR
- AVC/morte 30d: 14.7% vs 5.8% (P=0.002)
- AVC 1 ano: 20% vs 12.2% (P=0.009)
* Trial interrompido por dano
VISSIT (2015):
* n=112, estenose 70-99%
* Confirmou SAMMPRIS
- AVC 1 ano: 24.1% vs 9.4% (P=0.05)
→ MECANISMOS DE DANO:
* Risco periprocedimento alto
* Manejo médico moderno muito efetivo
* Tecnologia stenting limitações
→ STENTING ELETIVO: ✗ NÃO RECOMENDADO
EXCEÇÕES POTENCIAIS (não estabelecidas):
* Falha manejo médico ÓTIMO (eventos recorrentes apesar de):
- DAPT adequada
- LDL <55
- PA <130/80
- Todos fatores controlados
* Estenose hemodinamicamente significativa com:
- Sintomas hipoperfusão
- Reserva cerebrovascular exaurida
- Documentado por estudos vasorreatividade
SE considerar_intervencao = sim:
→ REQUISITOS:
✓ Discussão multidisciplinar
✓ Consentimento informado detalhado
✓ Documentar falha manejo médico
✓ Centro expertise neurointervenção
✓ Preferir inclusão estudos clínicos
DECISÃO 5.5.7: Seguimento e Monitorização
CRONOGRAMA:
CONSULTAS:
* 1 mês após evento
* 3 meses (ajustar fatores)
* 6 meses
* 12 meses
* Depois anualmente
EXAMES LABORATORIAIS:
A cada visita:
* Lipidograma (LDL <55)
* HbA1c (se diabético)
* Creatinina, TFG
* Hemograma (se DAPT)
Anual (se controle estável):
* Transaminases
* TSH
IMAGEM VASCULAR:
DOPPLER TRANSCRANIANO (se disponível):
* 3, 6, 12 meses
* Depois anualmente
* Detectar progressão estenose
CTA ou MRA:
* 6-12 meses após evento
* Repetir se:
- Piora clínica
- Aumento velocidades Doppler
- Novos eventos
SINAIS ALERTA (reconsulta urgente):
⚠ Novos sintomas neurológicos (mesmo transitórios)
⚠ TIA no mesmo território
⚠ Cefaleia nova ou mudança padrão
⚠ Sintomas hipoperfusão
PROGNÓSTICO E EDUCAÇÃO:
RISCO RECORRÊNCIA:
* Com tratamento ÓTIMO: 5-8% ao ano
* Sem tratamento/controle inadequado: 10-20% ao ano
* Maior risco primeiros 90 dias
IMPORTÂNCIA ADERÊNCIA:
* DAPT: Risco 2-3× maior se suspender
* Estatina: Cada 40 mg/dL ↓LDL = 20% ↓eventos
* PA controlada: ↓risco ~40%
* Cessação tabagismo: ↓risco ~35%
SINAIS ALERTA AVC (FAST):
* Face: Assimetria
* Arms: Fraqueza braço
* Speech: Alteração fala
* Time: Chamar SAMU
SAÍDA FLUXO 5.5:
OUTPUT_ICAD_PREVENTION:
{
"diagnostico": "ICAD_sintomatica",
"localizacao": localizacao_estenose,
"grau_estenose_percentual": estenose_intracraniana_percentual,
"gravidade": "moderada" OU "severa",
"antiagregacao": {
"fase_aguda_90d": {
"tipo": "DAPT",
"medicacoes": ["ASA 100mg/dia", "Clopidogrel 75mg/dia"],
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"forca": "FRACA"
},
"manutencao_pos_90d": {
"tipo": "Monoterapia",
"opcoes": ["Clopidogrel 75mg/dia", "ASA 100mg/dia"],
"duracao": "indefinida"
}
},
"anticoagulacao": {
"recomendada": false,
"evidencia": "MODERADA",
"forca": "FORTE_CONTRA"
},
"fatores_risco": {
"LDL_meta_mg_dl": 55,
"PA_meta_mmHg": "130/80",
"HbA1c_meta_percentual": 7,
"tabagismo_cessacao": "OBRIGATORIA"
},
"intervencao_endovascular": {
"recomendada_rotina": false,
"evidencia": "BAIXA",
"forca": "FORTE_CONTRA"
},
"seguimento": {
"consultas": ["1mes", "3meses", "6meses", "12meses", "anual"],
"imagem": ["doppler_semestral", "CTA_MRA_anual"]
}
}
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FLUXO 6: MONITORAMENTO E CUIDADOS GERAIS
PROTOCOLO 6.1: Primeiras 24 Horas
MONITORAMENTO NEUROLÓGICO:
frequencia_nihss = 4 horas
SE piora_nihss >= 4 pontos:
→ ALERTA CRÍTICO
→ TC crânio IMEDIATO
→ Avaliar hemorragia ou expansão
MONITORAMENTO PA:
SE trombolise_realizada = sim:
SE trombectomia_realizada = não OU trombectomia_concluida = sim:
alvo_pa = "PA <180/105 mmHg"
metodo = "Anti-hipertensivos IV de ação rápida"
SENÃO SE trombectomia_planejada = sim OU em_andamento = sim:
alvo_pa = "PA 130-140 mmHg sistólica (mais permissivo)"
racional = "Perfusão colateral durante procedimento"
SENÃO:
alvo_pa = "Permissivo até 220/120 mmHg (se sem complicações)"
OUTROS PARÂMETROS:
temperatura_alvo = 36-37°C
spo2_alvo = ">94%"
glicemia_alvo = "80-180 mg/dL"
frequencia_verificacao = "4-6 horas"
PROTOCOLO 6.2: Profilaxia TEV
TIMING:
inicio = "Após exclusão de sangramento maior"
MÉTODO PREFERIDO (primeiras 24-48h):
- Compressão pneumática intermitente OU
- Meias de compressão graduada
SE risco_tev_alto = sim: // paralisia, imobilidade
E horas_pos_evento >= 24-48
E sem_sangramento_ativo = sim:
HBPM:
enoxaparina = 40 mg SC 1x/dia OU
enoxaparina = 30 mg SC 2x/dia
OU HNF:
heparina = 5000 U SC 3x/dia
PROTOCOLO 6.3: Rastreio Disfagia
ANTES de QUALQUER via oral:
realizar_teste_deglutição = sim
teste_agua_3ml:
SE passou:
→ Considerar dieta leve
SENÃO:
→ Dieta zero
→ Avaliar fonoaudiologia
SE disfagia_confirmada:
via_alimentacao = "SNG"
alvo_realimentacao = "7 dias"
suporte_calorico = "25-30 kcal/kg/dia em 24-48h"
PROTOCOLO 6.4: Mobilização
posicionamento = "Cabeceira 30-45° (favorece drenagem cerebral)"
fisioterapia_inicio = "24-48 horas"
alvo_mobilizacao = "Sair da cama em 3-5 dias se estável"
________________________________________________________________________________
4. CÁLCULOS E ESCORES DERIVADOS
4.5 SEDAN Score (Risco sICH pós-Trombólise)
COMPONENTES:
glicemia_admissao > 144 mg/dL = 1 ponto
idade > 75 anos = 1 ponto
nihss_total > 10 = 1 ponto
uso_contraste_tc = sim = 1 ponto
sinais_precoces_isquemia = sim = 1 ponto
CÁLCULO:
sedan_score = 0
SE glicemia > 144:
sedan_score += 1
SE idade > 75:
sedan_score += 1
SE nihss_total > 10:
sedan_score += 1
SE uso_contraste_tc = sim:
sedan_score += 1
SE sinais_precoces_isquemia = sim:
sedan_score += 1
INTERPRETAÇÃO:
0-2 pontos = Baixo risco sICH (considerar TNK)
3-6 pontos = Alto risco sICH (TNK CONTRAINDICADO)
EVIDÊNCIA: Validação externa múltipla (Classe II)
4.6 GRASPS Score (Prognóstico pós-Trombólise)
COMPONENTES:
Idade: 70-79 anos = 1 ponto, >=80 anos = 2 pontos
NIHSS: 5-9 = 1, 10-14 = 2, 15-19 = 3, >=20 = 4 pontos
Glicemia: 144-180 = 1 ponto, >180 = 2 pontos
CÁLCULO:
grasps_score = 0
// Idade
SE idade >= 80:
grasps_score += 2
SENÃO SE idade >= 70:
grasps_score += 1
// NIHSS
SE nihss_total >= 20:
grasps_score += 4
SENÃO SE nihss_total >= 15:
grasps_score += 3
SENÃO SE nihss_total >= 10:
grasps_score += 2
SENÃO SE nihss_total >= 5:
grasps_score += 1
// Glicemia
SE glicemia > 180:
grasps_score += 2
SENÃO SE glicemia > 144:
grasps_score += 1
INTERPRETAÇÃO:
0-8 pontos = Bom prognóstico (considerar TNK)
9-11 pontos = Prognóstico desfavorável (reavaliar risco/benefício)
EVIDÊNCIA: Coortes prospectivas (Classe II)
4.7 Razão de Mismatch (Perfusão/Difusão)
CÁLCULO:
SE volume_core_ml > 0:
razao_mismatch_calculada = volume_penumbra_ml / volume_core_ml
SENÃO:
razao_mismatch_calculada = null
CRITÉRIO FAVORÁVEL:
razao_mismatch_calculada >= 1.2
E volume_core_ml < 70
E volume_penumbra_ml >= 15
4.1 ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)
REGIÕES (Circulação Anterior):
M1 = caudado
M2 = putamen
M3 = capsula_interna
M4 = cortex_insular
M5 = cortex_anterior_MCA
M6 = cortex_lateral_MCA
Cada região: 0 (infartada) ou 1 (normal)
ASPECTS = soma(M1, M2, M3, M4, M5, M6) + cortex_superior
Range: 0-10
INTERPRETAÇÃO:
>= 6: Core pequeno, prognóstico favorável
2-5: GRANDE CORE, ainda elegível para TM (evidência 2023-2024)
0-1: Core muito grande, avaliar individualização
4.2 pc-ASPECTS (Posterior Circulation)
REGIÕES (Circulação Posterior):
Mesencéfalo (2 lados)
Ponte (2 lados)
Tálamo (2 lados)
Cerebelo (2 hemisférios)
pc-ASPECTS = soma de regiões não-infartadas
Range: 0-10
INTERPRETAÇÃO:
>= 6: Elegível para TM em basilar
< 6: Contraindicação relativa
4.3 Mismatch Ratio (TC Perfusão)
razao_mismatch = volume_penumbra / volume_core
CRITÉRIO FAVORÁVEL:
razao_mismatch >= 1.2
E volume_penumbra >= 15 mL
E volume_core < 70 mL (janela estendida clássica)
CRITÉRIO "TARGET MISMATCH" (OPTION 2026 — NÃO-LVO, CTP automatizada):
razao_mismatch >= 1.2
E (volume_penumbra - volume_core) >= 10 mL
E volume_core < 50 mL
// Definições (OPTION): core = rCBF <30% do normal; penumbra = Tmax > 6 s
CRITÉRIO GRANDE CORE (SELECT2):
razao_mismatch >= 1.8
E volume_penumbra >= 15 mL
E volume_core >= 70 E <= 150 mL
4.4 Tempo Desde Início
SE inicio_testemunhado = sim:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_inicio
SENÃO:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_lkwt
SE wake_up_stroke = sim:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_deitar
// Usar imaging para determinar elegibilidade
________________________________________________________________________________
5. MATRIZ DE DECISÃO CONSOLIDADA
5.1 Trombólise IV - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico confirmado
├─ Tempo <= 4.5h?
│ ├─ SIM → Verificar contraindicações absolutas
│ │ ├─ Presentes → NÃO ELEGÍVEL → Avaliar TM
│ │ └─ Ausentes → Verificar DOAC
│ │ ├─ Sem DOAC ou tempo >48h → ELEGÍVEL
│ │ │ └─ Preferir TNK 0.25 mg/kg > Alteplase 0.9 mg/kg
│ │ ├─ Tempo 24-48h → Dosagem ou avaliar risco-benefício
│ │ ├─ Tempo 12-24h → Dosagem ou skip para TM
│ │ └─ Tempo <12h → Skip para TM ou reversal
│ │
│ └─ NÃO → Tempo >4.5h?
│ ├─ Tempo 4.5-24h → Avaliar perfusão (CTP/RM)
│ │ ├─ Perfusão favorável?
│ │ │ ├─ SIM → NÃO-LVO + perfil “target mismatch” (OPTION 2026)?
│ │ │ │ ├─ SIM → TNK recomendado (evidência OPTION, JAMA 2026; exige software de perfusão)
│ │ │ │ └─ NÃO/Desconhecido → TM planejada?
│ │ │ │ ├─ SIM → Skip IV ou bridging (decisão local)
│ │ │ │ └─ NÃO → TNK recomendado (evidência TRACE-III / meta-análises)
│ │ │ └─ NÃO → Apenas TM se indicada
│ │ │
│ └─ Tempo >24h → NÃO ELEGÍVEL para IV
│
└─ SAÍDA: Recomendação trombólise ou próximo fluxo
5.2 Trombectomia Mecânica - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico
├─ LVO confirmada?
│ ├─ NÃO → Não indicado TM → Antiagregação
│ │
│ └─ SIM → Qual localização?
│ │
│ ├─ ACI/M1/M2 → Circulação anterior
│ │ ├─ Tempo <= 24h?
│ │ │ ├─ SIM → Avaliar core
│ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 6-10 → ELEGÍVEL (core pequeno)
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 2-5 → ELEGÍVEL (grande core - evidência 2023-24)
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 0-1 E tempo <=6h → CONSIDERAR
│ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─ Core <70 mL → ELEGÍVEL
│ │ │ │ ├─ Core 70-150 mL + mismatch → ELEGÍVEL (evidência SELECT2)
│ │ │ │ └─ Core >150 mL → Avaliar individualmente
│ │ │ │
│ │ │ └─ mRS prévio <= 2 → INDICADO
│ │ │ mRS 3 → CONSIDERAR
│ │ │ mRS >= 4 → Geralmente não indicado
│ │ │
│ │ └─ NÃO → Não indicado rotineiramente
│ │
│ ├─ Basilar → Circulação posterior
│ │ ├─ NIHSS >= 10 E pc-ASPECTS >= 6 E tempo <= 24h?
│ │ │ ├─ SIM → FORTEMENTE INDICADO (evidência ATTENTION/BAOCHE)
│ │ │ └─ NÃO mas NIHSS 6-9 → CONSIDERAR
│ │ │
│ │ └─ mRS prévio <= 2 → Critério mantido
│ │
│ └─ M3/ACA/outra → Avaliar se déficit grave
│
├─ TM disponível localmente?
│ ├─ SIM → Executar no local
│ └─ NÃO → Tempo transferência <= 60 min?
│ ├─ SIM → TRANSFERIR
│ └─ NÃO → Tratamento médico local
│
└─ SAÍDA: Recomendação TM ou antiagregação
5.3 Anticoagulação FA - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com FA conhecida ou detectada
├─ Gravidade do stroke?
│ ├─ Leve (NIHSS <8, ASPECTS >=8)
│ │ └─ Timing ideal: Dias 2-4
│ │
│ ├─ Moderado (NIHSS 8-15)
│ │ └─ Timing ideal: Dias 2-4
│ │
│ └─ Grave (NIHSS >15 ou ASPECTS <=5)
│ └─ Timing ideal: Dias 4-7
│
├─ Trombólise realizada?
│ ├─ SIM → Aguardar mínimo 24h + TC controle
│ └─ NÃO → Seguir timing por gravidade
│
├─ TM realizada?
│ ├─ SIM, TICI 3 → Aguardar dia 3
│ └─ SIM, TICI <3 → Aguardar dias 5-7
│
├─ TC/RM controle no dia de início
│ ├─ Sem hemorragia → INICIAR DOAC
│ ├─ HI-1 ou HI-2 → SEGURO iniciar (evidência ELAN)
│ ├─ PH-1 → Retardar dias 5-7
│ └─ PH-2 → Retardar dias 10-14
│
├─ Escolha do DOAC:
│ ├─ Primeira escolha: Apixaban 5 mg 12/12h
│ ├─ Alternativas: Rivaroxaban 20 mg/dia, Edoxaban 60 mg/dia, Dabigatran 150 mg 12/12h
│ └─ Ajustar dose conforme critérios específicos
│
└─ SAÍDA: DOAC, dose, timing de início
________________________________________________________________________________
6. ALERTAS E VALIDAÇÕES DO SISTEMA
6.1 Alertas Críticos (Impedem Prosseguimento)
ALERTA_CRITICO_001:
SE dose_tnk > 25:
→ "ERRO: Dose máxima TNK é 25 mg. Dose calculada: {dose_tnk} mg. Ajustar para 25 mg."
ALERTA_CRITICO_002:
SE dose_tnk == peso * 0.4:
→ "CONTRAINDICAÇÃO: TNK 0.4 mg/kg causa excesso de hemorragia (evidência NOR-TEST-2A). Use 0.25 mg/kg."
ALERTA_CRITICO_003:
SE trombolise_indicada E hemorragia_ic = sim:
→ "CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Hemorragia intracraniana presente. Trombólise VEDADA."
ALERTA_CRITICO_004:
SE tempo_desde_inicio > 1440:
→ "TEMPO EXCEDIDO: Paciente está fora de todas as janelas terapêuticas para reperfusão (>24h)."
ALERTA_CRITICO_005:
SE anticoagulacao_indicada E horas_pos_trombolise < 24:
→ "RISCO DE HEMORRAGIA: Aguardar 24h pós-trombólise antes de iniciar anticoagulante."
6.2 Avisos Importantes (Permitem Prosseguimento com Atenção)
AVISO_001_LARGE_CORE:
SE aspects >= 0 E aspects <= 2:
→ "CORE MUITO GRANDE (ASPECTS {aspects}). Trombectomia pode ser considerada em janela 0-6h se RM-DWI foi utilizada (Evidência LASTE 2024). Informar sobre risco aumentado de HSI e benefício funcional potencial. Cautela em TC sem contraste."
SENÃO SE aspects >= 3 E aspects <= 5:
→ "GRANDE CORE identificado (ASPECTS {aspects}). Trombectomia INDICADA conforme evidência 2023-2025 (Meta-análise 6 RCTs, n=1,887). Informar paciente/família sobre benefícios (OR 2.92 para mRS 0-2) e riscos (OR 1.83 para HSI). Sem aumento de mortalidade."
SENÃO SE volume_core >= 50 E volume_core <= 150:
→ "GRANDE CORE identificado (volume {volume_core}mL). Trombectomia INDICADA conforme evidência SELECT2, ANGEL-ASPECT. Benefício demonstrado independente de mismatch."
SENÃO SE volume_core > 150:
→ "CORE MUITO GRANDE (volume {volume_core}mL). Evidência limitada. Considerar trombectomia apenas em casos selecionados com mismatch substancial e discussão multidisciplinar.
6.3 Validações de Dados
VALIDACAO_001:
SE nihss_total < 0 OU nihss_total > 42:
→ "ERRO: NIHSS deve estar entre 0 e 42."
VALIDACAO_002:
SE aspects < 0 OU aspects > 10:
→ "ERRO: ASPECTS deve estar entre 0 e 10."
VALIDACAO_003:
SE peso <= 0 OU peso > 300:
→ "AVISO: Peso incomum ({peso} kg). Verificar se correto."
VALIDACAO_004:
SE pa_sistolica < 80 OU pa_sistolica > 300:
→ "AVISO: PA sistólica incomum ({pa_sistolica} mmHg). Verificar medição."
VALIDACAO_005:
SE tempo_desde_inicio < 0:
→ "ERRO: Tempo negativo. Verificar horários de início e chegada."
________________________________________________________________________________
7. OUTPUTS DA PLATAFORMA
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 6.5: MARCADORES DE NÃO-RESPOSTA À TROMBECTOMIA
// ATUALIZAÇÃO 2025: Identificação de pacientes com baixa probabilidade de benefício
OBJETIVO:
Identificar subgrupos com baixa probabilidade de bom desfecho mesmo com reperfusão bem-sucedida
MARCADORES IMAGEOLÓGICOS:
1. HIPODENSIDADE SEVERA (Net Water Uptake)
CÁLCULO:
NWU = (HU_lesion - HU_contralateral) / HU_contralateral × 100%
INTERPRETAÇÃO:
SE NWU > 12%:
→ Edema precoce avançado
→ Associado a lesão irreversível
→ Risco aumentado de transformação hemorrágica
→ Baixa probabilidade de benefício com MT
→ CONSIDERAR não tratar se ASPECTS 0-2 + NWU >12%
THRESHOLD VOLUME:
SE volume_hypodensity >= 26 mL (HU ≤26):
→ Prediz "no significant MT benefit"
→ Associado a edema maligno, craniectomia
→ CAUTELA mesmo com recanalização
2. FAST PROGRESSORS (Crescimento Rápido do Core)
PERFUSION IMAGING:
SE HIR >= 0.7 (Hypoperfusion Intensity Ratio):
→ Fast progressor
→ Colaterais pobres
→ IGR >10 mL/h (Infarct Growth Rate)
→ Janela terapêutica ESTREITA
→ Priorizar tempo door-to-puncture <60 min
→ Benefício diminui rapidamente com tempo
SENÃO SE HIR < 0.4:
→ Slow progressor
→ Boas colaterais
→ IGR ≤5-6 mL/h
→ Janela terapêutica AMPLA
→ Tolera melhor atrasos no tratamento
3. MINIMAL MISMATCH com LARGE CORE
SE tc_perfusao DISPONÍVEL:
CALCULAR mismatch_ratio = volume_penumbra / volume_core
SE mismatch_ratio < 0.9:
→ Minimal/no mismatch
→ Pouco tecido salvável
→ Benefício de MT QUESTIONÁVEL se:
* volume_core >150 mL
* E mismatch_ratio <0.9
* E tempo >6h
→ DISCUTIR riscos/benefícios com família
MARCADORES CLÍNICOS:
4. REPERFUSÃO MAL-SUCEDIDA
SE etici_final < 2b:
→ Maior preditor de mau desfecho
→ Pacientes ASPECTS 0-5 com TICI <2b: péssimo prognóstico
→ INDICAÇÃO para IAT rescue (se disponível)
5. MÚLTIPLAS OCLUSÕES
SE local_oclusao = Multiplas OU local_oclusao = Tandem:
→ Prognóstico reservado
→ Requer técnica avançada
→ Considerar benefício/risco individualizado
INTEGRAÇÃO NA DECISÃO:
PERFIL DE NÃO-RESPOSTA:
SE qualquer_dois_verdadeiro:
- aspects <= 2
- tempo_desde_inicio > 360 min
- volume_hypodensity >= 26 mL
- HIR >= 0.7
- mrs_previo >= 3
- idade > 85 anos
- comorbidades_graves = sim
ENTÃO:
→ ALTO RISCO de não-resposta
→ DISCUTIR extensamente com família:
* Benefício funcional improvável mesmo com MT
* Risco de HSI (17-25% em ASPECTS 0-2)
* Considerar cuidados paliativos vs. tentativa terapêutica
* Documentar preferências do paciente
PERFIL DE PROVÁVEL RESPOSTA:
SE todos_verdadeiros:
- aspects >= 6 OU (aspects 3-5 E tempo <= 360min)
- mrs_previo <= 2
- HIR < 0.7 OU colaterais = Boas
- ausencia_hipodensidade_severa = sim
- idade <= 80 anos
ENTÃO:
→ ALTA PROBABILIDADE de benefício
→ PRIORIZAR trombectomia urgente
→ Objetivo door-to-puncture <60 min
________________________________________________________________________________
ANEXO — PROTOCOLO BERNE (RESUMO OPERACIONAL) — Inserido em 2026-01-08
Objetivo: detalhar monitorização e condutas pós-reperfusão (IVT/EVT), manejo de complicações e critérios práticos para craniectomia descompressiva.
________________________________________________________________________________
FLUXO 9: MONITORIZAÇÃO E MANEJO NAS PRIMEIRAS 24H APÓS REPERFUSÃO (IVT E/OU EVT)
BASE: Protocolo Berne (Stroke Unit/Neuro-ICU) — resumo estruturado.
ENTRADA:
- trombolise_realizada (sim/não)
- trombectomia_realizada (sim/não)
- pas_atual, pad_atual
- spo2_atual
- fr_atual
- glicemia_atual
- sinais_deterioracao_neurologica (sim/não) [ex.: piora NIHSS >= 2]
- uso_o2_l_min
- arritmia_presente (sim/não) [ex.: FA, extra-sístoles, bradicardia/pausas]
- insuficiencia_renal_grave (sim/não)
- em_heparina (sim/não)
DECISÃO 9.1: CONTROLE PRESSÓRICO E MONITORIZAÇÃO
SE trombolise_realizada = sim:
- Medir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horas.
- Alvo operacional (Berne): PAS <= 185 mmHg e PAD <= 105 mmHg.
- Se PA > 185/105: repetir medida após 5 min.
- Se hipertensão persistir > 185/105: iniciar redução de PA (ver anti-hipertensivos do protocolo).
SE trombectomia_realizada = sim:
- DURANTE EVT: alvo PAS 140–180 mmHg.
- APÓS EVT: alvo PA <= 180/105 mmHg.
- Elevar PA apenas se sintomas hemodinâmicos ou necessidade clínica (ex.: hipoperfusão).
DECISÃO 9.2: RESPIRAÇÃO / OXIGENAÇÃO
- Monitorar saturação de O2: alvo SpO2 >= 92%.
- Rastrear apneia do sono (screening).
- Se for necessário > 4 L/min de O2 OU FR > 20:
-> exame clínico + gasometria arterial + Rx de tórax (TEP? insuficiência cardíaca? pneumonia?).
- Se FR 25–30: risco de exaustão respiratória (alerta de deterioração).
DECISÃO 9.3: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E PUPILAS
- Avaliar pupilas 3 vezes por hora.
- Se deterioração clínica/neurológica:
-> Se Alteplase em infusão: interromper imediatamente a trombólise (se aplicável).
-> Realizar neuroimagem urgente (TC) para avaliar hemorragia intracraniana e outras complicações.
DECISÃO 9.4: PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO (PRIMEIRAS 24H)
- NÃO prescrever antiagregantes plaquetários após IVT (ou uroquinase intra-arterial) antes de excluir hemorragia na neuroimagem de controle após 24h.
- Manter premedicação cardíaca habitual, com possível ajuste/redução de dose (ATENÇÃO: insuficiência cardíaca e taquicardia de rebote se suspensão abrupta).
- Em AVC hemodinâmico: considerar suspender anti-hipertensivos.
DECISÃO 9.5: ARRITMIAS E CONDUTAS
- Taquicardia > 100 bpm: geralmente beta-bloqueador; em FA taquicárdica considerar adicionar digoxina.
- Extrasístoles ventriculares frequentes: magnésio 2 g IV.
- Salvas ventriculares (>3 batimentos): geralmente beta-bloqueador + magnésio; se >=10 batimentos, polimórfica, >120/min ou sintomática -> discutir/consultar cardiologia.
- Bradicardia: durante sono, assintomática, até 35 bpm pode ser tolerável.
- Pausa > 3 segundos: consultar cardiologia.
DECISÃO 9.6: LABORATÓRIO E IMAGEM DE CONTROLE
- 24h após IVT/EVT: Hb, leucócitos, plaquetas, PCR, glicose, Na, K, creatinina, INR.
- hs-Troponina T e ECG após 3h se inicialmente anormais.
- Anemia: considerar transfusão se Hb < 90 g/L.
- Plaquetas diárias sob heparina; exames adicionais conforme caso.
- Neuroimagem 24h após IVT/EVT: RM (ou TC) incluindo MRA/CTA, exceto em insuficiência renal grave.
- Se piora neurológica (ex.: NIHSS +2 ou mais): neuroimagem imediata.
DECISÃO 9.7: NUTRIÇÃO E BALANÇO HÍDRICO
- Necessidade hídrica diária: 30–35 mL/kg/dia.
Se precisar expansão volêmica: bolus (500 mL IV) ou água livre via SNG; se dúvida sobre volemia: US (VCI, pulmões, bexiga).
- Necessidade energética diária: 35 kcal/kg/dia.
- Se não for possível suprir energia por via oral em até 3 dias:
-> dieta enteral via SNG, hipercalórica com fibras, em bolus 3–4x/dia; controlar eletrólitos (incluindo magnésio e fosfato).
- Se jejum > 7 dias: realimentação lenta (risco de síndrome de realimentação).
SAÍDA FLUXO 9:
- Plano de monitorização (PA, respiração, pupilas/neurológico, labs, imagem) com alvos e periodicidade.
- Lista de condutas corretivas aplicáveis ao caso.
________________________________________________________________________________
FLUXO 10: REAÇÃO ALÉRGICA / ANGIOEDEMA OROLINGUAL ASSOCIADO À TROMBÓLISE IV (IVT)
ENTRADA:
- sinais_reacao_alergica (sim/não)
- sinais_angioedema_orolingual (sim/não)
- gravidade_anafilaxia (leve/moderada/grave/muito_grave)
DECISÃO 10.1: REAÇÃO ALÉRGICA DURANTE/LOGO APÓS IVT
SE sinais_reacao_alergica = sim:
-> Interromper IVT imediatamente.
-> Administrar clemastina (Tavegyl®) 1 ampola IV.
-> Administrar metilprednisolona (Solu-Medrol®) 250 mg IV.
SE gravidade_anafilaxia = grave:
-> adrenalina 0.3–0.5 mg SC.
SE gravidade_anafilaxia = muito_grave:
-> adrenalina 0.05–0.1 mg IV (monitorização intensiva).
DECISÃO 10.2: ANGIOEDEMA OROLINGUAL
SE sinais_angioedema_orolingual = sim:
-> adrenalina (0.1%) 0.3 mL SC OU 0.5 mL nebulizada.
-> Acionar anestesia precocemente (considerar intubação por fibroscopia) se base de língua/faringe/laringe comprometidas.
-> RESGATE em casos muito graves: Icatibant (Firazyr®) 30 mg SC (abdome), podendo repetir até 2x em 24h (conforme disponibilidade local).
SAÍDA FLUXO 10:
- Medidas imediatas, medicações e doses, e acionamento precoce de via aérea conforme gravidade.
________________________________________________________________________________
FLUXO 11: HEMORRAGIA INTRACRANIANA SINTOMÁTICA (HSI) NAS PRIMEIRAS 24H APÓS IVT/EVT
DEFINIÇÃO OPERACIONAL (Berne):
- Hematoma parenquimatoso após IVT ou após EVT + deterioração neurológica dentro de 24h da trombólise.
ENTRADA:
- suspeita_hsi (sim/não)
- deterioracao_neurologica (sim/não)
- trombolitico_utilizado (Alteplase/Tenecteplase)
- pa_atual
- exames_disponiveis (plaquetas, INR, aPTT, fibrinogenio)
DECISÃO 11.1: AÇÃO IMEDIATA
SE suspeita_hsi = sim OU deterioracao_neurologica = sim:
-> Se Alteplase em infusão: parar imediatamente (Tenecteplase é bolus único).
-> Alvo PA: <= 140/90 mmHg.
-> TC de crânio emergencial.
-> Se hemorragia confirmada: acionar neurocirurgia de plantão.
-> Ácido tranexâmico: 1000 mg IV em 10 minutos.
-> Considerar fibrinogênio ou complexo protrombínico (PCC) após discussão com hematologia.
-> Coletar: plaquetas, INR, aPTT, fibrinogênio, tipagem e prova cruzada.
SAÍDA FLUXO 11:
- Check-list de reversão/condutas imediatas e alvos, incluindo neuroimagem e acionamento da neurocirurgia.
________________________________________________________________________________
FLUXO 12: INFARTO MALIGNO E CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA (MCA E FOSSA POSTERIOR)
CENÁRIO-CHAVE (Berne):
- Pacientes com ASPECTS < 3, sem trombectomia mecânica, e idade < 60 anos (alto risco de edema grave), considerar manejo intensivo e planejamento precoce de descompressão.
ENTRADA:
- idade
- aspects
- trombectomia_realizada (sim/não)
- volume_infarto
- midline_shift_mm
- consciencia_rebaixando (sim/não)
- sinais_hipertensao_intracraniana (sim/não)
- territorio (MCA/PICA/outros)
- tempo_desde_inicio_horas
DECISÃO 12.1: MEDIDAS GERAIS (NEURO-INTENSIVO)
- Posição: geralmente cabeceira 30° (supino 30°).
- PA: meta PAM > 85 mmHg, PAS < 220 mmHg (individualizar conforme hemodinâmica).
- Profilaxia TEV: meias pneumáticas.
- Se craniectomia iminente: suspender antiagregantes.
- Medicação de ponte até craniectomia (casos selecionados): manitol/solução salina hipertônica (monitorar osmolaridade e Na), hiperventilação (como medida temporária).
DECISÃO 12.2: JANELA E MOMENTO DA CRANIECTOMIA
- Preferir craniectomia dentro de 24–48h e ANTES de deterioração neurológica relevante.
- Fase crítica de risco: 24–96h (raramente até 10 dias).
DECISÃO 12.3: SINAIS DE AUMENTO DE PIC (ALERTA)
- Queda do nível de consciência.
- Alteração pupilar (dilatação em edema supratentorial; miose em infratentorial).
- Aumento de paresia; paresia ipsilateral nova.
- Padrão respiratório patológico; distúrbios de ritmo.
DECISÃO 12.4: ESTRATÉGIA PRÁTICA DE VIGILÂNCIA / IMAGEM
- Monitorização clínica frequente.
- TC precoce (ex.: 12h após AVC) se infarto > 2/3 do território da ACM ou grande infarto infratentorial (ex.: PICA completo/extenso).
- Objetivo: descompressão preventiva planejada; evitar “rescue decompression” de emergência (associada a pior desfecho).
DECISÃO 12.5: PREDITORES DE INFARTO MALIGNO (MCA)
- Paciente jovem, pouca/nenhuma atrofia.
- Oclusão persistente de vaso.
- Desvio de linha média precoce >= 4 mm.
- Volume crítico (geralmente > 80 mL ou > 1/2 território da ACM; depende de idade/atrofia).
- Infarto adicional em território anterior ou posterior.
DECISÃO 12.6: INDICAÇÕES PARA CRANIECTOMIA (MCA)
1) Geralmente idade < 60 anos (considerar individualmente em mais idosos).
2) Início dos sintomas nas últimas 48h (excepcionalmente mais).
3) Infarto >= 1/2 do território da ACM.
4) Consentimento do paciente/família.
5) Indicação independente do hemisfério (dominante ou não).
SAÍDA FLUXO 12:
- Critérios de alerta, plano de vigilância, e quando acionar discussão de craniectomia descompressiva.
________________________________________________________________________________
7.1 Painel de Recomendações
OUTPUT_PRINCIPAL:
{
"timestamp": "YYYY-MM-DD HH:MM:SS",
"paciente_id": "identificador",
"trombólise": {
"indicado": boolean,
"agente": "Tenecteplase" | "Alteplase" | null,
"dose": numérico,
"via": "IV bolus único" | "IV bolus + infusão 60 min",
"justificativa": string,
"contraindicacoes": [lista],
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"trombectomia": {
"indicado": boolean,
"urgencia": "Máxima" | "Alta" | "Moderada",
"local_ou_transferencia": "Local" | "Transferir",
"tempo_deslocamento": numérico (se transferência),
"tecnica_sugerida": string (se basilar),
"justificativa": string,
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"antiagregacao": {
"regime": "Dupla" | "Monoterapia",
"medicamentos": [lista],
"dose_loading": [lista],
"dose_manutencao": [lista],
"duracao": string
},
"anticoagulacao": {
"indicado": boolean,
"dia_inicio_ideal": numérico,
"medicamento": string,
"dose": string,
"precaucoes": [lista],
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"monitoramento": {
"nivel_cuidado": "UTI" | "Enfermaria com monitorização" | "Enfermaria",
"frequencia_nihss": "contínuo" | "4h" | "8h",
"alvo_pa": string,
"profilaxias": [lista]
},
"alertas_criticos": [lista],
"avisos_importantes": [lista]
}
7.2 Justificativas com Referências
REFERENCIA_001_TNK:
"Tenecteplase 0.25 mg/kg é preferível ao alteplase na janela 0-4.5h (Evidência Classe I: ATTEST-2, TASTE, ORIGINAL 2024; Meta-análise 11 RCTs, 7.546 pacientes)."
REFERENCIA_002_GRANDE_CORE:
"Trombectomia indicada mesmo com ASPECTS {valor} (Evidência Classe I: SELECT2, TESLA, TENSION, LASTE 2023-2024; Meta-análise ATLAS 2025, 1.886 pacientes)."
REFERENCIA_003_BASILAR:
"Trombectomia fortemente indicada para basilar com NIHSS >={valor} (Evidência Classe I: ATTENTION e BAOCHE, NEJM 2022; mRS 0-3: 46% vs 23%, mortalidade: 37% vs 55%)."
REFERENCIA_004_ANTICOAG:
"Início de DOAC em {dia} dias é seguro e eficaz (Evidência Classe I: ELAN n=2.013, OPTIMAS n=3.621, TIMING n=888; Meta-análise CATALYST 2025)."
REFERENCIA_005_JANELA_ESTENDIDA:
"TNK em janela 4.5-24h: benefício demonstrado quando TM não disponível (Evidência: TRACE-III 2024)."
________________________________________________________________________________
RESUMO EXECUTIVO PARA DESENVOLVEDOR
Estrutura do Código
1. INPUT LAYER
- Coletar variáveis Seção 1 (demográficas, temporais, clínicas, imagem)
- Coletar recursos Seção 2 (disponibilidade local)
2. VALIDATION LAYER
- Validar ranges (NIHSS 0-42, ASPECTS 0-10, etc)
- Validar consistência (tempos, doses)
- Emitir alertas se fora de range
3. DECISION TREES (Seção 3)
- FLUXO 1: Trombólise IV (condicionais em cascata)
- FLUXO 2: Janela estendida
- FLUXO 3: Trombectomia mecânica
- FLUXO 4: Antiagregação
- FLUXO 5: Anticoagulação
- FLUXO 6: Monitoramento
4. CALCULATION LAYER
- Calcular doses (peso * fator)
- Calcular escores (ASPECTS, mismatch)
- Calcular tempos (desde início, desde DOAC)
5. OUTPUT LAYER
- JSON estruturado com recomendações
- Justificativas com referências científicas
- Alertas críticos e avisos
6. MONITORING LAYER
- Protocolos de seguimento primeiras 24h
- Parâmetros vitais alvos
- Profilaxias indicadas
Condicionais Principais
- SE/ENTÃO/SENÃO: Estrutura básica de decisão
- E/OU: Combinação de condições
- IN [lista]: Pertencimento a conjunto
- Comparações: <, >, <=, >=, ==, !=
- Cálculos: *, /, +, -, max(), min()
Prioridade de Implementação
FASE 1 (MVP):
- FLUXO 1: Trombólise IV (com TNK como primeira escolha)
- FLUXO 3: Trombectomia (com critérios expandidos grande core)
- FLUXO 5: Anticoagulação (com novo timing ≤4 dias)
FASE 2:
- FLUXO 2: Janela estendida (nuances)
- FLUXO 4: Antiagregação
- FLUXO 3.7: Basilar específico
FASE 3:
- FLUXO 6: Monitoramento
- Alertas e validações avançadas
- Justificativas com referências
________________________________________________________________________________
FIM DO DOCUMENTO INTEGRADO
________________________________________________________________________________
1.8 Escores Prognósticos e de Risco
1.8.1 GUSS Score (Disfagia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| guss_vigilancia | booleano | sim, não |
| guss_tosse_voluntaria | booleano | sim, não |
| guss_deglutição_saliva | booleano | sim, não |
| guss_controle_salivar | booleano | sim, não |
| guss_mudanca_vocal | booleano | sim, não |
| guss_teste_semissolido | categórico | 0-5 |
| guss_teste_liquido | categórico | 0-5 |
| guss_teste_solido | categórico | 0-5 |
| guss_total | calculado | 0-20 (automático) |
1.8.2 A2DS2 Score (Pneumonia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| a2ds2_idade_75 | booleano | sim, não |
| a2ds2_fibrilacao | booleano | sim, não |
| a2ds2_disfagia | booleano | sim, não |
| a2ds2_sexo_masc | booleano | sim, não |
| a2ds2_nihss_categoria | categórico | 0-4, 5-15, 16+ |
| a2ds2_total | calculado | 0-10 (automático) |
1.8.3 SeLECT Score (Epilepsia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| select_nihss_categoria | categórico | 0-3, 4-10, 11+ |
| select_aterosclerose | booleano | sim, não |
| select_convulsao_precoce | booleano | sim, não |
| select_status_epilepticus | booleano | sim, não |
| select_cortical | booleano | sim, não |
| select_territorio_acm | booleano | sim, não |
| select_total | calculado | 0-13 (automático) |
1.8.4 ORBIT Score (Sangramento)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| orbit_idade_75 | booleano | sim, não |
| orbit_hemoglobina_baixa | booleano | sim (<13♂/<12♀), não |
| orbit_sangramento_previo | booleano | sim, não |
| orbit_tfg_baixa | booleano | sim (<60), não |
| orbit_antiplaquetario | booleano | sim, não |
| orbit_total | calculado | 0-7 (automático) |
________________________________________________________________________________
7. FLUXOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO E COMPLICAÇÕES
FLUXO 7.1: RASTREIO DE DISFAGIA (GUSS)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC (ANTES de qualquer via oral)
FASE 1: Avaliação Indireta (0-5 pts)
├─ Vigilância adequada? (1pt)
├─ Tosse voluntária eficaz? (1pt)
├─ Deglutição saliva 2x sem sinais? (1pt)
├─ Controle salivar adequado? (1pt)
└─ Sem mudança vocal? (1pt)
SE total_fase1 <= 2:
→ PARAR: Manter NPO absoluto
→ Avaliar sonda (nasoenteral/nasogástrica)
→ Encaminhar fonoaudiologia
SE total_fase1 >= 3:
→ PROSSEGUIR para Fase 2
FASE 2: Avaliação Direta (0-15 pts adicionais)
├─ Teste semissólido (pudim) - 0-5 pts
├─ Teste líquido (3, 5, 10mL) - 0-5 pts
└─ Teste sólido (pão) - 0-5 pts
INTERPRETAÇÃO (GUSS Total):
├─ 20 pontos → SEM disfagia, dieta normal liberada
├─ 15-19 pts → Disfagia LEVE, dieta pastosa + espessante
├─ 10-14 pts → Disfagia MODERADA, dieta pastosa + espessante obrigatório
└─ 0-9 pts → Disfagia GRAVE, manter NPO, sonda
REAVALIAR SE:
├─ Piora neurológica (NIHSS ↑4)
├─ Pneumonia aspirativa
└─ Falha em teste de deglutição
SAÍDA: Via de alimentação e consistência permitida
FLUXO 7.2: ESTRATIFICAÇÃO RISCO PNEUMONIA (A2DS2)
ENTRADA → Calcular A2DS2 na admissão
CÁLCULO:
├─ Age ≥75 anos: +1 pt
├─ Atrial fibrillation: +1 pt
├─ Dysphagia (GUSS <20): +2 pts
├─ Male sex: +1 pt
└─ Severity NIHSS:
├─ 0-4: 0 pts
├─ 5-15: +3 pts
└─ ≥16: +5 pts
INTERPRETAÇÃO:
├─ 0-4 pts → BAIXO risco (5-10%)
│ └─ Conduta: Cuidados padrão, GUSS obrigatório
│
├─ 5-6 pts → INTERMEDIÁRIO (15-25%)
│ ├─ GUSS rigoroso na admissão
│ ├─ RX tórax se sintomas respiratórios
│ └─ Fisioterapia respiratória precoce
│
├─ 7-8 pts → ALTO risco (30-40%)
│ ├─ NPO até GUSS completo
│ ├─ RX tórax admissão + controle dia 3
│ ├─ Fisioterapia 2x/dia
│ ├─ Cultura se febre
│ └─ Considerar profilaxia antibiótica se colonização
│
└─ 9-10 pts → MUITO ALTO (40-72%)
├─ UTI/semi-intensivo
├─ RX tórax diário primeiros 3 dias
├─ Culturas precoces
├─ ATB empírico se febre + infiltrado
└─ Aspiração traqueal se VM
MONITORAMENTO:
├─ Temperatura 4/4h
├─ Ausculta pulmonar 8/8h
├─ SpO2 contínua se score ≥7
└─ Leucograma se sintomas
SAÍDA: Nível de cuidado e profilaxias
FLUXO 7.3: RISCO EPILEPSIA TARDIA (SeLECT)
ENTRADA → Calcular na admissão ou alta
CÁLCULO:
├─ Severity (NIHSS):
│ ├─ 0-3: 0 pts
│ ├─ 4-10: +1 pt
│ └─ ≥11: +2 pts
├─ Large-artery atherosclerosis: +1 pt
├─ Early seizure (<7d): +3 pts
├─ Status epilepticus: +7 pts
├─ Cortical involvement (TC/RM): +2 pts
└─ Territory MCA: +1 pt
INTERPRETAÇÃO (Risco 10 anos):
├─ 0 pts → 2% risco
│ └─ Sem profilaxia, orientar sinais
│
├─ 1-2 pts → 4.5% risco
│ └─ Orientação, retorno se sintomas
│
├─ 3-4 pts → 12% risco
│ ├─ Considerar profilaxia 3-6 meses
│ └─ Opção: Levetiracetam 500mg 12/12h
│
├─ 5-6 pts → 30% risco
│ ├─ INDICADA profilaxia 6-12 meses
│ └─ Levetiracetam 500-1000mg 12/12h
│
├─ 7-9 pts → 65-81% risco
│ ├─ Tratamento DEFINITIVO
│ └─ Avaliar duração prolongada (>1 ano)
│
└─ ≥10 pts → >85% risco
├─ ACO PROLONGADO (indefinido)
├─ Levetiracetam 1000mg 12/12h
└─ Seguimento neurologia
MEDICAÇÕES:
1ª linha: Levetiracetam 500-1000mg 12/12h
Alternativa: Lamotrigina 25-200mg 12/12h
EVITAR: Fenitoína, fenobarbital
CASO ESPECIAL - Status epilepticus:
→ Score automaticamente ≥7 pts
→ Tratamento obrigatório prolongado
→ Risco 81% em 10 anos
SAÍDA: Profilaxia sim/não, dose, duração
FLUXO 7.4: RISCO SANGRAMENTO EM ANTICOAGULAÇÃO (ORBIT)
ENTRADA → Calcular antes de iniciar anticoagulação
CÁLCULO:
├─ Older age ≥75 anos: +1 pt
├─ Reduced Hgb (<13♂ / <12♀ g/dL): +2 pts
├─ Bleeding history: +2 pts
├─ Insufficient kidney (TFG <60): +1 pt
└─ Treatment antiplatelet concomitante: +1 pt
INTERPRETAÇÃO (Risco sangramento maior/ano):
├─ 0-2 pts → BAIXO (2.4%)
│ ├─ Anticoagulação segura
│ └─ Monitoramento padrão
│
├─ 3-4 pts → MODERADO (4.7%)
│ ├─ Anticoagulação ainda indicada se FA
│ ├─ Considerar dose reduzida se critérios
│ ├─ Evitar DAPT concomitante se possível
│ └─ Monitoramento Hb trimestral
│
└─ ≥5 pts → ALTO (8.1%)
├─ Reavaliar indicação vs risco
├─ Se FA: benefício ainda supera risco
├─ Dose reduzida obrigatória se critérios
├─ NUNCA combinar com antiplaquetário
├─ Hb mensal primeiros 3 meses
└─ Orientar sinais sangramento
AJUSTES DE DOSE (se ORBIT ≥3):
Apixaban:
├─ 2 de 3 critérios (≥80a, ≤60kg, Cr≥1.5): 2.5mg 12/12h
Rivaroxaban:
├─ ClCr 15-49: 15mg/dia
Edoxaban:
├─ ClCr 15-50 ou peso ≤60kg: 30mg/dia
Dabigatran:
├─ ClCr 30-50 ou risco sangramento: 110mg 12/12h
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
SE ORBIT ≥5 E:
├─ Sangramento GI nos últimos 6 meses
├─ HIC prévia (exceto cardioembólico)
├─ Plaquetas <100,000
└─ → Considerar alternativas (oclusão apêndice atrial)
SAÍDA: Dose ajustada, frequência monitoramento
________________________________________________________________________________
8. PROTOCOLOS DE CUIDADO E MONITORAMENTO
8.1 Controle Pressórico
├─ HIC sintomática pós-trombólise: <140/90 mmHg
NOTA (Canadian Stroke Best Practices 2024):
PA deve ser reduzida se >185/110 mmHg, porém o alvo específico
e duração ideais ainda são DESCONHECIDOS na literatura.
O alvo <140/90 é baseado em extrapolação de HIC primária
(INTERACT-2, ATACH-2). Considerar decisão individualizada.
8.2 Controle Glicêmico
FLUXO 8.2: MANEJO GLICEMIA (Evidência SHINE)
ENTRADA → Glicemia na admissão
ALVO: 140-180 mg/dL (Controle Moderado)
Evidência: Controle intensivo SEM benefício + risco hipoglicemia
SE Glicemia >180 mg/dL:
├─ Insulina regular IV em bomba
├─ Protocolo: 0.05-0.1 U/kg/h
├─ Meta: Reduzir 50-75 mg/dL/h até 140-180
├─ Glicemia capilar HORÁRIA
└─ Manter até estabilização
SE Glicemia 140-180 mg/dL:
└─ MANTER: Ideal, sem intervenção
SE Glicemia <140 mg/dL E >100 mg/dL:
└─ Monitorar, sem intervenção
SE Glicemia <100 mg/dL:
├─ Reduzir/suspender insulina
└─ Monitorar a cada 2h
SE Glicemia <60 mg/dL (HIPOGLICEMIA):
├─ SUSPENDER insulina imediatamente
├─ Glicose 50% 20-40mL IV bolus
├─ Repetir glicemia em 15 min
├─ SE ainda <70: repetir glicose
└─ Investigar causa (sepse, insuf. hepática)
TRANSIÇÃO PARA VO:
├─ Quando dieta liberada (pós-GUSS)
├─ Considerar insulina NPH se DM prévio
└─ Ajustar dose baseado em controle
FREQUÊNCIA GLICEMIA:
├─ Horária: se em insulina IV
├─ 4/4h: se em NPH ou controle lábil
└─ 6/6h: se estável em dieta
SAÍDA: Via insulina, dose, frequência controles
8.3 Protocolo de Mobilização
FLUXO 8.3: MOBILIZAÇÃO PROGRESSIVA (Evidência AVERT)
PRINCÍPIO: Mobilização MUITO precoce (<24h) e intensiva = PIOR desfecho
Timing ótimo: 24-48h para início gradual
FASE 1: Primeiras 24h
├─ REPOUSO relativo no leito
├─ Movimentação passiva/ativa-assistida membros
├─ Mudanças decúbito a cada 2-4h
├─ Sentar na cama se tolerar (15-30 min, 2-3x/dia)
└─ EVITAR: Ortostatismo, deambulação, exercícios vigorosos
CONTRAINDICAÇÕES MOBILIZAÇÃO:
├─ Deterioração neurológica (NIHSS ↑≥4)
├─ Instabilidade hemodinâmica (PA >220/120 ou <90/60)
├─ Hipoxemia (SpO2 <92%)
├─ Arritmias instáveis
├─ Febre >38.5°C
├─ Pós-TM <6h
└─ Dissecção arterial
FASE 2: 24-48h (SE estável)
├─ Avaliação fisioterápica formal
├─ Sentar à beira do leito com apoio
├─ Transferências leito-cadeira assistidas
├─ Exercícios amplitude movimento
└─ Sessões: 15-20 min, 3-4x/dia
CRITÉRIOS PROGRESSÃO:
├─ Estabilidade neurológica (NIHSS estável)
├─ PA controlada sem variações >20mmHg
├─ Sem tontura ou mal-estar
└─ SpO2 >92% em ar ambiente
FASE 3: >48h
├─ Progressão individual
├─ Ortostatismo com apoio
├─ Deambulação assistida
├─ Aumentar duração gradualmente
└─ Fisioterapia motora intensiva
SINAIS ALERTA (PARAR imediatamente):
├─ Tontura, náusea, síncope
├─ Dispneia, dessaturação
├─ Taquicardia >140 ou bradicardia <50
├─ Hipotensão ortostática >20mmHg
└─ Piora déficits neurológicos
SAÍDA: Fase mobilização, frequência, duração sessões
8.4 Profilaxia Tromboembolismo Venoso
FLUXO 8.4: PROFILAXIA TEV (Evidência CLOTS)
ENTRADA → Todo paciente com déficit motor admitido
MÉTODO PREFERIDO: Compressão Pneumática Intermitente (CPI)
Evidência: CLOTS-3, redução TVP 12.1% → 8.5% (NNT=28)
PROTOCOLO CPI:
├─ Iniciar DIA DA ADMISSÃO (Classe I)
├─ Dispositivo compressão sequencial ambos MMII
├─ Pressão: 35-45 mmHg, ciclos 11-12s
├─ Uso contínuo durante repouso (≥18h/dia)
├─ Manter até deambulação independente ou alta
└─ Remover: banho, mobilização, fisioterapia
NÃO USAR: Meias Elásticas de Compressão (MCE)
Evidência: CLOTS-1 e CLOTS-2 = INEFICAZES + complicações cutâneas
HEPARINA PROFILÁTICA: Timing Crítico
SE Sem reperfusão:
└─ Iniciar 24-48h após admissão
SE Pós-trombólise IV:
├─ TC controle 24h obrigatória
├─ SE sem hemorragia: iniciar heparina
└─ SE HIC ou PH-2: APENAS CPI
SE Pós-trombectomia:
├─ TC controle 24h obrigatória
├─ SE sem hemorragia: iniciar heparina
└─ SE HIC ou PH-2: APENAS CPI
DOSES PROFILÁTICAS:
├─ Enoxaparina 40mg SC 1x/dia (padrão)
├─ OU Enoxaparina 30mg SC 2x/dia (preferir se ClCr <30)
└─ OU HNF 5000U SC 3x/dia (se ClCr <30 ou obesidade)
CONTRAINDICAÇÕES HEPARINA:
├─ HIC sintomática ou PH-2
├─ Plaquetas <50,000/mm³
├─ Sangramento ativo (GI, geniturinário)
├─ Alergia, HIT prévio
└─ → Usar APENAS CPI
ALTERNATIVA SE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA:
└─ Filtro VCI: APENAS se TEV estabelecida + impossibilidade anticoagular
MONITORAMENTO:
├─ Plaquetas basal e dia 3 (HIT)
├─ Sinais TVP diário (panturrilha, edema)
├─ USG Doppler MMII se suspeita
└─ Manter até deambulação ou alta
SAÍDA: CPI sim/não, heparina dose/timing
________________________________________________________________________________
9. ALERTAS E VALIDAÇÕES DO SISTEMA
(Conteúdo da antiga seção 6 mantido sem alterações)
________________________________________________________________________________
10. OUTPUTS DA PLATAFORMA
(Conteúdo da antiga seção 7 mantido sem alterações)
________________________________________________________________________________
ADIÇÕES NESTA VERSÃO EXPANDIDA:
✓ Seção 1.8: Variáveis para escores GUSS, A2DS2, SeLECT, ORBIT
✓ Seção 7: Fluxos de avaliação de risco (disfagia, pneumonia, epilepsia, sangramento)
✓ Seção 8: Protocolos de cuidado (PA, glicemia, mobilização, TEV)
✓ Integração completa com evidências 2023-2025
✓ Formato mantido: Árvores decisórias e condicionantes para plataforma
Conteúdo original de FLUXOS.docx preservado integralmente.
Expandido com conteúdo de ATUALIZACOES_AVC.docx em formato estruturado.
1.8.5 PROpHET Score (Transformação Hemorrágica sem Reperfusão)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| prophet_sexo_masc | booleano | sim, não |
| prophet_aspects_7 | booleano | sim (≤7), não (>7) |
| prophet_leukoaraiose | booleano | sim, não |
| prophet_hiperdensa_acm | booleano | sim, não |
| prophet_glicemia_180 | booleano | sim (≥180), não |
| prophet_cardioembolismo | booleano | sim, não |
| prophet_lacunar | booleano | sim, não |
| prophet_total | calculado | -3 a 7 (automático) |
1.8.6 ASTRAL Score (Desfecho Funcional)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| astral_glicemia_anormal | booleano | sim (<3.7 ou >7.3 mmol/L), não |
| astral_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| astral_campo_visual | booleano | sim, não |
| astral_consciencia | booleano | diminuída, normal |
| astral_tempo_sintoma | numérico | minutos (já calculado) |
| astral_nihss | numérico | 0-42 (já em 1.4) |
| astral_total | calculado | 0+ (sem limite superior) |
1.8.7 iSCORE (Mortalidade 30 dias e 1 ano)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| iscore_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| iscore_sexo | categórico | M, F (já em 1.1) |
| iscore_cns | categórico | 0, ≤4, 5-7, >8 |
| iscore_toast_lacunar | booleano | sim, não |
| iscore_toast_nao_lacunar | booleano | sim, não |
| iscore_toast_indeterminado | booleano | sim, não |
| iscore_fa | booleano | sim, não (já em 1.6) |
| iscore_icc | booleano | sim, não |
| iscore_cancer | booleano | sim, não |
| iscore_dialise | booleano | sim, não |
| iscore_dependente | booleano | sim, não |
| iscore_glicemia_75 | booleano | ≥7.5 mmol/L, não |
| iscore_iam_previo | booleano | sim, não (apenas 1 ano) |
| iscore_tabagista | booleano | sim, não (apenas 1 ano) |
| iscore_total_30d | calculado | pontos |
| iscore_total_1a | calculado | pontos |
1.8.8 PLAN Score (Mortalidade e Incapacidade Grave)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| plan_dependente | booleano | sim, não |
| plan_cancer | booleano | sim, não |
| plan_icc | booleano | sim, não |
| plan_fa | booleano | sim, não |
| plan_consciencia | booleano | reduzida, normal |
| plan_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| plan_fraqueza_braco | categórico | significativa/total, não |
| plan_fraqueza_perna | categórico | significativa/total, não |
| plan_negligencia_afasia | booleano | sim, não |
| plan_total | calculado | 0-25 pontos |
1.8.9 SOAR Score (Mortalidade Precoce)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| soar_tipo_avc | categórico | Isquêmico, Hemorrágico |
| soar_subtipo_ocsp | categórico | LACS, PACS, POCS, TACS |
| soar_idade_cat | categórico | ≤65, 66-85, >85 |
| soar_mrs_previo | categórico | ≤2, 3-4, 5 |
| soar_total | calculado | 0-8 pontos |
FLUXO 7.5: RISCO TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA SEM REPERFUSÃO (PROpHET)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico NÃO submetido a terapias de reperfusão
CONTEXTO: Transformação hemorrágica (HT) ocorre em até 43% dos casos sem reperfusão
Útil para: timing de anticoagulação, DVT profilaxia, monitoramento
CÁLCULO (Range: -3 a +7 pontos):
├─ Sexo masculino: +1 pt
├─ ASPECTS ≤7: +2 pts
├─ Leukoaraiose presente: +1 pt
├─ Sinal artéria hiperdensa (ACM): +1 pt
├─ Glicemia admissão ≥180 mg/dL: +1 pt
├─ TOAST Cardioembolismo: +1 pt
└─ Síndrome lacunar: -3 pts (PROTETOR)
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score <3 → BAIXO risco HT
│ ├─ Anticoagulação: pode iniciar 24-48h
│ ├─ Profilaxia DVT: heparina após 24h
│ └─ Monitoramento: TC controle 24-72h se deterioração
│
└─ Score ≥3 → ALTO risco HT (Sens 78%, Esp 75%)
├─ HT geral: 10.6x maior risco (VPN 92.8%)
├─ HT sintomática: 10.6x maior risco (VPN 96.5%)
│
├─ ANTICOAGULAÇÃO:
│ ├─ Se FA: retardar 4-7 dias conforme gravidade
│ ├─ TC controle obrigatória antes de iniciar
│ └─ Considerar dosagem DOAC se disponível
│
├─ PROFILAXIA DVT:
│ ├─ Preferir apenas CPI primeiros dias
│ ├─ Heparina: só após TC 72h-7d sem sangramento
│ └─ Monitorar plaquetas (HIT)
│
└─ MONITORAMENTO INTENSIVO:
├─ TC controle: 24h, 72h e se deterioração
├─ NIHSS: a cada 4h primeiras 24h
├─ PA: manter <180/105 mmHg
└─ Glicemia: controlar <180 mg/dL
TIMING ANTICOAGULAÇÃO POR SCORE + GRAVIDADE:
├─ Score ≥3 + NIHSS <8 + ASPECTS ≥8 → Dia 3-4
├─ Score ≥3 + NIHSS 8-15 → Dia 4-5
├─ Score ≥3 + NIHSS >15 ou ASPECTS ≤5 → Dia 7-10
└─ Sempre após TC controle sem hemorragia
TIPOS DE HT (Classificação ECASS II):
├─ HI-1: Petéquias marginais → Geralmente assintomático
├─ HI-2: Petéquias confluentes → Pode ser assintomático
├─ PH-1: Sangue ≤30% área → Frequentemente sintomático
└─ PH-2: Sangue >30% área com efeito massa → GRAVE
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS ANTICOAGULAÇÃO:
├─ PH-2 em TC controle
├─ Deterioração neurológica ativa
├─ Plaquetas <50,000/mm³
└─ Sangramento ativo outro sítio
EVIDÊNCIA: AUROC 0.82 (derivação), 0.83 (validação externa)
N=3,131 pacientes (448 derivação + 2,683 validação)
SAÍDA: Risco HT, timing anticoagulação, frequência monitoramento
FLUXO 7.6: PROGNÓSTICO DESFECHO FUNCIONAL (ASTRAL)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC isquêmico
OBJETIVO: Predizer desfecho funcional desfavorável (mRS >2) aos 3 meses
CÁLCULO (Score sem limite superior):
├─ Glicemia aguda <3.7 ou >7.3 mmol/L (67-131 mg/dL): +1 pt
├─ Idade: +1 pt a cada 5 anos
├─ Defeito campo visual relacionado ao AVC: +2 pts
├─ Nível consciência diminuído: +3 pts
├─ Tempo sintoma até admissão >3h: +2 pts
└─ NIHSS: +1 pt para cada ponto
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score 0-10 → BAIXO risco mRS >2
│ ├─ Probabilidade desfecho favorável: 70-90%
│ ├─ Candidato reabilitação intensiva
│ └─ Expectativa alta recuperação funcional
│
├─ Score 11-20 → RISCO INTERMEDIÁRIO
│ ├─ Probabilidade mRS >2: 40-70%
│ ├─ Reabilitação conforme resposta
│ └─ Reavaliar periodicamente
│
└─ Score >20 → ALTO risco mRS >2
├─ Probabilidade desfecho favorável: <30%
├─ Discutir metas realistas com família
├─ Considerar limitações terapêuticas
└─ Focar cuidados paliativos se apropriado
APLICAÇÃO PRÁTICA:
├─ TOMADA DECISÃO:
│ ├─ Planejamento alta hospitalar
│ ├─ Necessidade reabilitação intensiva
│ ├─ Discussão prognóstico com família
│ └─ Alocação recursos (UTI, leito monitorizado)
│
├─ TIMING AVALIAÇÃO:
│ ├─ Admissão: calcular score basal
│ ├─ 24-48h: reavaliar se deterioração
│ └─ 7 dias: recalcular antes da alta
│
└─ LIMITAÇÕES:
├─ Não prediz recuperação tardia (>3 meses)
├─ Excluiu pacientes mRS prévio >2
└─ Não considera tratamentos (TM, trombólise)
VALIDAÇÃO EXTERNA:
├─ AUROC derivação: 0.85
├─ AUROC validação: 0.77-0.94
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow p>0.05)
└─ Melhor que estimativa clínica isolada
COMPARAÇÃO COM MÉDICOS:
Estudo mostrou ASTRAL mais acurado que julgamento clínico
para predizer desfecho funcional
FERRAMENTA: Calculadora online disponível
Gráficos coloridos facilitam interpretação
SAÍDA: Probabilidade mRS >2 aos 3 meses, planejamento reabilitação
FLUXO 7.7: RISCO MORTALIDADE PÓS-AVC (iSCORE)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico
OBJETIVO: Predizer mortalidade 30 dias e 1 ano
CÁLCULO MORTALIDADE 30 DIAS:
├─ Idade: +1 pt por ano
├─ Sexo masculino: +10 pts
├─ Canadian Neurological Scale (CNS):
│ ├─ CNS = 0: +105 pts
│ ├─ CNS ≤4: +65 pts
│ ├─ CNS 5-7: +40 pts
│ └─ CNS >8: 0 pts
├─ Subtipo TOAST:
│ ├─ Lacunar: 0 pts
│ ├─ Não-lacunar: +30 pts
│ └─ Indeterminado: +35 pts
├─ História FA: +10 pts
├─ História ICC: +10 pts
├─ Câncer ativo: +10 pts
├─ Diálise renal: +35 pts
├─ Dependente pré-AVC: +15 pts
└─ Glicemia ≥7.5 mmol/L (135 mg/dL): +15 pts
CÁLCULO MORTALIDADE 1 ANO (adicionar):
├─ Tudo acima, MAS:
│ ├─ Sexo masculino: +5 pts (não 10)
│ ├─ CNS = 0: +70 pts (não 105)
│ ├─ CNS ≤4: +40 pts (não 65)
│ ├─ CNS 5-7: +25 pts (não 40)
│ ├─ TOAST não-lacunar: +15 pts (não 30)
│ ├─ TOAST indeterminado: +20 pts (não 35)
│ ├─ FA: +5 pts (não 10)
│ └─ Glicemia ≥7.5: +10 pts (não 15)
├─ IAM prévio: +5 pts (NOVO)
└─ Tabagista atual: +5 pts (NOVO)
INTERPRETAÇÃO (30 dias):
├─ Score <75 → BAIXO risco (<5%)
│ └─ Expectativa alta sobrevida
├─ Score 75-150 → RISCO MODERADO (5-15%)
│ └─ Monitoramento padrão
├─ Score 150-250 → ALTO risco (15-30%)
│ └─ Considerar UTI/cuidados intensivos
└─ Score >250 → RISCO MUITO ALTO (>30%)
├─ Discutir prognóstico com família
├─ Definir metas de cuidado
└─ Considerar limitações terapêuticas
INTERPRETAÇÃO (1 ano):
├─ Score <100 → BAIXO risco (<10%)
├─ Score 100-200 → MODERADO (10-25%)
├─ Score 200-300 → ALTO (25-50%)
└─ Score >300 → MUITO ALTO (>50%)
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ PLANEJAMENTO HOSPITALAR:
│ ├─ Nível de cuidado (UTI vs enfermaria)
│ ├─ Intensidade monitoramento
│ └─ Tempo esperado internação
│
├─ ESTRATIFICAÇÃO PESQUISA:
│ ├─ Balancear grupos em ensaios clínicos
│ ├─ Ajustar para fatores prognósticos
│ └─ Análise subgrupos
│
├─ DISCUSSÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Expectativa sobrevida
│ ├─ Metas realistas recuperação
│ └─ Planejamento cuidados longo prazo
│
└─ PREDITOR OUTROS DESFECHOS:
├─ Desfecho funcional ruim (mRS >2)
├─ Institucionalização
├─ Custos hospitalares
└─ HT pós-trombólise
CANADIAN NEUROLOGICAL SCALE (CNS):
├─ Nível consciência: 3 pts (alerta), 1.5 (sonolento), 0 (irresponsivo)
├─ Orientação: 1 pt (orientado), 0 (desorientado)
├─ Linguagem: 1 pt (normal), 0.5 (déficit), 0 (ausente)
├─ Motor facial: 0.5 pt (simétrico), 0 (assimétrico/ausente)
├─ Motor braço proximal: 1.5 (normal), 1 (fraco), 0.5 (muito fraco), 0 (sem movimento)
├─ Motor braço distal: similar
├─ Motor perna: 1.5 (normal), 1 (fraco), 0.5 (muito fraco), 0 (sem movimento)
└─ TOTAL: 0-11.5 pontos (quanto maior, melhor)
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC 30 dias: 0.85 (derivação e validação interna)
├─ AUROC 1 ano: 0.82
├─ Validação externa: AUROC 0.78-0.85
└─ População derivação: N=12,262 pacientes (Canadá)
VERSÃO REVISADA (iSCORE-r):
Substitui TOAST por OCSP (classificação Bamford)
Performance similar, mais fácil classificar agudamente
FERRAMENTA: Calculadora online disponível
SAÍDA: Probabilidade morte 30d e 1 ano, nível cuidado
FLUXO 7.8: MORTALIDADE E INCAPACIDADE GRAVE (PLAN)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico (EXCETO se recebeu trombólise)
OBJETIVO: Predizer mortalidade 30d, 1 ano e mRS >4 na alta
CÁLCULO (0-25 pontos):
├─ Pré-admissão dependente: +1.5 pts
├─ Câncer: +1.5 pts
├─ ICC história: +1.0 pt
├─ FA história: +1.0 pt
├─ Nível consciência reduzido: +5.0 pts
├─ Idade (por década): +1.0 pt
├─ Fraqueza braço significativa/total: +2.0 pts
├─ Fraqueza perna significativa/total: +2.0 pts
└─ Negligência ou afasia: +1.0 pt
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 30 DIAS:
├─ Score 0-5 → BAIXO risco (<5%)
│ └─ Expectativa sobrevida excelente
├─ Score 6-10 → MODERADO (5-15%)
│ └─ Monitoramento padrão
├─ Score 11-15 → ALTO (15-30%)
│ └─ Considerar cuidados intensivos
└─ Score >15 → MUITO ALTO (>30%)
└─ Discutir metas de cuidado
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 1 ANO:
├─ Score 0-5 → BAIXO (<10%)
├─ Score 6-10 → MODERADO (10-25%)
├─ Score 11-15 → ALTO (25-50%)
└─ Score >15 → MUITO ALTO (>50%)
INTERPRETAÇÃO mRS >4 NA ALTA:
├─ Score 0-5 → BAIXO risco incapacidade grave
├─ Score 6-10 → MODERADO
├─ Score 11-15 → ALTO
└─ Score >15 → MUITO ALTO
APLICAÇÕES:
├─ PLANEJAMENTO ALTA:
│ ├─ Necessidade reabilitação vs cuidados paliativos
│ ├─ Institucionalização vs domicílio
│ └─ Suporte família e cuidadores
│
├─ ALOCAÇÃO RECURSOS:
│ ├─ UTI vs enfermaria
│ ├─ Intensidade fisioterapia
│ └─ Equipe multidisciplinar
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação ensaios clínicos
└─ Ajuste fatores prognósticos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
FRAQUEZA SIGNIFICATIVA/TOTAL:
├─ Significativa: movimento contra gravidade limitado
└─ Total: sem movimento antigravitacional
NÍVEL CONSCIÊNCIA REDUZIDO:
├─ Glasgow <15
├─ Sonolento mas desperta
└─ Ou pior
DEPENDENTE PRÉ-ADMISSÃO:
├─ mRS prévio ≥3
├─ Necessita ajuda AVDs
└─ Institucionalizado
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.82-0.89
├─ AUROC validação externa: >0.80
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow)
└─ População: N=9,847 (4,943 derivação)
LIMITAÇÕES:
├─ Exclui pacientes com trombólise IV
├─ Todas variáveis contínuas foram categorizadas
├─ Apenas validação split-sample (mesma população)
└─ Scoring relativamente complexo
VANTAGENS:
├─ Usa apenas dados clínicos (sem imagem avançada)
├─ Disponível à beira-leito
├─ Múltiplos desfechos (morte + incapacidade)
└─ Validado externamente com boa performance
COMPARAÇÃO OUTROS ESCORES:
Performance similar a iSCORE e ASTRAL
Mais simples que iSCORE, menos que SOAR
SAÍDA: Risco morte 30d/1a e mRS >4, planejamento cuidados
FLUXO 7.9: MORTALIDADE PRECOCE E INTERNAÇÃO (SOAR)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC agudo (isquêmico ou hemorrágico)
OBJETIVO: Predizer mortalidade hospitalar, 7 dias e tempo internação
CÁLCULO (0-8 pontos):
├─ Subtipo AVC:
│ ├─ Hemorrágico: +1 pt
│ └─ Isquêmico: 0 pts
├─ Classificação OCSP (Bamford):
│ ├─ LACS (lacunar): 0 pts
│ ├─ PACS (anterior parcial): 0 pts
│ ├─ POCS (posterior): +1 pt
│ └─ TACS (anterior total): +2 pts
├─ Idade:
│ ├─ ≤65 anos: 0 pts
│ ├─ 66-85 anos: +1 pt
│ └─ >85 anos: +2 pts
└─ mRS pré-AVC:
├─ ≤2 (independente): 0 pts
├─ 3-4 (dependente moderado): +1 pt
└─ 5 (dependente grave): +2 pts
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 7 DIAS:
├─ Score 0-2 → BAIXO risco (<2%)
│ └─ Enfermaria padrão
├─ Score 3-4 → MODERADO (2-10%)
│ └─ Enfermaria com monitorização
├─ Score 5-6 → ALTO (10-25%)
│ └─ Considerar semi-intensivo
└─ Score 7-8 → MUITO ALTO (>25%)
├─ UTI/cuidados intensivos
└─ Discutir prognóstico família
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE HOSPITALAR:
├─ Score 0-2 → <3% mortalidade
├─ Score 3-4 → 3-12%
├─ Score 5-6 → 12-30%
└─ Score 7-8 → >30%
PREDIÇÃO TEMPO INTERNAÇÃO:
├─ Score 0-2 → Internação curta (<7 dias)
│ └─ 70-80% alta <7 dias
├─ Score 3-4 → Internação média (7-14 dias)
│ └─ 40-60% alta <7 dias
└─ Score ≥5 → Internação prolongada (>14 dias)
└─ <30% alta <7 dias
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ TRIAGE ADMISSÃO:
│ ├─ Enfermaria vs UTI
│ ├─ Necessidade monitorização
│ └─ Intensidade enfermagem
│
├─ PLANEJAMENTO LEITOS:
│ ├─ Estimativa tempo ocupação
│ ├─ Necessidade vaga UTI
│ └─ Planejamento alta
│
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Expectativa evolução
│ ├─ Tempo provável internação
│ └─ Prognóstico curto prazo
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação risco
└─ Ajuste case-mix
CLASSIFICAÇÃO BAMFORD (OCSP):
├─ TACS (Total Anterior Circulation Syndrome):
│ ├─ Disfunção cortical superior (afasia, negligência, etc)
│ ├─ Déficit motor/sensitivo ≥2 de 3 áreas (face, braço, perna)
│ └─ Hemianopsia homônima
│ └─ (TODOS os 3 critérios)
│
├─ PACS (Partial Anterior):
│ ├─ 2 de 3 critérios TACS
│ ├─ OU disfunção cortical superior isolada
│ └─ OU déficit motor/sensitivo puro + hemianopsia
│
├─ LACS (Lacunar):
│ ├─ Sem disfunção cortical
│ ├─ Sem hemianopsia
│ └─ Síndromes lacunares puras
│
└─ POCS (Posterior Circulation):
├─ Paralisia nervos cranianos ipsilateral + motor contralateral
├─ Déficit motor/sensitivo bilateral
├─ Distúrbio movimento conjugado olhos
├─ Disfunção cerebelar
└─ Hemianopsia isolada
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC mortalidade 7d: 0.79
├─ AUROC mortalidade hospitalar: 0.79
├─ AUROC internação <7d: 0.61
├─ Validação externa: AUROC 0.72-0.79
└─ População: N=12,355 (Reino Unido)
VERSÕES MODIFICADAS:
mSOAR (Modified SOAR):
├─ Adiciona NIHSS ao SOAR original
├─ AUROC: 0.83 vs 0.79 (SOAR)
├─ Melhora discriminação significativa
└─ Calculadora online disponível
SOAR-G:
├─ Adiciona glicemia admissão
├─ Performance similar ao SOAR
└─ Sem ganho significativo
SOAR-Na:
├─ Adiciona sódio admissão
├─ Performance similar
└─ Sem ganho significativo
VANTAGENS SOAR:
├─ EXTREMAMENTE SIMPLES (apenas 4 variáveis)
├─ Disponível imediatamente na admissão
├─ Sem necessidade exames laboratoriais
├─ Sem necessidade neuroimagem avançada
├─ Aplicável AVC isquêmico E hemorrágico
└─ Boa calibração
LIMITAÇÕES:
├─ Não considera gravidade neurológica detalhada
├─ mSOAR superior (mas requer NIHSS)
├─ Performance moderada para internação
└─ Não prediz desfecho funcional longo prazo
QUANDO USAR:
├─ Triage inicial admissão emergência
├─ Decisão nível cuidado imediato
├─ Planejamento recursos hospitalares
├─ Estimativa rápida prognóstico curto prazo
└─ Quando NIHSS não disponível
QUANDO USAR mSOAR:
├─ Quando NIHSS disponível
├─ Necessita maior acurácia
├─ Decisões mais críticas (UTI sim/não)
└─ Após avaliação neurológica completa
SAÍDA: Risco morte 7d/hospitalar, tempo internação estimado
1.8.10 DRAGON Score (Desfecho Funcional Pós-Trombólise)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| dragon_hiperdensa_ou_eii | categórico | Nenhum, Um, Ambos |
| dragon_mrs_previo | categórico | ≤1, >1 |
| dragon_idade_cat | categórico | <65, 65-79, ≥80 |
| dragon_glicemia_8 | booleano | ≤8 mmol/L, >8 |
| dragon_tempo_sintoma | categórico | ≤90 min, >90 min |
| dragon_nihss_cat | categórico | 0-4, 5-9, 10-15, >15 |
| dragon_total | calculado | 0-10 pontos |
1.8.11 THRIVE Score (Desfecho Trombectomia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| thrive_idade_cat | categórico | ≤59, 60-79, ≥80 |
| thrive_nihss_cat | categórico | ≤10, 11-20, ≥21 |
| thrive_dm | booleano | sim, não |
| thrive_has | booleano | sim, não |
| thrive_fa | booleano | sim, não |
| thrive_total | calculado | 0-9 pontos |
1.8.12 FSV Score (Five Simple Variables)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| fsv_levanta_bracos | booleano | sim, não |
| fsv_anda_sem_ajuda | booleano | sim, não |
| fsv_idade_80 | booleano | <80, ≥80 |
| fsv_verbal_gcs | booleano | normal, anormal |
| fsv_mrs_previo | numérico | 0-5 |
| fsv_subtipo_ocsp | categórico | TACS, outros (apenas FSV-DEV) |
| fsv_total_bom | calculado | -5 a +5 (bom/excelente) |
| fsv_total_devastador | calculado | 0-15 (devastador) |
1.8.13 SNARL Score (Desfecho Pós-Trombectomia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| snarl_hemorragia_sint | booleano | não, sim |
| snarl_nihss_cat | categórico | <10, 10-20, >20 |
| snarl_idade_cat | categórico | <60, 60-79, ≥80 |
| snarl_reperfusao_tici | categórico | ≥2b, <2b |
| snarl_local_oclusao | categórico | M2/distal, proximal |
| snarl_total | calculado | 0-11 pontos |
1.8.14 S-TPI Score (Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| stpi_tratamento_tpa | booleano | sim, não |
| stpi_idade | numérico | anos |
| stpi_pas_admissao | numérico | mmHg |
| stpi_diabetes | booleano | sim, não |
| stpi_sexo | categórico | M, F |
| stpi_nihss | numérico | 0-42 |
| stpi_avc_previo | booleano | sim, não |
| stpi_tempo_sintoma | numérico | minutos |
| stpi_aspects | numérico | 0-10 (opcional) |
| stpi_glicemia | numérico | mmol/L |
Nota: S-TPI usa modelo de regressão (não score simples)
1.8.15 SPI/SPI-II Score (TIA e AVC Minor)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| spi_idade_65 | booleano | >65, ≤65 |
| spi_diabetes | booleano | sim, não |
| spi_has_grave | booleano | sim, não |
| spi_tipo_evento | categórico | TIA, Stroke |
| spi_dac | booleano | sim, não |
| spi_icc | booleano | sim, não (SPI-II) |
| spi_avc_previo | booleano | sim, não (SPI-II) |
| spi_total | calculado | 0-11 (SPI), 0-15 (SPI-II) |
1.8.16 HAT Score (Hemorrhage After Thrombolysis)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| hat_glicemia_admissao | numérico | mg/dL |
| hat_aspects | numérico | 0-10 |
| hat_densidade_acm | booleano | sim, não |
| hat_total | calculado | pontos |
FLUXO 7.10: DESFECHO FUNCIONAL PÓS-TROMBOLÍSE (DRAGON)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico tratado com trombólise IV
OBJETIVO: Predizer desfecho funcional aos 3 meses (mRS 0-2, 3-4, 5-6)
CÁLCULO (0-10 pontos):
├─ Hiperdensa cerebral artery ou sinais precoces isquemia CT:
│ ├─ Nenhum: 0 pts
│ ├─ Um deles: +1 pt
│ └─ Ambos: +2 pts
├─ mRS pré-AVC:
│ ├─ ≤1: 0 pts
│ └─ >1: +1 pt
├─ Idade:
│ ├─ <65 anos: 0 pts
│ ├─ 65-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: +2 pts
├─ Glicemia admissão:
│ ├─ ≤8 mmol/L (144 mg/dL): 0 pts
│ └─ >8 mmol/L: +1 pt
├─ Tempo sintoma até tratamento:
│ ├─ ≤90 min: 0 pts
│ └─ >90 min: +1 pt
└─ NIHSS:
├─ 0-4: 0 pts
├─ 5-9: +1 pt
├─ 10-15: +2 pts
└─ >15: +3 pts
INTERPRETAÇÃO DESFECHO 3 MESES:
├─ Score 0-1 → Excelente prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 96%
│ ├─ mRS 3-4: 4%
│ └─ mRS 5-6: 0%
│
├─ Score 2-3 → Bom prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 88%
│ ├─ mRS 3-4: 10%
│ └─ mRS 5-6: 2%
│
├─ Score 4-5 → Prognóstico moderado
│ ├─ mRS 0-2: 74%
│ ├─ mRS 3-4: 18%
│ └─ mRS 5-6: 8%
│
├─ Score 6-7 → Prognóstico reservado
│ ├─ mRS 0-2: 55%
│ ├─ mRS 3-4: 25%
│ └─ mRS 5-6: 20%
│
├─ Score 8 → Mau prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 16%
│ ├─ mRS 3-4: 34%
│ └─ mRS 5-6: 50%
│
└─ Score 9-10 → Prognóstico muito ruim (miserable outcome)
├─ mRS 0-2: 0%
├─ mRS 3-4: 10%
└─ mRS 5-6: 90%
APLICAÇÕES CLÍNICAS:
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Probabilidades específicas cada categoria
│ ├─ Realismo expectativas pós-trombólise
│ └─ Planejamento longo prazo
│
├─ PLANEJAMENTO REABILITAÇÃO:
│ ├─ Score 0-5: Reabilitação intensiva indicada
│ ├─ Score 6-8: Reabilitação moderada
│ └─ Score 9-10: Focar cuidados paliativos/conforto
│
├─ PESQUISA:
│ ├─ Estratificação ensaios trombólise
│ ├─ Predição desfecho trials
│ └─ Análise subgrupos
│
└─ DECISÃO TRANSFERÊNCIA:
├─ Score alto: manter local se cuidados adequados
└─ Score baixo: transferir para reabilitação precoce
VERSÃO MRI-DRAGON:
Substitui variáveis de TC por RM:
├─ Oclusão M1 proximal em ARM → substitui hiperdensa
├─ DWI-ASPECTS → substitui sinais precoces CT
├─ Performance: AUROC 0.83 (similar ao DRAGON)
└─ Útil quando RM é método diagnóstico primário
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.84 (95% CI 0.80-0.87)
├─ AUROC validação externa: 0.74-0.80
├─ N validação: >10 estudos, múltiplos países
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow)
└─ Comparação: mais acurado que médicos
LIMITAÇÕES:
├─ Específico para trombólise IV
├─ Exclui AVC basilar
├─ Requer CT com qualidade para sinais precoces
└─ Interpretação hiperdensa: variabilidade interobservador
QUANDO USAR:
✓ Pós-trombólise IV (qualquer dose/agente)
✓ Discussão prognóstico 24-48h pós-tratamento
✓ Planejamento alta e reabilitação
✓ Estratificação pesquisa
✗ Antes da trombólise (use ASTRAL ou THRIVE)
✗ Pós-trombectomia isolada (use THRIVE ou SNARL)
EVIDÊNCIA:
Classe IIa - Razoável para predição desfecho pós-trombólise
Um dos escores mais validados para contexto trombólise
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-2, 3-4, 5-6 aos 3 meses
FLUXO 7.11: PROGNÓSTICO TROMBECTOMIA (THRIVE)
ENTRADA → Paciente candidato ou submetido a trombectomia mecânica
OBJETIVO: Identificar pacientes que podem beneficiar de terapia endovascular
CÁLCULO (0-9 pontos):
├─ Idade:
│ ├─ ≤59 anos: 0 pts
│ ├─ 60-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: +2 pts
├─ NIHSS basal:
│ ├─ ≤10: 0 pts
│ ├─ 11-20: +2 pts
│ └─ ≥21: +4 pts
├─ Diabetes mellitus: +1 pt
├─ Hipertensão arterial: +1 pt
└─ Fibrilação atrial: +1 pt
INTERPRETAÇÃO DESFECHO BOM (mRS 0-2):
├─ Score 0-2 → ALTO potencial benefício
│ ├─ Desfecho bom: 64.7%
│ ├─ Mortalidade: 5.9%
│ └─ FORTEMENTE considerar trombectomia
│
├─ Score 3-4 → MODERADO potencial
│ ├─ Desfecho bom: 40-50%
│ ├─ Mortalidade: 15-25%
│ └─ Considerar trombectomia
│
├─ Score 5-6 → BAIXO potencial
│ ├─ Desfecho bom: 20-30%
│ ├─ Mortalidade: 30-40%
│ └─ Discutir riscos/benefícios com família
│
└─ Score 7-9 → MUITO BAIXO potencial
├─ Desfecho bom: 10.6%
├─ Mortalidade: 56.4%
└─ Reavaliar indicação, considerar limitações
APLICAÇÕES:
├─ SELEÇÃO PACIENTES TROMBECTOMIA:
│ ├─ Complementa critérios imagem (ASPECTS, oclusão)
│ ├─ Útil em casos limítrofes (ASPECTS 5-7)
│ └─ Não deve ser critério exclusão isolado
│
├─ COMUNICAÇÃO EXPECTATIVAS:
│ ├─ Probabilidades específicas por score
│ ├─ Balancear benefício vs risco
│ └─ Decisão compartilhada informada
│
├─ ESTRATIFICAÇÃO PESQUISA:
│ ├─ Ensaios clínicos trombectomia
│ ├─ Análise subgrupos
│ └─ Ajuste case-mix
│
└─ PREDIÇÃO OUTROS DESFECHOS:
├─ Hemorragia sintomática
├─ Tamanho infarto final
└─ Infecção pulmonar
VERSÃO THRIVE-c (Continuous):
├─ Idade e NIHSS como variáveis contínuas
├─ AUROC: 0.79 vs 0.75 (THRIVE)
├─ Melhora discriminação significativa
├─ Requer calculadora (não score manual)
└─ Validação externa: AUROC 0.70-0.81
VALIDAÇÃO THRIVE:
├─ AUROC derivação: 0.71 (bom desfecho)
├─ AUROC validação: 0.67-0.78
├─ 16 estudos validação externa
├─ Performance: POBRE a RAZOÁVEL
└─ Calibração: sobreestima desfecho favorável
VALIDAÇÃO THRIVE-c:
├─ AUROC: 0.77-0.80
├─ Superior ao THRIVE original
├─ Calibração melhor
└─ Recomendado sobre THRIVE se calculadora disponível
LIMITAÇÕES IMPORTANTES:
├─ Performance moderada (não excelente)
├─ Derivado de trials antigos (MERCI 2001-2006)
├─ Antes da era stent retrievers modernos
├─ Não considera imagem avançada (perfusão)
├─ Não substitui julgamento clínico
└─ NÃO deve ser usado para NEGAR tratamento
CONTEXTO ATUAL:
Com trials recentes (DAWN, DEFUSE-3):
├─ Pacientes THRIVE 7-9 AINDA podem beneficiar
├─ Principalmente se mismatch perfusão favorável
├─ Janela estendida permite seleção melhor
└─ THRIVE é ADJUNTO, não critério absoluto
COMPARAÇÃO OUTROS ESCORES:
├─ vs ASTRAL: ASTRAL melhor para todos os AVCs
├─ vs DRAGON: DRAGON melhor pós-trombólise
├─ vs SNARL: SNARL específico pós-TM, superior
└─ THRIVE: útil PRÉ-procedimento, decisão inicial
QUANDO USAR:
✓ Decisão inicial trombectomia (com ASPECTS/oclusão)
✓ Discussão riscos/benefícios família
✓ Casos limítrofes (idade avançada, ASPECTS 5-7)
✓ Pesquisa (estratificação)
✗ Como critério exclusão isolado
✗ Sem considerar imagem perfusão em janela estendida
RECOMENDAÇÃO:
- THRIVE baixo: NÃO deve impedir trombectomia se indicação clara
- THRIVE alto: Discutir, mas não negar tratamento
- Usar THRIVE-c se calculadora disponível
- Combinar com ASPECTS, oclusão, perfusão
SAÍDA: Probabilidade desfecho bom, mortalidade, decisão TM
FLUXO 7.12: CINCO VARIÁVEIS SIMPLES (FSV)
ENTRADA → Qualquer paciente com AVC agudo
OBJETIVO: Predizer desfecho excelente, bom ou devastador aos 6 meses
MODELO 1: Desfecho BOM (mRS 0-2) ou EXCELENTE (mRS 0-1)
CÁLCULO (-5 a +5 pontos):
├─ Levanta ambos os braços: +2 pts
├─ Anda sem ajuda: +1 pt
├─ Idade <80 anos: +1 pt
├─ Resposta verbal GCS normal: +1 pt
└─ mRS pré-AVC: -1 pt por nível
INTERPRETAÇÃO mRS 0-2:
├─ Score +4 a +5 → Probabilidade 90-95%
├─ Score +2 a +3 → Probabilidade 70-85%
├─ Score 0 a +1 → Probabilidade 40-60%
├─ Score -1 a -2 → Probabilidade 20-35%
└─ Score -3 a -5 → Probabilidade <15%
MODELO 2: Desfecho DEVASTADOR (mRS 5-6)
CÁLCULO FSV-DEV (0-15 pontos):
├─ NÃO levanta ambos os braços: +2 pts
├─ Idade ≥80 anos: +3 pts
├─ Resposta verbal GCS anormal: +3 pts
├─ mRS pré-AVC: +1 pt por nível
└─ TACS (anterior total): +2 pts
INTERPRETAÇÃO mRS 5-6:
├─ Score 0-3 → Probabilidade <5%
├─ Score 4-6 → Probabilidade 10-25%
├─ Score 7-9 → Probabilidade 30-50%
├─ Score 10-12 → Probabilidade 60-80%
└─ Score 13-15 → Probabilidade >85%
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ PLANEJAMENTO ALTA:
│ ├─ FSV alto: Alta precoce com suporte domiciliar
│ ├─ FSV intermediário: Reabilitação hospitalar
│ └─ FSV-DEV alto: Cuidados paliativos/long-term care
│
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Probabilidades específicas independência
│ ├─ Expectativas realistas recuperação
│ └─ Planejamento cuidados longo prazo
│
├─ ALOCAÇÃO RECURSOS:
│ ├─ Intensidade fisioterapia
│ ├─ Necessidade equipamentos adaptação
│ └─ Planejamento social
│
└─ TIMING DECISÕES:
├─ Admissão: FSV basal
├─ 24-48h: Reavaliação
└─ Pré-alta: FSV final para planejamento
VANTAGENS FSV:
├─ EXTREMAMENTE SIMPLES (5 variáveis)
├─ Sem necessidade exames laboratoriais
├─ Sem necessidade neuroimagem avançada
├─ Avaliação à beira-leito <2 minutos
├─ Aplicável TODOS os tipos AVC
└─ Prediz ambos os extremos (excelente e devastador)
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação:
│ ├─ mRS 0-1: 0.88
│ ├─ mRS 0-2: 0.89
│ └─ mRS 5-6: 0.87
├─ AUROC validação externa: 0.86-0.89
├─ Calibração: boa
├─ N derivação: 538 (Canadá)
└─ Validação: OCSP (múltiplos países europeus)
COMPARAÇÃO MÉDICOS:
Estudo mostrou FSV mais acurado que estimativa clínica
para predizer desfechos extremos
LIMITAÇÕES:
├─ Validação externa limitada (2 estudos)
├─ Mesmo cutoff para mRS 0-1 e 0-2 (confuso)
├─ Não especifica tratamentos (trombólise, TM)
└─ Performance não testada em cenários específicos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
LEVANTA AMBOS BRAÇOS:
├─ Paciente supino, braços estendidos 90°
├─ Manter ≥10 segundos sem queda
└─ Se não consegue: 0 pontos (FSV), +2 (FSV-DEV)
ANDA SEM AJUDA:
├─ Capaz de dar ≥5 passos sem apoio
├─ Pode usar bengala/andador se já usava
└─ Testado ou por história se pré-AVC
RESPOSTA VERBAL GCS:
├─ Normal: orientado, conversa
├─ Anormal: confuso, palavras inapropriadas, ou pior
└─ Componente verbal Glasgow Coma Scale
mRS PRÉ-AVC:
├─ Questionar familiar/cuidador
├─ Revisar prontuário se disponível
├─ Cada nível piora prognóstico
└─ 0: sem sintomas → 5: dependência grave
CLASSIFICAÇÃO TACS (Bamford):
Apenas para FSV-DEV:
├─ Disfunção cortical superior
├─ Déficit motor/sensitivo ≥2/3 áreas
├─ Hemianopsia
└─ TODOS os 3 critérios = TACS
QUANDO USAR:
✓ Triagem inicial admissão
✓ Pacientes sem classificação etiológica clara
✓ Planejamento rápido recursos
✓ Comunicação família admissão
✓ Qualquer tipo AVC (não requer subtipar)
✗ Decisões terapêuticas agudas (trombólise, TM)
✗ Quando escores específicos disponíveis
INTEGRAÇÃO OUTROS ESCORES:
├─ FSV: Todos os AVCs, qualquer momento
├─ DRAGON: Específico pós-trombólise
├─ ASTRAL: Específico AVC isquêmico
├─ SOAR: Mortalidade precoce
└─ FSV complementa, não substitui
EVIDÊNCIA:
Performance excelente para extremos prognósticos
Útil principalmente quando recursos limitados
Necessita mais validação externa
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-1, 0-2, 5-6 aos 6 meses
FLUXO 7.13: DESFECHO PÓS-TROMBECTOMIA (SNARL)
ENTRADA → Paciente submetido a trombectomia mecânica
OBJETIVO: Predizer desfecho bom (mRS 0-2) aos 3 meses PÓS-procedimento
CÁLCULO (0-11 pontos):
├─ Hemorragia sintomática:
│ ├─ NÃO: +2 pts
│ └─ SIM: 0 pts
├─ NIHSS basal:
│ ├─ <10: +3 pts
│ ├─ 10-20: +1 pt
│ └─ >20: 0 pts
├─ Idade:
│ ├─ <60 anos: +2 pts
│ ├─ 60-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: 0 pts
├─ Reperfusão (TICI):
│ ├─ ≥2b (sucesso): +3 pts
│ └─ <2b (falha): 0 pts
└─ Local oclusão:
├─ M2 ou distal: +1 pt
└─ M1 ou proximal: 0 pts
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score 9-11 → Excelente prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 75-90%
│ └─ Reabilitação intensiva precoce
│
├─ Score 6-8 → Bom prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 50-70%
│ └─ Reabilitação padrão
│
├─ Score 3-5 → Prognóstico reservado
│ ├─ mRS 0-2: 25-45%
│ └─ Ajustar expectativas
│
└─ Score 0-2 → Prognóstico ruim
├─ mRS 0-2: <20%
└─ Focar cuidados suporte
APLICAÇÕES CLÍNICAS:
├─ IMEDIATAMENTE PÓS-PROCEDIMENTO:
│ ├─ Calcular score ao fim TM
│ ├─ Definir nível cuidado (UTI vs enfermaria)
│ ├─ Intensidade monitoramento primeiras 24h
│ └─ Comunicar prognóstico família
│
├─ PLANEJAMENTO CUIDADOS:
│ ├─ Score alto: Alta precoce para reabilitação
│ ├─ Score intermediário: Monitoramento estendido
│ └─ Score baixo: Cuidados intensivos, paliativos
│
├─ IDENTIFICAR COMPLICAÇÕES:
│ ├─ Hemorragia sintomática: impacto -2 pts
│ ├─ Falha reperfusão: impacto -3 pts
│ └─ Ajustar prognóstico em tempo real
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação trials pós-TM
├─ Endpoint studies
└─ Análise fatores preditivos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
HEMORRAGIA SINTOMÁTICA:
├─ Sangue em TC/RM +
├─ Deterioração neurológica (NIHSS ↑≥4)
├─ Avaliada 24-36h pós-TM
└─ Segundo critérios ECASS/SITS-MOST
REPERFUSÃO TICI:
├─ TICI 0: Sem reperfusão
├─ TICI 1: Reperfusão mínima
├─ TICI 2a: Reperfusão <50% território
├─ TICI 2b: Reperfusão 50-99% (SUCESSO)
├─ TICI 3: Reperfusão completa (SUCESSO)
└─ Avaliada ao final procedimento
LOCAL OCLUSÃO:
Determinado por angiografia:
├─ M2: Segmento M2 ACM
├─ Distal: M3, M4, ramos distais
├─ M1: Segmento M1 ACM
├─ Proximal: ACI terminal, T-carotídeo
└─ Quanto mais distal, melhor prognóstico
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.79 (95% CI 0.75-0.83)
├─ AUROC validação externa: 0.74 (95% CI 0.68-0.81)
├─ Calibração: boa
├─ N derivação: 511 pacientes (registro multicêntrico)
└─ N validação: 223 (North American Solitaire)
COMPARAÇÃO THRIVE:
├─ Estudo mostrou SNARL 35% mais acurado
├─ SNARL usa dados PÓS-procedimento
├─ THRIVE usa dados PRÉ-procedimento
└─ SNARL superior para prognóstico final
VANTAGENS SNARL:
├─ Incorpora resultado procedimento (TICI)
├─ Identifica hemorragia sintomática
├─ Mais acurado que escores pré-TM
├─ Relativamente simples (5 variáveis)
└─ Guia cuidados pós-procedimento imediato
LIMITAÇÕES:
├─ Apenas aplicável PÓS-trombectomia
├─ Requer angiografia (TICI)
├─ Variabilidade avaliação TICI
├─ Validação externa limitada (2 estudos)
└─ Não considera tempo sintoma-reperfusão
QUANDO USAR:
✓ Imediatamente pós-trombectomia
✓ Definir nível cuidado pós-procedimento
✓ Comunicar prognóstico família
✓ Planejamento reabilitação
✓ Estratificação pesquisa endovascular
✗ Antes da trombectomia (use THRIVE)
✗ AVC sem trombectomia (use ASTRAL, DRAGON)
TIMING AVALIAÇÃO:
├─ Ao fim procedimento: TICI, local oclusão
├─ 24h pós: Hemorragia sintomática, NIHSS
├─ Recalcular: Se deterioração/complicação
└─ Definitivo: 24-48h pós-procedimento
INTEGRAÇÃO FLUXO TROMBECTOMIA:
PRÉ-TM → THRIVE (decidir tratamento)
DURANTE TM → TICI score (técnica)
PÓS-TM → SNARL (prognóstico final)
EVIDÊNCIA:
Classe IIb - Pode ser considerado para prognóstico pós-TM
Necessita mais validação externa
Performance superior a THRIVE em contexto pós-procedimento
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-2 aos 3 meses pós-TM
________________________________________________________________________________
ESCORES ADICIONAIS MENCIONADOS NOS PAPERS
Os seguintes escores foram mencionados nos artigos de revisão mas não detalhados completamente:
1. HAT Score (Hemorrhage After Thrombolysis) - Prediz HIC pós-tPA
2. HTI (Hemorrhagic Transformation Index) - HT após trombólise
3. SPAN-100 - Mortalidade baseada em idade e NIHSS
4. SEDAN Score - HIC sintomática pós-tPA
5. SITS Score - HIC em registro SITS
6. iScore-r - Versão revisada iSCORE (OCSP em vez de TOAST)
7. MRI-DRAGON - Versão RM do DRAGON
8. THRIVE-c - Versão contínua do THRIVE
9. mSOAR - SOAR modificado com NIHSS
10. SOAR-G e SOAR-Na - SOAR com glicemia/sódio
Estes escores não foram incluídos em fluxos detalhados por:
- Menor validação externa
- Sobreposição com escores principais
- Performance inferior
- Aplicabilidade mais limitada
O documento foca nos escores com maior evidência e aplicabilidade clínica prática.
FLUXO 3.8: TROMBOLÍSE INTRA-ARTERIAL ADJUVANTE PÓS-TROMBECTOMIA
// ATUALIZAÇÃO 2025: Nova evidência para IAT após MT
// Baseado em: CHOICE, POST-UK, POST-TNK, ANGEL-TNK, PEARL, ATTENTION-IA
// SÍNTESE DE EVIDÊNCIA (Neurology 2025; meta-análise de 6 RCTs; n≈1.985; AIS por LVO com recanalização por EVT)
// - Desfecho funcional excelente (mRS 0–1 aos 90d): benefício com IAT (RR 1.25; IC95% 1.11–1.41)
// - Independência funcional (mRS 0–2 aos 90d): sem diferença (RR 1.04; IC95% 0.96–1.13)
// - Segurança: mortalidade 90d semelhante (RR 1.00; IC95% 0.83–1.21); sICH ≤48h semelhante (RR 1.14; IC95% 0.76–1.70)
// - Hemorragia intracraniana (qualquer HIC ≤48h): tendência sem diferença estatística (RR 1.16; IC95% 0.98–1.37)
// - Racional fisiopatológico: “no-reflow” por distúrbio microvascular; IAT pode lisar trombos em vasos distais e microcirculação após EVT bem-sucedida
// - Observação de subgrupo (hipótese geradora): trials com uso concomitante de antiagregantes (p.ex., stent) vs sem antiagregantes mostraram heterogeneidade para o desfecho primário (p=0.021); impacto clínico ainda incerto
// - Populações dos RCTs incluíram reperfusão final variando entre eTICI 2b50/67, 2c e 3; portanto, a elegibilidade pode abranger “near-complete” e “complete” reperfusion, com decisão individualizada
// - Qualidade de evidência (GRADE) reportada como alta para os principais desfechos
ENTRADA:
Paciente que completou trombectomia mecânica
DECISÃO 3.8.1: Elegibilidade para IAT
SE etici_score >= 2b E etici_score <= 2c:
→ Reperfusão parcial/incompleta
→ CONSIDERAR trombólise intra-arterial
AGENTE PREFERIDO: Tenecteplase intra-arterial
EVIDÊNCIA ANGEL-TNK (2025):
- População: LVO anterior, eTICI 2b-3 pós-MT
- Dose: Tenecteplase 0.125 mg/kg IA
- Resultado: mRS 0-1 em 40.5% vs 26.4% (p<0.001)
- Sem aumento de HSI ou mortalidade
EVIDÊNCIA PEARL (2025 - preliminar):
- População: LVO anterior, eTICI 2b-3 pós-MT
- Dose: Alteplase 0.225 mg/kg IA (1/4 dose IV)
- Resultado: mRS 0-1 melhorado vs placebo
- Sem aumento de HSI ou mortalidade
PROTOCOLO IAT:
1. Confirmar eTICI 2b-2c (não 2a ou 3)
2. Verificar contraindicações hemorrágicas
3. Administrar via microcateter:
- PREFERIDO: Tenecteplase 0.125 mg/kg IA
- ALTERNATIVA: Alteplase 0.225 mg/kg IA (se TNK indisponível)
4. Infusão lenta sobre 2-5 minutos
5. Aguardar 5-10 minutos
6. Controle angiográfico final
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
SENÃO SE etici_score = 2a ou menos:
→ Reperfusão inadequada
→ IAT NÃO RECOMENDADO como rotina
→ CONSIDERAR:
* Tentativa adicional de MT (se tecnicamente viável)
* IAT como "rescue therapy" (evidência limitada)
→ Trials em andamento: TECNO, EXTEND AGNES
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
SENÃO SE etici_score = 3:
→ Reperfusão completa
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Evidência POST-TNK e POST-UK: benefício ~5% (não significativo)
- Meta-análise 7 trials: tendência a benefício, sem aumento HSI
CONSIDERAR IAT se:
* Grande core (ASPECTS 0-5)
* Tempo curto desde reperfusão (<30min)
* Idade <75 anos
* Sem contraindicações hemorrágicas
SE ADMINISTRAR:
- Dose: Tenecteplase 0.0625 mg/kg IA (1/4 dose IV padrão)
- Ou: Alteplase 0.225 mg/kg IA
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
CONTRAINDICAÇÕES IAT:
- Hemorragia intracraniana visível
- Uso recente de DOAC (<48h sem dosagem)
- Trombocitopenia <100,000
- Coagulopatia conhecida
- Múltiplas passagens de dispositivo (>3)
MONITORAMENTO PÓS-IAT:
- TC crânio em 24h (avaliar HSI)
- NIHSS a cada 4h nas primeiras 24h
- PA rigorosa: <180/105 mmHg primeiras 24h
- Evitar antiagregantes/anticoagulantes por 24h
DECISÃO 6.8: Prevenção Secundária de Longo Prazo
APÓS FASE AGUDA (>21-30 dias):
1. ANTITROMBÓTICO LONGO PRAZO:
SE etiologia_cardioembólica_confirmada = sim:
→ ANTICOAGULAÇÃO definitiva:
* FA/Flutter: DOAC (preferir) ou varfarina
* Dose conforme função renal, peso, idade
* CHA2DS2-VASc guia decisão
→ NÃO associar antiagregante (risco sangramento)
SENÃO:
→ ANTIAGREGANTE monoterapia:
OPÇÃO 1 (preferência): clopidogrel 75mg/dia
OPÇÃO 2: aspirina 75-100mg/dia
OPÇÃO 3: aspirina + dipiridamol (se intolerância clopidogrel)
→ NÃO usar DAPT longo prazo (sem benefício, risco aumentado)
2. CONTROLE FATORES DE RISCO:
HIPERTENSÃO:
→ Meta PA: <140/90 mmHg (gerais)
→ Meta PA: <130/80 mmHg (diabetes, doença renal)
→ Iniciar/ajustar anti-hipertensivos
DISLIPIDEMIA:
→ Estatina ALTA INTENSIDADE:
* Atorvastatina 40-80mg/dia OU
* Rosuvastatina 20-40mg/dia
→ Meta LDL: <70 mg/dL (idealmente <55 mg/dL)
→ Considerar ezetimibe se meta não atingida
DIABETES:
→ Meta HbA1c: <7%
→ Rastreio se não diabético (glicemia jejum, HbA1c)
→ Controle rigoroso
TABAGISMO:
→ Cessação obrigatória
→ Oferecer suporte (TRN, bupropiona, vareniclina)
→ Acompanhamento
ATIVIDADE FÍSICA:
→ 150 min/semana atividade moderada
→ Reabilitação se déficits residuais
DIETA:
→ Mediterrânea ou DASH
→ Reduzir sódio <2g/dia
→ Nutricionista
3. REVASCULARIZAÇÃO SE INDICADO:
SE estenose_carotida_sintomatica_70_99:
→ ENDARTERECTOMIA carotídea:
* Timing: <14 dias do evento (ideal <7 dias)
* Redução risco AVC: 65% em 5 anos
* Centro experiente (complicações <6%)
→ ALTERNATIVA: Stent carotídeo (se alto risco cirúrgico)
SE estenose_carotida_sintomatica_50_69:
→ CONSIDERAR endarterectomia:
* Benefício moderado (29% redução risco)
* Avaliar idade, sexo, outros fatores
* Homens > benefício que mulheres
SE estenose_intracraniana_sintomatica_70_99:
→ TRATAMENTO CLÍNICO AGRESSIVO (preferência):
* Aspirina + clopidogrel 90 dias (SAMMPRIS)
* Controle rigoroso PA, LDL
→ Angioplastia/stent: NÃO rotineiro (maior risco)
4. SEGUIMENTO:
- Retorno neurologista: 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses
- Anual após primeiro ano
- Ajustar medicações conforme metas
- Reforçar modificações estilo de vida
- Rastreio complicações (fibrilação atrial paroxística)
________________________________________________________________________________
OUTPUTS FLUXO 6 - TIA:
OBRIGATÓRIOS:
- estratificacao_risco: alto/baixo
- abcd2_score_calculado: 0-7
- criterios_alto_risco_presentes: [lista]
- etiologia_provavel: cardioembólica/aterosclerose/lacunar/criptogênica/outra
- regime_antitrombótico: DAPT/monoterapia/anticoagulação
- data_inicio_regime: YYYY-MM-DD
- data_mudanca_regime: YYYY-MM-DD (se DAPT)
- local_manejo: TIA_clinic/stroke_unit/ambulatorio/internação
- imaging_cerebral_realizado: RM_multimodal/CTP/TC_simples
- imaging_vascular_realizado: US/MRA/CTA/nenhum
- estenose_carotida_grau: 0-100% ou não_avaliado
- investigacao_cardioembolica: completa/parcial/pendente
- indicacao_revascularizacao: sim/não/avaliar
OPCIONAIS:
- dwi_positivo: sim/não/não_realizado
- volume_dwi: mL (se aplicável)
- perfusao_anormal: sim/não/não_realizado
- microbleeds_presentes: sim/não/não_avaliado
- fa_detectada: sim/não
- cha2ds2_vasc_score: 0-9 (se FA)
- data_prevista_endarterectomia: YYYY-MM-DD (se indicado)
- motivo_nao_dapt: [texto] (se não usado)
ALERTAS AUTOMÁTICOS:
SE abcd2_score >= 6:
→ ALERTA CRÍTICO: "TIA muito alto risco - prioridade máxima <12h"
SE crescendo_tia = sim OU eventos_recorrentes = sim:
→ ALERTA CRÍTICO: "TIA recorrente - internar imediatamente"
SE estenose_carotida >= 70:
→ ALERTA: "Estenose carotídea crítica - avaliar endarterectomia urgente"
SE fa_nova = sim:
→ ALERTA: "FA detectada - anticoagulação necessária, calcular timing"
SE dwi_positivo = sim:
→ ALERTA: "Infarction aguda DWI+ - risco elevado, considerar internação"
ORIENTAÇÕES PARA PACIENTE (output texto):
"Você teve um ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT/TIA).
Seus sintomas melhoraram, mas o risco de um AVC nos próximos dias é REAL.
Sua estratificação de risco é: [ALTO/BAIXO]
Plano de tratamento:
1. Medicações antiagregantes: [especificar regime e duração]
2. Exames complementares: [listar pendentes]
3. Seguimento: [quando e onde]
4. Controle fatores de risco: [pressão, colesterol, diabetes, tabaco]
SINAIS DE ALERTA - LIGAR 192 OU IR IMEDIATAMENTE AO HOSPITAL SE:
- Fraqueza ou dormência súbita rosto/braço/perna (qualquer lado)
- Dificuldade para falar ou entender
- Perda visual súbita (um ou ambos olhos)
- Tontura, desequilíbrio ou queda súbitos
- Dor de cabeça súbita intensa
- Qualquer retorno dos sintomas que teve
TEMPO É CÉREBRO - NÃO ESPERE MELHORAR SOZINHO"
________________________________________________________________________________
EVIDÊNCIAS-CHAVE FLUXO 6:
1. ESO TIA Guidelines 2021 (European Stroke Journal):
- Avaliação especialista <24h (Strong Recommendation)
- TIA clinic vs ambulatório convencional (Weak Recommendation)
- DAPT em alto risco não-cardioembólico (Strong Recommendation)
- NÃO usar scores sozinhos para triagem (Weak Recommendation Against)
2. CHANCE Trial (Wang et al., NEJM 2013, n=5170):
- Clopidogrel + AAS vs AAS
- China, ABCD2 ≥4, <24h
- AVC 90d: 8.2% vs 11.7%, HR 0.68 (p<0.001)
3. POINT Trial (Johnston et al., NEJM 2018, n=4881):
- Clopidogrel + AAS vs AAS
- USA/Europe, ABCD2 ≥4, <12h
- AVC/morte 90d: 5.0% vs 6.5%, HR 0.75 (p=0.02)
- Sangramento maior: 0.9% vs 0.4% (p=0.02)
4. Meta-análise DAPT em TIA (Hao et al., BMJ 2018):
- n=10,447 (CHANCE + POINT + FASTER)
- AVC isquêmico: RR 0.69 (0.60-0.79)
- NNT: 53
5. EXPRESS Study (Rothwell et al., Lancet 2007):
- Tratamento urgente <24h vs rotina
- AVC 90d: 2.1% vs 10.3% (p<0.0001)
________________________________________________________________________________
VARIÁVEIS ADICIONAIS NECESSÁRIAS PARA FLUXO 6:
________________________________________________________________________________
FLUXO 7: DISSECÇÃO ARTERIAL
ENTRADA:
disseccao_arterial = sim (confirmada em AngioTC, AngioRM ou cateterismo)
DECISÃO 7.1: Classificação Anatômica
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ DISSECÇÃO EXTRACRANIANA (carotídea ou vertebral)
→ Artérias: ACI cervical, vertebral V1-V3
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.2 (Fase e Apresentação)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA
→ Artérias: ACI supraclinoide, ACM, vertebral V4, basilar
→ CRÍTICO: Avaliar presença de HSA
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.2
Guideline ESO 2021: European Stroke Journal
Evidência: 50 páginas de revisão sistemática + expert consensus
DECISÃO 7.2: Presença de Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
🚨 CRÍTICO - Avaliar SEMPRE em dissecção intracraniana
SE hsa_presente = sim:
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA COM HSA
→ URGÊNCIA MÁXIMA
RISCOS SEM TRATAMENTO:
- Ressangramento: 46% (maioria <24h)
- Mortalidade ressangramento: 47%
- Mortalidade global: 55%
- mRS 0-2: apenas 35%
BENEFÍCIO COM INTERVENÇÃO:
- Mortalidade: 10% (vs 55%)
- mRS 0-2: 70% (vs 35%)
- Ressangramento: ~2% (vs 46%)
- NNT = 3 para prevenir 1 óbito
CONDUTA:
✓ Avaliação MULTIDISCIPLINAR IMEDIATA:
- Neurocirurgia
- Neurointervencionismo
- Neurointensivismo
- Neurologia/AVC
✓ INTERVENÇÃO PRECOCE (endovascular OU cirúrgica):
Opções endovasculares:
- Trapping (oclusão artéria-mãe com/sem revascularização)
- Coiling (com/sem stent)
- Flow-diverter stent
- Oclusão proximal
Opções cirúrgicas:
- Vessel trapping
- Bypass + trapping
- Wrapping (menos eficaz, evitar se possível)
✓ Fatores para decisão técnica:
- Anatomia vascular (Círculo de Willis)
- Localização da dissecção
- Extensão do aneurisma
- Status clínico (Hunt-Hess)
- Expertise local
❌ ANTITROMBÓTICOS: CONTRAINDICADOS
NÃO iniciar antiagregação ou anticoagulação
Evidência: ESO 2021
- Qualidade: Muito Baixa
- Força: Fraca para intervenção
- Base: 27 estudos observacionais, n=1,829
- Consenso: 11/11 experts recomendam avaliação multidisciplinar
→ AÇÃO IMEDIATA: Discussão multidisciplinar + intervenção
SENÃO:
→ SEM HSA detectável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.3
DECISÃO 7.3: Elegibilidade para Trombólise IV
SE tempo_desde_inicio <= 270 min (4.5h):
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ IVT É SEGURO E RECOMENDADO
EVIDÊNCIA (ESO 2021):
- Estudos observacionais n=593 pacientes
- Sem aumento de hemorragia intracraniana
- Qualidade: Baixa
- Força: Fraca para IVT
✓ PROTOCOLO PADRÃO:
Alteplase 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
OU Tenecteplase 0.25 mg/kg (máx 25 mg)
Sem modificações de dose
→ PROSSEGUIR para administração IVT
→ Depois: DECISÃO 7.4 (Antitrombóticos)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ IVT PODE SER CONSIDERADO
⚠️ CAUTELA MÁXIMA - Passos obrigatórios:
1. EXCLUIR HSA com CUIDADO EXTREMO:
✓ Revisar TC minuciosamente (janelas múltiplas)
✓ Procurar sangue sutil em cisternas
✓ RM GRE/SWI se disponível
✓ Limiar BAIXO para punção lombar se dúvida
2. SE HSA EXCLUÍDA com confiança:
→ IVT PODE SER CONSIDERADO
RISCO TEÓRICO:
- Potencial extensão/ruptura da dissecção
- Risco de HSA induzida por IVT
EVIDÊNCIA:
- Séries de casos limitadas
- Expert consensus: 10/11 apoiam consideração
- Qualidade: Muito Baixa
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Gravidade do AVC (NIHSS)
- Território em risco
- Alternativas (trombectomia disponível?)
- Discussão com paciente/família se possível
→ SE ADMINISTRAR IVT:
Protocolo padrão Alteplase 0.9 mg/kg
Monitorização neurológica RIGOROSA
Limiar baixo para TC se deterioração
3. SE DÚVIDA sobre HSA:
❌ NÃO administrar IVT
→ Considerar apenas trombectomia se LVO
→ OU tratamento de suporte
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 270 min:
SE territorio_vascular = "posterior" E pc_aspects >= 7:
→ Avaliar protocolo EXPECTS (DECISÃO 2.2.1)
→ Aplicam-se mesmas considerações acima
SENÃO:
→ Janela fechada para IVT
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.4 (pular IVT)
DECISÃO 7.4: Trombectomia Mecânica
SE ogv_presente = sim:
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ TROMBECTOMIA RECOMENDADA para LVO
TRATAMENTO ADICIONAL DA DISSECÇÃO:
✓ Considerar stenting/angioplastia SE:
- Oclusão carotídea sem CoW patente
- Embolização recorrente durante procedimento
- Estenose hemodinamicamente significativa
Expert consensus ESO: 10/11 apoiam EVT adicional nestes cenários
TÉCNICA:
- Trombectomia primeiro (trombo distal)
- Depois avaliar lesão dissecante
- Stent se critérios acima presentes
- Antiagregação dupla se stent colocado
→ PROSSEGUIR para trombectomia
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ TROMBECTOMIA RECOMENDADA para LVO
⚠️ AVALIAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO CUIDADOSA:
FATORES A CONSIDERAR:
- Localização da dissecção (território de perfurantes?)
- Risco de sangramento (já avaliado HSA)
- Benefício isquêmico esperado
TRATAMENTO DA LESÃO DISSECANTE:
- NÃO tratamento de rotina
- Decisão INDIVIDUALIZADA
- Discussão multidisciplinar OBRIGATÓRIA
Consenso ESO: 11/11 experts recomendam
avaliação caso-a-caso para IAD
→ PROSSEGUIR para trombectomia (trombo)
→ Decisão sobre lesão dissecante: equipe multidisciplinar
SENÃO:
→ Sem LVO
→ Trombectomia não indicada
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.5 (Antitrombóticos)
DECISÃO 7.5: Terapia Antitrombótica - FASE AGUDA (sem HSA)
SE hsa_presente = não E fase_disseccao = "aguda":
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ OPÇÕES EQUIVALENTES (CADISS + TREAT-CAD)
📊 EVIDÊNCIA (Meta-análise 2 RCTs, n=372):
- AVC isquêmico: OR 0.18 [0.03-1.10], p=NS
- Sangramento maior: OR 3.28 [0.34-31.80], p=NS
- Endpoint composto: OR 0.35 [0.08-1.63], p=NS
- Qualidade: MODERADA
- Força: FORTE para equivalência
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ OPÇÃO A: ANTIAGREGAÇÃO │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ Escolher: │
│ • AAS 300 mg/dia │
│ • AAS 100mg + Clopidogrel 75mg (se TIA/ │
│ AVC menor NIHSS≤5, primeiras 2-3 sem) │
│ │
│ Duração: 3-6 meses │
│ Depois: AAS isolado (longo prazo) │
│ Vantagem: Menor risco sangramento │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ OPÇÃO B: ANTICOAGULAÇÃO │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ Escolher: │
│ • HBPM/HNF → Varfarina (INR 2-3) │
│ • DOACs (off-label): │
│ - Rivaroxaban 20mg/dia │
│ - Apixaban 5mg 12/12h │
│ - Dabigatran 150mg 12/12h │
│ │
│ Duração: 3-6 meses │
│ Depois: Antiagregação (longo prazo) │
│ Vantagem: Teórico maior efeito antitromb. │
│ Expert consensus ESO: 8/11 apoiam DOACs │
└─────────────────────────────────────────────┘
⚖️ ESCOLHA INDIVIDUALIZADA - Fatores:
- Preferência paciente
- Perfil risco sangramento
- Compliance/monitorização
- Contraindicações específicas
- Custo
→ QUALQUER OPÇÃO É ACEITÁVEL
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.6 (Seguimento)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ PREFERIR ANTIAGREGAÇÃO
✓ RECOMENDAÇÃO PRINCIPAL:
AAS 100-300 mg/dia
Duração: 3-6 meses mínimo
JUSTIFICATIVA:
- Menor risco HSA vs anticoagulação
- Expert consensus: 10/11 preferem antiagregação
- Qualidade evidência: Muito Baixa
⚠️ ANTICOAGULAÇÃO:
- Geralmente NÃO recomendada
- Exceção: Eventos isquêmicos RECORRENTES
apesar de antiagregação adequada
- SE usar anticoagulação em IAD:
✓ Monitorização rigorosa
✓ Imaging frequente (detectar HSA precoce)
✓ Discussão multidisciplinar
→ INICIAR antiagregação
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.6
SE trombolise_realizada = sim:
→ AGUARDAR 24 horas pós-IVT
→ Depois: iniciar antitrombóticos conforme acima
DECISÃO 7.6: Cefaleia Isolada (IAD sem AVC)
SE disseccao_localizacao = "intracraniana" E nihss_total = 0 E hsa_presente = não:
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA COM CEFALEIA ISOLADA
✓ CONDUTA RECOMENDADA: CONSERVADORA
📊 HISTÓRIA NATURAL (ESO 2021):
- AVC isquêmico subsequente: <3%
- Risco HSA: Muito baixo (se não HSA inicial)
- Evolução aneurisma:
* Regressão: 40-50%
* Estabilidade: 40-50%
* Crescimento: <10%
EVIDÊNCIA:
- Expert consensus: 10/11 CONTRA intervenção rotina
- Qualidade: Muito Baixa
PLANO:
✓ Antiagregação (AAS 100-300mg)
✓ Monitoramento clínico:
- Consultas: 3, 6, 12 meses
- Avaliação neurológica
- Novos sintomas
✓ Imaging seriado:
- Primeiro controle: 3-6 meses
- Modalidade: RM/ARM ou AngioTC
- Avaliar: tamanho aneurisma, grau estenose,
recanalização, novas lesões isquêmicas
- Se estável: espaçar ou descontinuar
✓ Duração: 6-12 meses mínimo
⚠️ CONSIDERAR INTERVENÇÃO APENAS SE:
- Aneurisma com crescimento significativo
- Efeito de massa/sintomas compressivos
- Eventos isquêmicos recorrentes apesar Rx
→ TRATAMENTO CONSERVADOR + SEGUIMENTO
SENÃO:
→ AVC presente ou HSA presente
→ Seguir fluxo apropriado (7.2-7.5)
DECISÃO 7.7: Lesões Residuais - FASE CRÔNICA/SUBAGUDA
SE fase_disseccao IN ["subaguda", "cronica"]:
SE aneurisma_dissecante = sim OU estenose_residual = sim:
✓ CONDUTA PADRÃO: SEGUIMENTO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
(Intervenção NÃO recomendada de rotina)
📊 JUSTIFICATIVA:
- Risco AVC recorrente: 2-3% (muito baixo)
- História natural aneurismas:
* Regressão: 40-50%
* Estabilidade: 40-50%
* Crescimento: <10%
- História natural estenoses:
* Recanalização: 33-90% (6 meses)
EVIDÊNCIA:
- Expert consensus: 10/11 CONTRA intervenção rotina
- Estudos: CADISS trial + coortes observacionais
SEGUIMENTO:
✓ Clínico: 3, 6, 12m, depois anual
✓ Imaging: Controle 3-6 meses
- Se estável → espaçar ou parar
✓ Antiagregação: Continuar longo prazo
⚠️ EXCEÇÕES - Considerar intervenção SE:
1. Eventos isquêmicos RECORRENTES
Apesar antitrombóticos adequados
2. Aneurisma EXPANSIVO
Com efeito massa/compressão
SE exceção presente:
→ AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR:
- Neurologia/AVC
- Neurointervencionismo
- Neurocirurgia (se aplicável)
- Cirurgia vascular (se EAD)
→ OPÇÕES INTERVENÇÃO:
Endovascular:
- Stenting
- Stent-coiling (se aneurisma)
- Flow-diverter
Cirúrgica (EAD):
- Enxerto veia safena
- Endarterectomia (casos selecionados)
⚠️ LIMITAÇÃO EVIDÊNCIA:
- Dados muito limitados (n=99, 2 estudos)
- Avaliar risco-benefício cuidadosamente
→ DECISÃO MULTIDISCIPLINAR OBRIGATÓRIA
SENÃO SE estável:
→ Continuar seguimento conservador
→ Antiagregação longo prazo
→ Imaging periódico conforme protocolo
SENÃO:
→ Dissecção aguda
→ Seguir DECISÃO 7.5 (antitrombóticos agudos)
SAÍDA FLUXO 7:
- Classificação: EAD vs IAD
- Presença HSA: sim/não
- IVT: indicado/contraindicado/considerado
- Trombectomia: indicada (se LVO)
- Antitrombóticos:
* Fase aguda: antiagregação OU anticoagulação
* Preferência: antiagregação (IAD)
* Duração: 3-6 meses
- Intervenção lesão dissecante: sim/não/discussão multidisciplinar
- Seguimento:
* Clínico: 3, 6, 12 meses
* Imaging: 3-6 meses
* Duração: 6-12+ meses
- Exceções para intervenção: eventos recorrentes, aneurisma expansivo
________________________________________________________________________________
FLUXO 8: POSICIONAMENTO PRÉ-TROMBECTOMIA
EVIDÊNCIA BASE: ZODIAC Trial (JAMA Neurology 2025)
Estudo randomizado (n=92) demonstrando superioridade do posicionamento a 0° vs 30° para manter estabilidade clínica em pacientes com LVO aguardando trombectomia.
ENTRADA FLUXO 8:
- ogv_presente
- aspects OU volume_core
- tempo_desde_inicio
- nihss_total
- mrs_previo
- trombectomia_planejada
DECISÃO 8.1: Indicação de Posicionamento a 0°
SE ogv_presente = sim E trombectomia_planejada = sim:
SE (aspects >= 6 OU volume_core < 70) E tempo_desde_inicio <= 1440 E mrs_previo <= 1:
✓ POSICIONAMENTO A 0° FORTEMENTE RECOMENDADO
📊 EVIDÊNCIA ZODIAC (JAMA Neurology 2025):
• Design: RCT prospectivo, n=92 (45 em 0°, 47 em 30°)
• População: LVO anterior/posterior, ASPECTS ≥6, até 24h
• Qualidade: ALTA (randomizado, cego para desfechos)
• Encerramento precoce por eficácia (2ª análise interina)
DESFECHO PRIMÁRIO - Piora ≥2 pontos NIHSS:
• 0°: 1/45 (2.2%)
• 30°: 26/47 (55.3%)
• HR 34.40 (IC95% 4.65-254.37), p<0.001
DETERIORAÇÃO SEVERA - Piora ≥4 pontos NIHSS:
• 0°: 1/45 (2.2%)
• 30°: 20/47 (42.6%)
• HR 23.57 (IC95% 3.16-175.99), p=0.002
MORTALIDADE 90 DIAS:
• 0°: 2/45 (4.4%)
• 30°: 10/46 (21.7%), p=0.03
• OR 5.81 (IC95% 1.20-28.22)
SEGURANÇA:
• Pneumonia hospitalar: 0 em ambos grupos
• Sem eventos adversos relacionados ao posicionamento
⚕️ PROTOCOLO DE POSICIONAMENTO A 0°:
1. IMPLEMENTAÇÃO IMEDIATA:
• Posicionar cabeceira a 0° (COMPLETAMENTE HORIZONTAL)
• Usar maca elétrica/hidráulica graduada
• Iniciar assim que LVO confirmada na angioTC
2. MONITORIZAÇÃO RIGOROSA:
• NIHSS a cada 10 minutos (OBRIGATÓRIO)
• Sinais vitais contínuos
• Saturação O₂ contínua
• Documentar: hora, NIHSS, pioras/melhoras
3. DURAÇÃO:
• MANTER até transferência para mesa de cateterismo
• Não elevar cabeceira durante transporte interno
• Último NIHSS: imediatamente antes do procedimento
4. SE PIORA CLÍNICA (≥2 pontos NIHSS):
• Manter posição a 0° (evidência mostra proteção)
• Verificar outras causas (glicemia, PA, SpO₂)
• Acelerar transferência para sala de hemodinâmica
• ❌ NÃO elevar cabeceira (pode piorar ainda mais)
⚠️ CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
• Vômitos incontroláveis (avaliar caso a caso)
• Insuficiência cardíaca descompensada grave
• Edema pulmonar agudo
• Pneumonia conhecida com derrame pleural importante
→ evidencia_zodiac_aplicada = sim
→ posicao_pre_trombectomia = 0_graus
→ monitoracao_nihss_10min = sim
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 8.2
DECISÃO 8.2: Registro de Dados e Outputs
CÁLCULOS AUTOMÁTICOS:
tempo_posicao_0_graus = horario_mesa_cateterismo - horario_inicio_posicao_0
piora_nihss_2_pontos = (nihss_pos_reposicionamento - nihss_inicial) >= 2
piora_nihss_4_pontos = (nihss_pos_reposicionamento - nihss_inicial) >= 4
OUTPUTS PERSONALIZADOS:
SE protocolo_posicionamento_0_seguido = sim:
"✓ PROTOCOLO ZODIAC IMPLEMENTADO: Paciente mantido a 0° por {tempo_posicao_0_graus} minutos pré-trombectomia. Estabilidade clínica: {estabilidade_clinica_mantida}. Monitorização NIHSS realizada a cada 10 minutos conforme protocolo."
SE piora_nihss_2_pontos = sim:
"⚠️ PIORA NEUROLÓGICA DETECTADA: Variação NIHSS de {nihss_inicial} → {nihss_pos_reposicionamento}. Evidência ZODIAC indica que posicionamento a 30° está associado a HR 34.40 para piora ≥2 pontos (p<0.001). Recomenda-se manutenção de posição a 0° e aceleração de procedimento."
SE piora_nihss_4_pontos = sim:
"🚨 DETERIORAÇÃO SEVERA: Piora ≥4 pontos NIHSS. Estudo ZODIAC demonstrou HR 23.57 para deterioração severa com posicionamento a 30° (p=0.002). MANTER 0° e proceder urgentemente para trombectomia."
SAÍDA FLUXO 8:
- posicao_pre_trombectomia: 0_graus / 30_graus / nao_aplicavel
- tempo_posicao_0_graus: minutos
- nihss_pos_reposicionamento: 0-42
- piora_nihss_2_pontos: sim/não
- piora_nihss_4_pontos: sim/não
- estabilidade_clinica_mantida: sim/não
- monitoracao_nihss_10min: sim/não
- evidencia_zodiac_aplicada: sim/não
- protocolo_posicionamento_0_seguido: sim/não
VARIÁVEIS ADICIONAIS - Seção 1.8:
1.8 Posicionamento e Monitorização Pré-Trombectomia
| posicao_cabeceira_graus | numérico | 0-90 (graus) |
| posicao_inicial_chegada | categórico | 0_graus, 30_graus, outra |
| posicao_pre_trombectomia | categórico | 0_graus, 30_graus, nao_aplicavel |
| tempo_posicao_0_graus | numérico | minutos |
| nihss_pos_reposicionamento | numérico | 0-42 |
| piora_nihss_2_pontos | booleano | sim, não |
| piora_nihss_4_pontos | booleano | sim, não |
| monitoracao_nihss_10min | booleano | sim, não |
| estabilidade_clinica_mantida | booleano | sim, não |
| evidencia_zodiac_aplicada | booleano | sim, não |
| protocolo_posicionamento_0_seguido | booleano | sim, não |
MÓDULO ADICIONAL: ALTEPLASE INTRA-ARTERIAL PÓS-TROMBECTOMIA
EVIDÊNCIA: Trial PEARL (JAMA 2025)
Critérios de Inclusão (PEARL)
Trombectomia mecânica realizada
Reperfusão bem-sucedida: eTICI ≥ 2b50
Ausência de contraindicações para trombolítico
Infraestrutura disponível (microcateter + 15 minutos)
Árvore Decisória
SE (trombectomia_realizada = TRUE) E (eTICI_final ≥ 2b50) ENTÃO
AVALIAR_criterios_alteplase_ia:
- contraindicacoes_presentes = FALSE
- infraestrutura_disponivel = TRUE
- tempo_procedimento_permite = TRUE
SE todos_criterios_preenchidos ENTÃO
# CÁLCULO AUTOMÁTICO DE DOSE
dose_alteplase_ia = MIN(peso_kg × 0.225, 20) # em mg
tempo_infusao = 15 # minutos
# TÉCNICA
PROCEDIMENTO:
1. Posicionar microcateter proximal à oclusão original
2. Infundir dose_alteplase_ia em 15 minutos
3. Angiografia controle após infusão completa
4. Documentar eTICI final
# BENEFÍCIO ESPERADO (baseado em PEARL)
OUTPUT_beneficio:
"Aumento absoluto de 14.6% em desfecho excelente (mRS 0-1)
NNT = 7 pacientes
Taxa mRS 0-1: 44.8% vs 30.2% (RR 1.45, IC95% 1.08-1.96)"
# SEGURANÇA
OUTPUT_seguranca:
"HIC sintomática: 4.3% vs 5.0% (sem aumento significativo)
Mortalidade 90d: 17.1% vs 11.3% (tendência não-significativa)"
EXECUTAR_protocolo_alteplase_ia
SENÃO SE contraindicacao_identificada ENTÃO
OUTPUT: "Contraindicação para alteplase IA: [especificar motivo]"
PROCEDER_sem_alteplase_ia
SENÃO
OUTPUT: "Infraestrutura indisponível ou tempo insuficiente"
PROCEDER_protocolo_padrao
SENÃO
# eTICI < 2b50: reperfusão insuficiente
OUTPUT: "Alteplase IA não indicada: reperfusão insuficiente"
CONSIDERAR_tentativas_adicionais_trombectomia
Contraindicações Específicas
Hemorragia intracraniana na TC/RM baseline
Perfuração arterial durante procedimento
Dissecção arterial significativa
Vasoespasmo grave intratável
Trauma vascular extenso (>6 passes)
Coagulopatia não corrigida
Monitoramento Pós-Procedimento
MONITORAMENTO_OBRIGATORIO:
# Imediato (sala de angio)
- Angiografia final: documentar eTICI pós-alteplase IA
- Exame neurológico: NIHSS imediato
- Sinais vitais: Q15min × 1h
# 24 horas
- TC crânio controle: avaliar transformação hemorrágica
- NIHSS 24h: avaliar evolução neurológica
- Exames laboratoriais se HIC suspeitada
# 90 dias
- mRS por avaliador cego
- Qualidade de vida (EQ-5D-5L)
- Volume de infarto final (se disponível)
MÓDULO ADICIONAL: OCLUSÕES DE VASOS MÉDIOS/DISTAIS
EVIDÊNCIAS: Trials DISTAL (NEJM 2025) + ESCAPE-MeVO (NEJM 2025)
Definição de Vasos Médios/Distais
M2 não-dominante ou co-dominante da ACM
M3 (segmento opercular) da ACM
M4 (segmento cortical) da ACM
A2 ou A3 da artéria cerebral anterior
P2 ou P3 da artéria cerebral posterior
IMPORTANTE: M2 DOMINANTE não está incluído (evidência HERMES: benefício demonstrado)
Árvore Decisória Atualizada
SE (oclusao_identificada IN vasos_medios_distais) ENTÃO
# Classificação automática
CLASSIFICAR_oclusao:
- tipo = identificar_segmento_arterial()
- dominancia = avaliar_territorio_irrigado()
# Critérios clínico-radiológicos
AVALIAR_criterios:
- NIHSS ≥ 4 (ou 3-5 se déficit incapacitante)
- ASPECTS ≥ 6
- tempo_desde_lkwt ≤ 12 horas
- evidencia_tecido_salvavel = TRUE
# DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIA 2025
SE todos_criterios_preenchidos ENTÃO
# EVIDÊNCIA NEGATIVA (2025)
OUTPUT_evidencia:
"DISTAL Trial (NEJM 2025):
- mRS 0-1: 41.6% (EVT) vs 43.1% (clínico)
- Adjusted RR: 0.95 (IC95% 0.79-1.15), p=0.61
- Mortalidade: 13.3% vs 8.4% (HR 1.82, IC95% 1.06-3.12)
- HIC sintomática: 5.4% vs 2.2%
ESCAPE-MeVO Trial (NEJM 2025):
- mRS 0-1: 41.6% (EVT) vs 43.1% (clínico)
- Adjusted RR: 0.95 (IC95% 0.79-1.15), p=0.61
- Eventos adversos: 33.9% vs 25.7%
CONCLUSÃO: EVT NÃO superior ao tratamento clínico"
# RECOMENDAÇÃO ATUALIZADA
RECOMENDACAO_PRINCIPAL:
"TRATAMENTO CLÍNICO OTIMIZADO = PRIMEIRA LINHA"
TRATAMENTO_CLINICO:
1. Trombólise IV se elegível
2. Antiagregação (dupla se NIHSS < 3 e < 24h)
3. Estatina alta intensidade
4. Controle rigoroso PA/glicemia
5. Cuidados em unidade AVC
6. Reabilitação precoce
# Casos SELECIONADOS para considerar EVT
SE (nihss > 10 E oclusao = "M2_proximal") OU
(deterioracao_neurologica_progressiva = TRUE) OU
(discussao_multidisciplinar_favoravel = TRUE) ENTÃO
OUTPUT_casos_selecionados:
"CONSIDERAR trombectomia em casos MUITO SELECIONADOS:
Critérios adicionais:
- NIHSS > 10 persistente
- Oclusão M2 proximal (não M3/M4)
- Deterioração clínica apesar de tratamento
- Experiência técnica do centro (>50 EVT/ano)
- Discussão caso a caso com neurorradiologista
ATENÇÃO RISCOS:
- Maior taxa HIC sintomática
- Maior mortalidade (tendência)
- Complicações procedimentais
- Sem benefício funcional comprovado"
DECISAO_FINAL = DISCUSSAO_EQUIPE_MULTIDISCIPLINAR
SENÃO
OUTPUT: "Tratamento clínico otimizado RECOMENDADO"
EXECUTAR_protocolo_clinico_padrao
SENÃO # Critérios não preenchidos
OUTPUT: "Critérios insuficientes para qualquer intervenção"
TRATAMENTO_SUPORTE
SENÃO # Não é vaso médio/distal
PROSSEGUIR_protocolo_convencional_grande_vaso
Diferenciação: M2 Dominante vs Não-Dominante
# M2 DOMINANTE (Trombectomia INDICADA - evidência HERMES)
CRITERIOS_m2_dominante:
- Irriga >50% do território da ACM
- Diâmetro ≥2.5mm
- Ausência de M1 contralateral ou ramo M2 equivalente no mesmo lado
EVIDENCIA: Meta-análise HERMES
- Benefício demonstrado (OR 1.35 para mRS 0-2)
- Recomendação Classe I
# M2 NÃO-DOMINANTE / CO-DOMINANTE (Tratamento clínico PREFERENCIAL)
CRITERIOS_m2_nao_dominante:
- Irriga <50% do território da ACM
- Ramo secundário ou co-dominante
- Diâmetro <2.5mm típico
EVIDENCIA: DISTAL + ESCAPE-MeVO 2025
- SEM benefício de trombectomia
- Possível aumento de riscos
# MÉTODO DE DETERMINAÇÃO
COMO_classificar_m2:
1. Avaliar território irrigado em AngioTC/RM
2. Medir diâmetro vascular
3. Avaliar padrão de bifurcação/trifurcação M1
4. Se dúvida: considerar não-dominante (mais conservador)
________________________________________________________________________________
FLUXO 3.9: TERAPIA ADJUVANTE COM TIROFIBANA
// ATUALIZAÇÃO DEZEMBRO 2025: Integração de 3 grandes trials
// RESCUE BT2 (NEJM 2023), ASSET-IT (NEJM 2025), POST-TNK (JAMA 2025)
CONCEITO GERAL:
Tirofibana é antagonista do receptor glicoproteico IIb/IIIa plaquetário com:
- Início rápido de ação
- Alta seletividade
- Meia-vida curta (~2h)
- Tempo de sangramento normaliza em ~3h após suspensão
INDICAÇÕES BASEADAS EM EVIDÊNCIA CLASSE I/IIA:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 1: AVC SEM OGV (RESCUE BT2) │
│ População: NIHSS ≥5, déficit motor, SEM oclusão M1/M2/ACI │
│ Evidência: NEJM 2023;388:2025-36 │
│ NNT: 14-15 │ P=0.02 │ Classe IIa-B │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 2: ADJUVANTE PÓS-IVT (ASSET-IT) ⭐ PRIORIDADE │
│ População: IVT completa, SEM OGV, <60min pós-IVT │
│ Evidência: NEJM 2025;393:1191-201 │
│ NNT: 9 │ P=0.001 │ Classe IIa-A │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 3: IA PÓS-TROMBECTOMIA (POST-TNK) │
│ População: eTICI 2c-3 pós-MT, SEM IVT prévio │
│ Evidência: JAMA 2025;333:579-588 │
│ P=0.11 (NS) │ Classe IIb-B │ Uso seletivo │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.1: CENÁRIO 1 - AVC SEM OCLUSÃO DE GRANDES VASOS
// Baseado em RESCUE BT2 (NEJM 2023, n=1177)
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- ogv_presente = não OU local_oclusao NOT IN [ACI_intracraniana, M1, M2, Basilar]
- nihss_total >= 5
- deficit_motor_moderado_grave = sim
(ao menos 1 membro com escore motor NIHSS 2-4)
- tempo_desde_inicio <= 1440 min (<24h)
E any_true:
a) Inelegível para IVT/EVT E tempo_desde_inicio < 1440
b) Progressão sintomas entre 24-96h do início
c) Deterioração neurológica precoce pós-IVT
d) Sem melhora 4-24h pós-IVT (queda NIHSS <2 pontos)
ENTÃO:
→ CANDIDATO para tirofibana (protocolo RESCUE BT2)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.1.1
DECISÃO 3.9.1.1: Mecanismo do AVC
SE etiologia_presumida IN [aterosclerose_grande_arteria, doenca_arteria_penetrante]:
→ MECANISMO FAVORÁVEL (73% dos casos RESCUE BT2)
→ Maior probabilidade de benefício
SENÃO SE fa_conhecida = sim OU fa_detectada_agora = sim:
→ Cardioembólico
→ Tirofibana NÃO estudada nesta população
→ Considerar anticoagulação após fase aguda
DECISÃO 3.9.1.2: Contraindicações
SE any_true:
- hemorragia_ic = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- cirurgia_trauma_14d = sim
- sangramento_ativo = sim
- pa_sistolica > 185 refratária
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ CONTRAINDICADO
→ Não administrar tirofibana
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.1.3
PROTOCOLO 3.9.1.3: Administração Tirofibana - RESCUE BT2
DOSE E INFUSÃO:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE ATAQUE (30 minutos): │
│ Taxa: 0.4 μg/kg/min │
│ Cálculo: taxa_ataque_ml_h = peso_kg * 0.4 * 60 / conc_mcg_ml│
│ │
│ Exemplo: Paciente 70kg, tirofibana 250μg/mL (ampola 50mL): │
│ taxa_ataque = 70 * 0.4 * 60 / 250 = 6.72 mL/h │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE MANUTENÇÃO (47.5 horas): │
│ Taxa: 0.1 μg/kg/min │
│ Cálculo: taxa_manut_ml_h = peso_kg * 0.1 * 60 / conc_mcg_ml │
│ │
│ Exemplo: Paciente 70kg, tirofibana 250μg/mL: │
│ taxa_manut = 70 * 0.1 * 60 / 250 = 1.68 mL/h │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
CRONOGRAMA COMPLETO:
Hora 0: Iniciar tirofibana IV (fase ataque)
Hora 0.5: Reduzir para fase manutenção
Hora 44: INICIAR aspirina 100mg PO
Hora 48: SUSPENDER tirofibana
Hora 48+: Continuar aspirina 100mg/dia
DURAÇÃO TOTAL: 48 horas de infusão contínua
OBSERVAÇÃO: Aspirina iniciada 4h ANTES de suspender tirofibana
para transição suave sem gap antitrombótico
OUTPUTS 3.9.1.3:
- tirofibana_indicada: sim
- cenario_aplicado: "RESCUE_BT2_sem_OGV"
- dose_ataque_mcg_kg_min: 0.4
- dose_manut_mcg_kg_min: 0.1
- taxa_ataque_ml_h: [calculado automaticamente]
- taxa_manut_ml_h: [calculado automaticamente]
- duracao_total_h: 48
- horario_inicio_tirofibana: [timestamp]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp + 44h]
- horario_suspender_tirofibana: [timestamp + 48h]
EVIDÊNCIA RESCUE BT2:
- n = 1177 (606 tirofibana vs 571 aspirina)
- mRS 0-1 aos 90d: 29.1% vs 22.2%
- RR ajustado: 1.26 (IC95% 1.04-1.53), P=0.02
- NNT: 14-15
- HSI sintomática: 1.0% vs 0% (diferença NS)
- Mortalidade: 3.8% vs 2.6% (diferença NS)
- Mecanismo predominante: aterosclerose 73%
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.2: CENÁRIO 2 - ADJUVANTE PÓS-TROMBOLÍSE IV
// Baseado em ASSET-IT (NEJM 2025, n=832) ⭐ EVIDÊNCIA MAIS FORTE
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- trombolise_iv = sim (completada com alteplase OU tenecteplase)
- tempo_fim_ivt <= 60 min (desde término da infusão IVT)
- ogv_presente = não
- nihss_admissao >= 4 E nihss_admissao <= 25
- fa_conhecida = não E fa_detectada_agora = não
E (tempo_desde_inicio <= 270 min):
aspects >= 6
OU (tempo_desde_inicio > 270 E tempo_desde_inicio <= 1440):
aspects >= 7
ENTÃO:
→ CANDIDATO para tirofibana adjuvante
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.2.1
DECISÃO 3.9.2.1: Timing Crítico desde Fim IVT
CÁLCULO AUTOMÁTICO:
tempo_fim_ivt = horario_atual - horario_termino_ivt_real
SE tempo_fim_ivt <= 30 min:
→ timing = "IDEAL"
→ Máximo benefício esperado
→ FORTE RECOMENDAÇÃO
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.2.2
SENÃO SE tempo_fim_ivt > 30 E tempo_fim_ivt <= 60:
→ timing = "ACEITÁVEL"
→ Dentro da janela ASSET-IT
→ RECOMENDAÇÃO
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.2.2
SENÃO SE tempo_fim_ivt > 60:
→ timing = "FORA_JANELA"
→ Benefício NÃO demonstrado
→ NÃO administrar tirofibana adjuvante
→ Seguir manejo padrão pós-IVT
PROTOCOLO 3.9.2.2: Administração Adjuvante - ASSET-IT
DOSE E INFUSÃO:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE ATAQUE (30 minutos): │
│ Taxa: 0.4 μg/kg/min │
│ (Idêntica ao protocolo RESCUE BT2) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE MANUTENÇÃO (23.5 horas): │
│ Taxa: 0.1 μg/kg/min │
│ ATENÇÃO: Duração MENOR que RESCUE BT2 (24h vs 48h) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
CRONOGRAMA COMPLETO:
Hora 0 (pós-IVT): Iniciar tirofibana IV (fase ataque)
- Preferencialmente <30min pós-IVT
- Máximo <60min pós-IVT
Hora 0.5: Reduzir para fase manutenção
Hora 24:
- SUSPENDER tirofibana
- INICIAR aspirina 100mg PO imediatamente
Dia 1-90: Aspirina 100mg/dia
DURAÇÃO TOTAL: 24 horas (NÃO 48h como RESCUE BT2)
COMPATIBILIDADE COM IVT:
✓ Funciona com alteplase (75% dos pacientes ASSET-IT)
✓ Funciona com tenecteplase (25% dos pacientes)
ANTIAGREGAÇÃO:
- Horas 0-24: NENHUMA (apenas tirofibana)
- Hora 24+: Iniciar aspirina
OUTPUTS 3.9.2.2:
- tirofibana_indicada: sim
- cenario_aplicado: "ASSET_IT_pos_IVT"
- agente_ivt_usado: alteplase / tenecteplase
- tempo_fim_ivt_min: [calculado]
- timing_classificacao: IDEAL / ACEITAVEL / FORA_JANELA
- dose_ataque_mcg_kg_min: 0.4
- dose_manut_mcg_kg_min: 0.1
- taxa_ataque_ml_h: [calculado]
- taxa_manut_ml_h: [calculado]
- duracao_total_h: 24
- horario_inicio_tirofibana: [timestamp]
- horario_suspender_tirofibana: [timestamp + 24h]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp + 24h]
EVIDÊNCIA ASSET-IT:
- n = 832 (414 tirofibana vs 418 placebo)
- mRS 0-1 aos 90d: 65.9% vs 54.9%
- RR ajustado: 1.20 (IC95% 1.07-1.34), P=0.001 ⭐
- NNT: 9 (MELHOR que RESCUE BT2)
- HSI sintomática: 1.7% vs 0%
- Hemorragia qualquer: 36.6% vs 27.3%
- Mortalidade: 4.1% vs 3.8%
- Tempo médio fim IVT → tirofibana: 44 min (IQR 27-55)
IMPORTANTE:
- ASSET-IT = Evidência Classe IIa-A (mais forte)
- RESCUE BT2 = Evidência Classe IIa-B
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.3: CENÁRIO 3 - TENECTEPLASE IA PÓS-TROMBECTOMIA
// Baseado em POST-TNK (JAMA 2025, n=540)
// ⚠️ EVIDÊNCIA MODERADA - Uso seletivo
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- trombectomia_realizada = sim
- etici_final >= 2c (reperfusão quase-completa a completa)
- tempo_desde_lkwt <= 1440 min (<24h)
- nihss_pre_mt <= 25
- trombolise_iv_previa = não (exclusão POST-TNK)
- fa_conhecida = não
ENTÃO:
→ CONSIDERAR tenecteplase intra-arterial
→ DECISÃO INDIVIDUALIZADA
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.3.1
DECISÃO 3.9.3.1: Perfil Risco-Benefício
FATORES FAVORÁVEIS (considerar uso):
SE any_true:
- aspects_pos_mt <= 6 (core moderado/grande)
- nihss_pos_mt >= 6 (déficit significativo residual)
- etici_final = 2c (reperfusão não completa)
- idade < 75
- microbleeds = não OU quantidade_microbleeds <= 5
ENTÃO:
→ perfil_risco_beneficio = "FAVORÁVEL"
→ CONSIDERAR FORTEMENTE tenecteplase IA
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.3.2
FATORES DESFAVORÁVEIS (evitar uso):
SE any_true:
- etici_final = 3 (reperfusão já completa)
- nihss_pos_mt < 4 (déficit mínimo)
- aspects_pos_mt < 6
- idade >= 80
- microbleeds_multiplos = sim (>10)
ENTÃO:
→ perfil_risco_beneficio = "DESFAVORÁVEL"
→ NÃO usar tenecteplase IA
→ Benefício marginal, risco pode superar
PROTOCOLO 3.9.3.2: Tenecteplase Intra-Arterial
DOSE:
dose_tnk_ia_mg_kg = 0.0625 mg/kg
dose_maxima_mg = 6.25 mg
CÁLCULO:
dose_tnk_ia_mg = min(peso_kg * 0.0625, 6.25)
Exemplo: Paciente 70kg
dose = min(70 * 0.0625, 6.25) = min(4.375, 6.25) = 4.375 mg
VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
- Intra-arterial via cateter de acesso distal OU microcateter
- Posicionamento: proximal ao vaso originalmente ocluído
- Duração da infusão: 10-15 minutos
- Técnica: Infusão lenta e controlada
TIMING:
- Imediatamente após confirmação eTICI ≥2c
- Sem aguardar angiografia de controle tardia
CRONOGRAMA:
1. Confirmar eTICI ≥2c
2. Posicionar cateter adequadamente
3. Preparar tenecteplase na dose calculada
4. Infundir lentamente 10-15 min
5. Retirar cateter
6. Hemostasia
7. Monitoramento UTI
OUTPUTS 3.9.3.2:
- tenecteplase_ia_indicada: sim / não
- cenario_aplicado: "POST_TNK_pos_MT"
- etici_final: 2c / 3
- perfil_risco_beneficio: FAVORAVEL / DESFAVORAVEL
- dose_tnk_ia_mg: [calculado]
- via_administracao: "intra-arterial"
- duracao_infusao_min: 10-15
- cateter_posicionamento: "proximal_ao_vaso_ocluido"
- horario_inicio_tnk_ia: [timestamp]
EVIDÊNCIA POST-TNK:
- n = 540 (269 TNK-IA vs 271 controle)
- mRS 0-1 aos 90d: 49.1% vs 44.1%
- RR ajustado: 1.15 (IC95% 0.97-1.36), P=0.11 (NS) ⚠️
- NNT: 20 (não significativo)
- HSI sintomática: 6.3% vs 4.4%
- Hemorragia radiológica: 36.6% vs 27.3%
- Mortalidade: 16.0% vs 19.3%
INTERPRETAÇÃO:
- Outcome primário NÃO atingiu significância estatística
- IC não exclui benefício clínico
- Segurança aceitável (HSI 6.3%)
- Uso deve ser SELETIVO e INDIVIDUALIZADO
NOTA IMPORTANTE:
Este protocolo difere de RESCUE BT2 e ASSET-IT:
- Via: Intra-arterial (não IV)
- Agente: Tenecteplase (não tirofibana)
- Dose: Muito menor (1/16 da dose IV padrão)
- Duração: 10-15 min (não 24-48h)
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.4: ALGORITMO INTEGRADO TIROFIBANA
ENTRADA: Paciente com AVC isquêmico agudo
PASSO 1: Classificar situação clínica
A) IVT COMPLETADA + SEM OGV:
SE tempo_fim_ivt <= 60 min:
→ CENÁRIO 2 (ASSET-IT) ⭐ PRIORIDADE
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.2
B) TROMBECTOMIA COMPLETADA + eTICI ≥2c:
SE trombolise_iv_previa = não:
→ CENÁRIO 3 (POST-TNK) - uso seletivo
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.3
C) SEM OGV + SEM IVT (ou IVT fora de janela adjuvante):
SE inelegivel_reperfusao OU progressao_sintomas:
→ CENÁRIO 1 (RESCUE BT2)
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.1
D) OGV PRESENTE (sem critérios acima):
→ Tirofibana NÃO estudada
→ Seguir protocolos padrão
E) CARDIOEMBÓLICO (FA confirmada):
→ Tirofibana NÃO estudada
→ Considerar anticoagulação (timing adequado)
PASSO 2: Verificar contraindicações compartilhadas
SE any_true:
- hemorragia_ic_confirmada = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- cirurgia_recente_14d = sim
- sangramento_ativo = sim
- pa_refrataria > 185/110
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
→ NÃO administrar tirofibana/TNK-IA
PASSO 3: Executar protocolo específico
Seguir PROTOCOLO do cenário aplicável:
- CENÁRIO 1: PROTOCOLO 3.9.1.3
- CENÁRIO 2: PROTOCOLO 3.9.2.2
- CENÁRIO 3: PROTOCOLO 3.9.3.2
________________________________________________________________________________
MONITORAMENTO PÓS-TIROFIBANA (Todos os Cenários)
VIGILÂNCIA CONTÍNUA:
- Sinais de sangramento (qualquer sítio)
- Deterioração neurológica
- Alteração nível consciência
SINAIS VITAIS:
- PA: q15min × 2h, depois q30min × 6h, depois q1h
- Meta PA: <180/105 mmHg primeiras 24h
- Se PA >185/110: ajustar anti-hipertensivos
EXAMES LABORATORIAIS:
Baseline (antes tirofibana):
- Hemograma completo
- Coagulograma
- Função renal
24 horas:
- Hemograma (avaliar plaquetas)
48 horas (se RESCUE BT2):
- Hemograma
NEUROIMAGEM:
- TC crânio 24-36h: avaliar hemorragia
- TC urgente se:
* Deterioração neurológica aguda (NIHSS ↑≥4)
* Cefaleia súbita intensa
* Náusea/vômito súbitos
* Alteração consciência
SUSPENSÃO PRECOCE - Considerar se:
- HSI sintomática
- Sangramento extracraniano grave
- Plaquetas <50,000 (nova queda)
- Necessidade cirurgia urgente
- Deterioração neurológica inexplicada
TRANSIÇÃO ANTIAGREGAÇÃO:
- RESCUE BT2: Aspirina hora 44 (continua tirofibana 4h)
- ASSET-IT: Aspirina hora 24 (ao suspender tirofibana)
- POST-TNK: Conforme protocolo institucional pós-MT
________________________________________________________________________________
TABELA COMPARATIVA - 3 CENÁRIOS TIROFIBANA
┌──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ Característica │ RESCUE BT2 │ ASSET-IT ⭐ │ POST-TNK │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ População │ SEM OGV │ IVT + SEM OGV │ MT + eTICI≥2c │
│ │ NIHSS ≥5 │ NIHSS 4-25 │ NIHSS ≤25 │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Timing │ <24h ou │ <60min pós-IVT │ Imediato pós-MT │
│ │ progressão │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Agente │ Tirofibana IV │ Tirofibana IV │ Tenecteplase IA │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose ataque │ 0.4 μg/kg/min │ 0.4 μg/kg/min │ — │
│ │ × 30 min │ × 30 min │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose manutenção │ 0.1 μg/kg/min │ 0.1 μg/kg/min │ — │
│ │ × 47.5h │ × 23.5h │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose IA │ — │ — │ 0.0625 mg/kg │
│ │ │ │ (máx 6.25mg) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Duração total │ 48 horas │ 24 horas │ 10-15 min │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ mRS 0-1 (%) │ 29% vs 22% │ 66% vs 55% │ 49% vs 44% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ RR ajustado │ 1.26 │ 1.20 │ 1.15 │
│ (IC 95%) │ (1.04-1.53) │ (1.07-1.34) │ (0.97-1.36) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Valor P │ 0.02 ✓ │ 0.001 ✓✓ │ 0.11 ✗ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ NNT │ 14-15 │ 9 │ 20 (NS) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ HSI sintomática │ 1.0% vs 0% │ 1.7% vs 0% │ 6.3% vs 4.4% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Mortalidade 90d │ 3.8% vs 2.6% │ 4.1% vs 3.8% │ 16% vs 19% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Nível evidência │ Classe IIa-B │ Classe IIa-A │ Classe IIb-B │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Recomendação │ BOM │ EXCELENTE ⭐ │ MODERADO │
│ │ │ (melhor NNT) │ (uso seletivo) │
└──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
PRIORIZAÇÃO:
1ª PRIORIDADE: ASSET-IT (Cenário 2)
- Melhor evidência (P=0.001)
- Melhor NNT (9)
- População bem definida
- Timing crítico <60min pós-IVT
2ª PRIORIDADE: RESCUE BT2 (Cenário 1)
- Boa evidência (P=0.02)
- População sem outras opções
- Janela estendida útil
3ª PRIORIDADE: POST-TNK (Cenário 3)
- Evidência não significativa estatisticamente
- IC não exclui benefício
- Uso SELETIVO individualizado
________________________________________________________________________________
OUTPUTS CONSOLIDADOS FLUXO 3.9:
OBRIGATÓRIOS:
- tirofibana_indicada: sim / não
- cenario_tirofibana: RESCUE_BT2 / ASSET_IT / POST_TNK / nao_aplicavel
- criterios_elegibilidade_atendidos: sim / não
- contraindicacoes_presentes: sim / não
- timing_adequado: sim / não
- dose_calculada_ataque_ml_h: [numérico] (se aplicável)
- dose_calculada_manut_ml_h: [numérico] (se aplicável)
- dose_tnk_ia_mg: [numérico] (se POST-TNK)
- duracao_infusao_h: 48 / 24 / 0.25
- horario_inicio: [timestamp]
- horario_fim: [timestamp]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp]
OPCIONAIS:
- nivel_evidencia: IIa-A / IIa-B / IIb-B
- nnt_estimado: 9 / 14 / 20
- risco_hsi_estimado: 1.7% / 1.0% / 6.3%
- mecanismo_avc: aterosclerose / lacunar / outro
- perfil_risco_beneficio: FAVORAVEL / DESFAVORAVEL (POST-TNK)
ALERTAS AUTOMÁTICOS:
SE cenario = ASSET_IT E tempo_fim_ivt > 60:
→ "⚠️ JANELA PERDIDA: >60min pós-IVT. Benefício tirofibana não demonstrado."
SE cenario = RESCUE_BT2 E aspects < 6:
→ "⚠️ CORE EXTENSO: ASPECTS <6. Avaliar risco hemorrágico aumentado."
SE cenario = POST_TNK E etici_final = 3:
→ "ℹ️ REPERFUSÃO COMPLETA: Benefício marginal. Considerar não usar."
SE plaquetas < 100000:
→ "🚫 CONTRAINDICAÇÃO: Plaquetopenia. NÃO administrar tirofibana."
SE deterioracao_durante_infusao = sim:
→ "🚨 DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA: TC urgente. Considerar suspender tirofibana."
________________________________________________________________________________
VARIÁVEIS ADICIONAIS NECESSÁRIAS (Adicionar à Seção 1):
1.9 Dados para Terapia Adjuvante Tirofibana
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| trombolise_iv_completada | booleano | sim, não |
| horario_termino_ivt | tempo | HH:MM |
| tempo_fim_ivt | calculado | minutos (automático) |
| agente_ivt_usado | categórico | alteplase, tenecteplase |
| trombectomia_realizada | booleano | sim, não |
| etici_final | categórico | 0, 1, 2a, 2b, 2c, 3 |
| nihss_pre_mt | numérico | 0-42 |
| nihss_pos_mt | numérico | 0-42 |
| aspects_pos_mt | numérico | 0-10 |
| microbleeds_presentes | booleano | sim, não |
| quantidade_microbleeds | numérico | número absoluto |
| progressao_sintomas_24_96h | booleano | sim, não |
| deterioracao_pos_ivt | booleano | sim, não |
| sem_melhora_pos_ivt | booleano | sim, não |
| deficit_motor_moderado_grave | booleano | sim, não |
| inelegivel_reperfusao | booleano | sim, não |
________________________________________________________________________________
REFERÊNCIAS-CHAVE TIROFIBANA:
1. RESCUE BT2 (Zi et al., NEJM 2023;388:2025-36):
- Multicêntrico China, n=1177
- Tirofibana vs aspirina em AVC sem OGV
- NIHSS ≥5, <24h ou progressão
- mRS 0-1: 29.1% vs 22.2%, P=0.02
2. ASSET-IT (Tao et al., NEJM 2025;393:1191-201):
- Multicêntrico China, n=832
- Tirofibana adjuvante <60min pós-IVT
- Sem OGV, não-cardioembólico
- mRS 0-1: 65.9% vs 54.9%, P=0.001
- MELHOR EVIDÊNCIA (NNT=9)
3. POST-TNK (Huang et al., JAMA 2025;333:579-88):
- Multicêntrico China, n=540
- TNK intra-arterial pós-MT com eTICI≥2c
- Sem IVT prévio, não-cardioembólico
- mRS 0-1: 49.1% vs 44.1%, P=0.11 (NS)
- Uso seletivo/individualizado
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COMPLEMENTO (New_uptodate.docx) — Cuidados gerais e prevenção de complicações
(Conteúdo sintetizado e traduzido do anexo; manter como base de conhecimento interna)
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1) TRIAGEM DE DISFAGIA (antes de dieta ou medicação VO)
- Indicação: todo paciente com AVC agudo acordado e alerta, na admissão, antes de administrar alimentação/medicação por via oral.
- Teste simples de deglutição com água (Water Swallow Test – 3 oz/90 mL):
• Posição: sentado no leito, cabeceira elevada conforme tolerado (30–90°).
• Instrução: ingerir 90 mL de água por copo (canudo permitido), de forma lenta e contínua, sem interromper.
• PASSA: ingere todo o volume sem tosse/engasgo durante ou até 1 minuto após a deglutição.
• FALHA: tosse, engasgo, voz “molhada/gorgolejante”, ou incapacidade de ingerir o volume.
- Se instável/sonolento/risco de aspiração: manter NPO até avaliação formal.
2) PREVENÇÃO DE ASPIRAÇÃO E SUPORTE NUTRICIONAL
- Se risco de aspiração: manter NPO inicialmente e instituir ajustes dietéticos conforme persistência de disfagia.
- Hidratação: considerar hidratação intravenosa com solução salina isotônica para manter volemia (individualizar).
- Nutrição enteral:
• Se necessidade estimada <4 semanas: considerar SNE idealmente até 48h do início, podendo antecipar se necessário para administrar medicações.
• Gastrostomia: idealmente postergar 2–4 semanas para avaliar recuperação espontânea e discussão de riscos/benefícios (na prática pode ocorrer mais precocemente por questões de desospitalização).
3) AVALIAÇÃO DE DEGLUTIÇÃO COMPLEMENTAR
- Videofluoroscopia com deglutição com bário (quando estável) para graduar disfunção orofaríngea e risco de aspiração, quando disponível e indicado.
4) INVESTIGAÇÃO/AVALIAÇÃO CARDÍACA NA FASE AGUDA
- ECG: importante para detectar isquemia miocárdica concomitante, arritmias e alterações relacionadas ao AVC.
- Monitorização: recomendação de monitorização cardíaca por pelo menos 24 horas após início do AVC isquêmico para pesquisa de FA/flutter.
- Considerar monitorização prolongada (ex.: eventos/ICM) em pacientes com AVC/AIT e ritmo sinusal na apresentação, para aumentar detecção de FA paroxística oculta (maior duração tende a maior rendimento).
5) FLUIDOS (VOLEMIA / EDEMA)
- Hipovolemia é frequente e pode piorar fluxo cerebral.
- Preferir reposição/manutenção com solução salina isotônica SEM dextrose.
- Evitar excesso de água livre (ex.: soluções hipotônicas) por potencial piora de edema cerebral.
- Evitar soluções com glicose quando possível (risco de exacerbar hiperglicemia).
- Individualizar conforme status cardiovascular, distúrbios eletrolíticos e comorbidades.
6) MOBILIZAÇÃO
- Mobilização de pacientes estáveis APÓS 24 horas pode reduzir complicações (pneumonia, TVP/TEP, úlceras de pressão).
- Evitar mobilização “muito precoce” (<24 horas) por potencial dano (conforme evidências de ensaios randomizados).
- Exceção: se houver piora neurológica ao elevar, individualizar estratégia postural.
7) ESTATINA NA FASE AGUDA
- Sugerir iniciar ou manter estatina assim que medicação por via oral for segura.
- Continuidade/introdução precoce na internação se associou a melhores desfechos em estudos observacionais e ensaios pequenos (não detalhar números na resposta final, exceto se solicitado).
8) HIPERGLICEMIA
- Hiperglicemia é comum e se associa a pior desfecho.
- Metas de tratamento: manter glicemia em faixa aproximada 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L), quando indicado.
- Evitar controle intensivo com alvo 80–130 mg/dL, pois não melhora desfechos e aumenta risco de hipoglicemia.
- Se glicemia muito elevada, tratar; individualizar conforme diabetes prévio e gravidade.
FLUXOGRAMA (resumo operacional) — DISFAGIA/ASPIRAÇÃO
1) AVC agudo + alerta → Realizar Teste 3 oz/90 mL ANTES de VO
├─ PASSA → liberar VO conforme protocolo local
└─ FALHA → NPO + hidratação IV + avaliação fono
├─ previsão <4 semanas → SNE (ideal ≤48h)
└─ previsão >4 semanas/persistente → discutir gastrostomia (ideal 2–4 semanas)
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COMPLEMENTO (Paper De Santis et al., Stroke 2025) — STROKE MINOR (NIHSS ≤ 5)
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DEFINIÇÃO OPERACIONAL (nesta plataforma):
- Considerar “stroke minor” quando NIHSS Total ≤ 5.
- Para estratificação funcional, usar a variável “Déficit disabilitante” (quando disponível) para diferenciar:
• MIS DISABLING (disabilitante): déficits que impedem atividades essenciais (ex.: afasia/alteração importante de linguagem, hemianopsia, negligência relevante, hemiparesia dominante ou déficit motor que impeça marcha/uso de membro, alteração de consciência/atenção clinicamente relevante, etc.).
• MIS NONDISABLING (não disabilitante): déficits leves sem impacto funcional significativo imediato.
PRINCÍPIOS:
- Em MIS, o risco de piora clínica/recorrência precoce existe; a avaliação etiológica e a prevenção secundária devem ser rápidas.
- A decisão de reperfusão deve considerar DISABLING vs NONDISABLING, janela temporal e presença de OCLUSÃO DE GRANDE VASO (OGV/LVO).
PASSO A PASSO — TRIAGEM E IMAGEM (workup inicial):
1) Confirmar hipótese de AVC isquêmico (e descartar mimetizadores usuais conforme prática local).
2) IMAGEM (idealmente na admissão):
- NCCT (TC sem contraste) para excluir hemorragia.
- CTA (Angio-TC de crânio e pescoço) para avaliar OGV/LVO e estenoses relevantes.
- Testes ancilares (quando disponíveis e quando houver dúvida/indicação): CTP (perfusão por TC) e/ou RM (DWI/FLAIR, SWI/hemossiderina; e, se disponível, perfusão por RM).
3) Exames mandatórios (mínimo recomendado):
- Sinais vitais, glicemia, oximetria.
- ECG 12 derivações.
- Laboratório básico: hemograma (CBC), eletrólitos/ureia/creatinina, coagulograma (PT/INR, aPTT).
- Outros conforme contexto: troponina, função hepática, etc.
4) Investigação etiológica precoce (durante internação/primeiras 24–72 h, conforme viabilidade):
- Monitorização cardíaca/telemetria e/ou Holter (busca de FA paroxística).
- Ecocardiograma (TTE; e TEE se indicado) conforme suspeita cardioembólica.
- Perfil lipídico e HbA1c (fatores de risco).
- Avaliação de estenose extracraniana e intracraniana (CTA/MRA/Doppler) e definição de manejo (clínico vs endarterectomia/stent) conforme protocolo da instituição.
ÁRVORE DECISÓRIA — TRATAMENTO AGUDO (MIS; NIHSS ≤ 5)
A) MIS DISABLING (déficit disabilitante = SIM)
A1) Sem OGV/LVO OU com LVO não elegível/sem critério para EVT:
- Se dentro de 4,5 horas e sem contraindicações no protocolo: indicar trombólise IV (IVT).
• Preferência: tenecteplase (se disponível no serviço); alternativa: alteplase.
- Se wake-up/tempo desconhecido ou fora de 4,5h:
• Considerar seleção por imagem avançada (perfusão por TC/RM ou RM DWI/FLAIR mismatch) quando disponível.
• Observação: a evidência em MIS é menos robusta; pesar risco-benefício individualmente.
A2) Com OGV/LVO (ex.: ACI intracraniana/terminus, M1, basilar; conforme definição do estudo)
- Avaliar elegibilidade para EVT (trombectomia mecânica) conforme critérios do protocolo institucional e imagem (idealmente perfusão/mismatch).
- Considerar EVT especialmente se:
• déficit é disabilitante e/ou há piora clínica,
• há grande desproporção clínico-radiológica (pequeno NIHSS com grande território em risco),
• oclusões proximais (ACI/M1) e janela compatível.
- Se candidato a IVT e dentro de janela, não atrasar IVT por planejamento de EVT, quando aplicável.
B) MIS NONDISABLING (déficit disabilitante = NÃO)
B1) Sem OGV/LVO:
- Trombólise IV NÃO é recomendada rotineiramente; preferir melhor terapia clínica/antitrombótica.
- Iniciar prevenção secundária precoce conforme etiologia provável.
- Antitrombótico inicial em AVC não-cardioembólico (ver seção “Antiplaquetários” abaixo): preferir DAPT de curta duração em pacientes de alto risco, salvo contraindicações.
B2) Com OGV/LVO:
- Caso NÃO disabilitante com LVO tem manejo complexo e evidência limitada.
- Conduta pragmática:
• otimizar prevenção secundária e monitorização,
• considerar imagem avançada para estratificar tecido em risco,
• discutir EVT caso haja piora clínica, mismatch importante, ou oclusão proximal com alto risco de deterioração (preferencialmente em cenário de protocolo/centro experiente).
ANTITROMBÓTICOS (prevenção secundária precoce no MIS)
1) MIS NÃO cardioembólico (aterotrombótico/lacunar/criptogênico sem indicação de anticoagulação):
- DAPT (AAS + inibidor P2Y12) é a estratégia com melhor evidência para reduzir recorrência precoce em eventos leves/alto risco.
• Esquema preferencial: AAS + clopidogrel (iniciar o quanto antes, idealmente ≤24h; em alguns cenários pode ser considerado até 72h).
• Duração típica: 21 dias; depois manter monoterapia (AAS ou clopidogrel) conforme protocolo/etiologia.
- Alternativas em cenários específicos:
• AAS + ticagrelor pode ser considerado quando houver suspeita/confirmada baixa resposta ao clopidogrel (ex.: alelos CYP2C19 com perda de função) ou conforme protocolo local.
2) MIS cardioembólico (ex.: fibrilação atrial) — quando não houver reperfusão ou após estabilização:
- Indicar anticoagulação oral (preferência por DOAC, se elegível) conforme risco e imagem.
- Iniciar precocemente quando a imagem excluir hemorragia e não houver grande risco hemorrágico; em MIS, pode ser considerado início nas primeiras 48 horas em casos selecionados (ajustar ao protocolo local e situação pós-IVT/EVT).
OBSERVAÇÃO OPERACIONAL (integração com esta plataforma):
- Para o motor de recomendações, acionar este complemento quando NIHSS Total ≤ 5.
- Usar “Déficit disabilitante” para classificar MIS como DISABLING vs NONDISABLING.
- Usar “Oclusão de grande vaso (OGV)” e “Localização da oclusão” para direcionar recomendações de reperfusão/centro de EVT.
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ATUALIZAÇÃO — DOSES E ESQUEMAS (apoio operacional à API)
(Conferir com protocolo institucional, bula local e contexto clínico. Alguns usos podem ser off-label.)
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A) TROMBÓLISE INTRAVENOSA (AVC ISQUÊMICO AGUDO)
1) Alteplase (rt-PA)
- Dose: 0,9 mg/kg (dose máxima: 90 mg).
- Administração: 10% da dose em bolus IV em 1 minuto + 90% em infusão contínua ao longo de 60 minutos.
2) Tenecteplase (TNK)
- Dose (esquema mais utilizado em AVC): 0,25 mg/kg (dose máxima: 25 mg).
- Administração: bolus IV único.
B) TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL ADJUVANTE PÓS-TROMBECTOMIA (exemplos de regimes usados em estudos)
Observação: considerar apenas em pacientes selecionados conforme critérios do protocolo (janela, NIHSS/gravidade, comorbidades, hemostasia, risco hemorrágico e estratégia endovascular).
- Alteplase IA: 0,225 mg/kg (máx 22,5 mg), infusão (p.ex., 15–30 min) após EVT.
- Tenecteplase IA: 0,0625 mg/kg (máx 6,25 mg), infusão curta (p.ex., 10–15 min) após EVT.
- Tenecteplase IA: 0,125 mg/kg (sem teto universal; seguir protocolo local/estudo).
- Uroquinase IA: 100.000 UI (dose e modo de infusão conforme protocolo local/estudo).
C) REDUÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL — FÁRMACOS E DOSES (titulação em bomba/bolus)
Observação: preferir agentes tituláveis, com monitorização contínua (PA, FC, perfusão) e evitando quedas abruptas. Seleção depende do cenário (pré-IVT, pós-IVT, periprocedimento, IC, etc.).
1) Nicardipina IV (bomba)
- Início: 5 mg/h.
- Titulação: aumentar 2,5 mg/h a cada 5–15 min conforme resposta.
- Máximo comumente utilizado: 15 mg/h.
2) Nitroprussiato de sódio IV (bomba)
- Início: 0,3 mcg/kg/min.
- Faixa usual: 0,3–10 mcg/kg/min (titular conforme resposta e monitorização).
- Alerta: uso restrito; requer monitorização intensiva. Evitar se suspeita de aumento de pressão intracraniana; risco de toxicidade por cianeto/tiocianato (especialmente em infusões prolongadas/altas doses ou disfunção renal/hepática).
3) Nitroglicerina IV (bomba)
- Início: 5 mcg/min.
- Titulação: aumentar em incrementos (p.ex., 5 mcg/min) conforme resposta, com reavaliações frequentes.
- Faixas máximas variam por protocolo (p.ex., até 200 mcg/min).
4) Esmolol IV (bolus + bomba)
- Bolus: 500 mcg/kg em 1 minuto.
- Infusão: iniciar 50 mcg/kg/min; titular conforme resposta (p.ex., até 200 mcg/kg/min).
5) Metoprolol IV (bolus)
- 5 mg IV lento; pode repetir a cada 5 minutos até dose total de 15 mg (ex.: controle de FC/taquiarritmias selecionadas).
- Observação: uso depende do contexto e contraindicações (bradicardia, BAV, IC descompensada, broncoespasmo, etc.).
6) Bisoprolol VO
- 2,5–10 mg 1×/dia (uso crônico/estabilização; não é agente IV de emergência).
D) COMO A API DEVE USAR ESTE ANEXO
- Quando houver recomendação de redução de PA, a API deve apresentar alvo + opções de fármacos com doses/titulação.
- Quando trombólise (IV ou IA) estiver indicada, a API deve sempre apresentar dose e modo de administração.
- Quando o peso estiver disponível, a API deve calcular automaticamente as doses peso-dependentes.
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ATUALIZAÇÕES ADITIVAS (PRIORIDADE MAIS RECENTE) — Integração de PDFs 2024–2025
Data de integração no HTML: 2026-01-13
IMPORTANTE (prioridade): se houver conteúdo semelhante/duplicado em seções anteriores,
considerar ESTE BLOCO como mais recente e prioritário para decisão clínica.
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APÊNDICE – Atualizações e novas árvores decisórias (integração de PDFs 2024–2025)
Esta seção é ADITIVA ao conteúdo já existente. Ela consolida evidências e algoritmos recentes extraídos dos PDFs anexos, para serem incorporados à base de conhecimento e aos fluxos existentes, sem exclusão de conteúdo prévio.
1) AVC isquêmico menor (NIHSS ≤5): sintomas incapacitantes vs não incapacitantes
Baseado em orientação de especialistas (Stroke, 2025) com abordagem por cenários.
Definição operacional: AVC isquêmico menor costuma ser NIHSS ≤5 (há variação entre estudos).
SINTOMAS INCAPACITANTES (mesmo com NIHSS baixo): priorizar reperfusão quando elegível; IVT é preferível para sintomas incapacitantes ≤4,5 h.
EVENTO NÃO CARDIOEMBÓLICO e NÃO INCAPACITANTE: DAPT (AAS + inibidor P2Y12) é padrão para MIS/alto risco de AIT quando iniciado precocemente; diretrizes recomendam 21 dias se iniciado ≤24 h; evidência também suporta janela ampliada até 72 h (com maior risco de sangramento).
EVENTO CARDIOEMBÓLICO e INELEGÍVEL para reperfusão: anticoagulação precoce em até 48 h parece segura e benéfica; MIS é cenário favorável para início precoce (menor volume isquêmico / menor risco hemorrágico).
Anticoagulação em FA: permanece amplamente adotada a regra 1–3–6–12 dias (TIA/pequeno/moderado/grande), com individualização por imagem e risco hemorrágico.
2) EVT em oclusões de vasos médios ou distais (DMVO/MeVO) – evidência DISTAL (NEJM, 2025)
População do DISTAL: oclusões isoladas de M2 não-dominante/codominante, M3/M4, A1–A3 ou P1–P3, randomizadas para EVT + melhor tratamento clínico vs melhor tratamento clínico isolado (até 24 h).
Achado principal: não houve diferença significativa na distribuição do mRS em 90 dias (common OR 0,90; IC95% 0,67–1,22).
Segurança: mortalidade semelhante (15,5% vs 14,0%) e maior sICH com EVT (5,9% vs 2,6%).
Implicação prática para fluxo: NÃO indicar EVT de rotina para DMVO/MeVO apenas por topografia; considerar seleção muito criteriosa (déficit claramente incapacitante, mismatch favorável, disponibilidade de equipe experiente, preferência por protocolos/estudos) e discutir risco de sICH.
3) Trombólise intra-arterial adjunta após reperfusão bem-sucedida por trombectomia (microcirculação)
Meta-análise (Ann Neurol/WNL, 2025) de ECRs sugere melhora funcional com IAT após recanalização bem-sucedida, sem aumento claro de mortalidade ou sICH; houve tendência a maior 'qualquer HIC' (diferenças nem sempre significativas).
PEARL (JAMA, 2025): em oclusão anterior de grande vaso com reperfusão bem-sucedida, alteplase intra-arterial aumentou a chance de desfecho excelente em 90 dias; mortalidade e 'qualquer HIC' foram numericamente maiores, porém sem significância estatística.
Critérios práticos sugeridos (adaptação do fluxo existente): considerar apenas se (a) reperfusão angiográfica bem-sucedida (eTICI ≥2b50/3), (b) sem evidência de hemorragia intracraniana, (c) sem contraindicações hemostáticas relevantes e (d) protocolo institucional definido / discussão com neurorradiologia intervencionista.
Dose ilustrativa (PEARL): alteplase IA 0,225 mg/kg (máx. 20 mg).
Observação operacional: essa estratégia é 'adjunta' (após sucesso macrovascular) e deve ser tratada como complemento de protocolo/centro, não como substituto de IVT/EVT.
4) Controle pressórico após EVT com reperfusão bem-sucedida
Evidência recente (meta-análise de ECRs) sugere que controle intensivo de PAS (alvos mais baixos, como <120–140 mmHg) após reperfusão bem-sucedida pode piorar desfechos funcionais (↑ mRS 3–6 e ↑ incapacidade grave).
Recomendação prática (alinhada ao fluxo já existente): manter PAS <180 mmHg, evitando reduções agressivas precoces (especialmente <140 e/ou <130) salvo outra indicação (ex.: hemorragia), e monitorar variabilidade/hipotensão.
5) FA + aterosclerose: anticoagulante isolado vs combinação com antiplaquetário (ATIS; JAMA Neurology, 2025)
Em ECR com pacientes com AVC/TIA + FA e aterosclerose, não houve diferença significativa no desfecho composto entre terapia combinada (anticoagulante + antiplaquetário) e monoterapia com anticoagulante; combinação aumentou sangramentos maiores e clinicamente relevantes.
Implicação prática: preferir monoterapia anticoagulante na ausência de indicação específica para antiplaquetário (p.ex., stent recente, síndrome coronariana aguda recente ou outra indicação cardiológica/vascular formal).
6) Workup e manejo hospitalar: alertas operacionais complementares
Hidratação: preferir soro fisiológico isotônico sem dextrose; evitar soluções hipotônicas e soluções com glicose (risco de edema cerebral/hiperglicemia), individualizando conforme status cardiovascular e eletrólitos.
Mobilização: mobilizar estáveis após ~24 h pode reduzir complicações; mobilização muito precoce (<24 h) pode ser prejudicial em alguns cenários.
Estatina: iniciar ou manter estatina assim que via oral for segura.
Em fluxos com reperfusão: manter regra de imagem/TC 24 h antes de iniciar antiplaquetários/anticoagulantes quando apropriado (conforme o protocolo base já descreve).
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MÓDULO 1 — AVC ISQUÊMICO MENOR (NIHSS ≤ 5): SINTOMAS INCAPACITANTES VS NÃO INCAPACITANTES
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ENTRADA (gatilhos clínicos):
- nihss_total (≤5) + avaliação de déficit disabilitante (ex.: afasia, hemianopsia, paresia de mão dominante etc.)
- tempo_desde_inicio / tempo_desde_lkwt (para reperfusão)
- etiologia provável: cardioembólica (FA) vs não-cardioembólica (aterotrombótica/lacunar)
DECISÃO 1.1 — NIHSS baixo, mas déficit é DISABILITANTE?
SE nihss_total ≤ 5 E deficit_disabilitante = sim:
→ Tratar como "sintoma incapacitante" (benefício de reperfusão pode existir apesar do NIHSS baixo)
→ SE tempo_desde_inicio ≤ 270 min (4,5h) E sem contraindicações:
→ Considerar IVT (seguindo Fluxo 1) + avaliar MT se LVO (Fluxo 3)
→ SENÃO:
→ Manejo clínico + prevenção secundária, conforme etiologia (ver Decisão 1.2/1.3)
SENÃO (deficit_disabilitante = não):
→ Evitar IVT de rotina em evento não incapacitante; priorizar prevenção secundária rápida (DAPT/anticoag)
DECISÃO 1.2 — Evento NÃO CARDIOEMBÓLICO e NÃO incapacitante
SE fa_conhecida = não E deficit_disabilitante = não:
→ Recomendar DAPT (AAS + clopidogrel) se evento menor/alto risco precoce, idealmente iniciada o quanto antes
→ Observação de janela: considerar início até 72h em cenários selecionados, ponderando risco de sangramento
→ Manter estatina/controle de fatores de risco + investigação etiológica (Módulo 6)
DECISÃO 1.3 — Evento CARDIOEMBÓLICO (FA conhecida) e inelegível para reperfusão
SE fa_conhecida = sim E (não elegível a IVT/MT):
→ Indicar anticoagulação oral conforme Fluxo de Anticoagulação (timing em DIAS e guiado por imagem/volume)
→ Em geral: início mais precoce é favorecido em infartos pequenos e baixo risco hemorrágico (individualizar)
SAÍDAS ESPERADAS:
- Definição do fenótipo: "minor stroke incapacitante" vs "não incapacitante"
- Recomendação de reperfusão (se aplicável) OU prevenção secundária (DAPT vs anticoag)
- Plano temporal: agora (primeiras horas) → 24h (imagem/monitorização) → 48–72h (ajustes terapêuticos)
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- nihss_total → gatilho para "minor stroke" quando ≤5
- deficit_disabilitante → define incapacitante vs não
- fa_conhecida → define cardioembólico provável
- tempo_desde_inicio / tempo_desde_lkwt → elegibilidade de janela para IVT/MT
- local_oclusao (se disponível) → suspeita LVO/MeVO (aciona módulo 2 e Fluxo 3)
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MÓDULO 2 — DMVO/MeVO (OCLUSÕES MÉDIAS/DISTAIS): INDICAÇÃO DE EVT NÃO ROTINEIRA (DISTAL 2025)
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ENTRADA:
- local_oclusao (ex.: M2/M3/A2/A3/P2/P3 etc.)
- nihss_total, deficit_disabilitante, tempo_desde_inicio/tempo_desde_lkwt
- aspectos / volume_dwi (core) quando disponível
DECISÃO 2.1 — Oclusão é LVO clássica (ICA-T/M1/Basilar) ou DMVO/MeVO?
SE local_oclusao sugere DMVO/MeVO (ex.: M2 não-dominante, M3, A2/A3, P2/P3) E NÃO há LVO proximal:
→ NÃO recomendar EVT de rotina com base no DISTAL (NEJM 2025)
→ Recomendar melhor tratamento clínico (inclui IVT se elegível) e discussão individualizada:
- considerar EVT apenas em casos muito selecionados (déficit claramente disabilitante, anatomia favorável,
risco aceitável, expertise/centro, e/ou protocolo/estudo)
→ Alertar: maior risco de HIC sintomática com EVT no DISTAL
SENÃO (LVO proximal):
→ Seguir Fluxo 3 (trombectomia mecânica) habitual
SAÍDAS:
- Classificação: DMVO/MeVO vs LVO
- Recomendação: "EVT não rotineira" + critérios de seleção se for discutir
- Plano temporal: reperfusão IV se janela → avaliação neuro/radiologia → reavaliação clínica seriada
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- local_oclusao → principal gatilho (identifica território/segmento)
- nihss_total + deficit_disabilitante → prioriza discussão em casos com impacto funcional
- aspects / volume_dwi → risco hemorrágico/benefício (quando disponíveis)
- tempo_desde_inicio/tempo_desde_lkwt + (tc_perfusao/rm_cranio/mismatch_dwi_flair) → janela estendida se aplicável
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MÓDULO 3 — IAT ADJUNTA APÓS EVT BEM-SUCEDIDA (MICROCIRCULAÇÃO) — EVIDÊNCIA 2025
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ENTRADA:
- mt_tici_grade (ou mt_tici_current) indicando reperfusão bem-sucedida (mTICI ≥2b, ideal 2c–3)
- Ausência de hemorragia evidente imediata / estabilidade hemodinâmica
- Protocolo institucional disponível (estratégia adjunta; não substitui IVT/EVT)
DECISÃO 3.1 — EVT com reperfusão bem-sucedida?
SE mt_tici_grade indica mTICI ≥ 2b:
→ Considerar IAT adjunta apenas como estratégia institucional/centro, em cenário selecionado,
com discussão multidisciplinar (neurorradiologia/intervenção/neurologia)
→ Dose ilustrativa (PEARL): alteplase IA 0,225 mg/kg (máx 20 mg)
→ Alertar: possível aumento de "qualquer HIC" em alguns estudos/meta-análises; decisão individualizada
SENÃO:
→ IAT adjunta não se aplica; seguir fluxos padrão (IVT/EVT/controle clínico)
SAÍDAS:
- Elegibilidade técnica (mTICI) + recomendação de "considerar" vs "não considerar"
- Alertas de segurança e necessidade de protocolo/consentimento/registro
- Plano temporal: imediatamente pós-EVT (sala/UTI) → imagem controle → antitrombóticos conforme 24h
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- mt_tici_grade / mt_tici_current → gatilho primário (reperfusão bem-sucedida)
- sinais clínicos de deterioração/hemorragia (via avaliação clínica + TC controle conforme fluxos existentes)
- (opcional) campo de Observações/História para marcar decisão institucional sobre IAT
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MÓDULO 4 — CONTROLE PRESSÓRICO APÓS EVT COM REPERFUSÃO BEM-SUCEDIDA (2024–2025)
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ENTRADA:
- mt_tici_grade (mTICI ≥2b/2c/3)
- pa_sistolica / pa_diastolica atuais
- sinais de hemorragia/hiperperfusão/deterioração
DECISÃO 4.1 — Evitar controle excessivamente intensivo no pós-EVT precoce
SE mt_tici_grade indica reperfusão bem-sucedida:
→ Preferir abordagem CONSERVADORA: manter PAS <180 mmHg (e evitar quedas/agressividade precoce),
salvo indicação concorrente (ex.: hemorragia, dissecção, SCA, etc.)
→ Priorizar evitar hipotensão/variabilidade e monitorar de perto nas primeiras 24h
SAÍDAS:
- Alvo pressórico pós-EVT (conservador) e sequência de medidas
- Alertas: hipotensão/variabilidade/deterioração neurológica → TC imediata
- Plano temporal: 0–24h pós-procedimento → 24–72h (ajustes/VO se aplicável)
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- mt_tici_grade / mt_tici_current → identifica pós-EVT com reperfusão
- pa_sistolica, pa_diastolica → define necessidade de intervenção
- flags de deterioração neurológica (quando presentes nos inputs/descrição do caso)
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MÓDULO 5 — FA + ATEROSCLEROSE: ANTICOAGULANTE ISOLADO VS COMBINAÇÃO COM ANTIPLAQUETÁRIO (ATIS 2025)
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ENTRADA:
- fa_conhecida = sim (ou forte suspeita)
- evidência clínica/radiológica de aterosclerose (ex.: estenose_icad elevada ou estenose relevante em investigação)
- necessidade/indicação formal de antiplaquetário (p.ex., stent recente) — tratar como exceção
DECISÃO 5.1 — Regra prática
SE fa_conhecida = sim E há aterosclerose associada:
→ Preferir MONOTERAPIA anticoagulante (OAC) na maioria dos casos
→ Evitar combinação rotineira OAC + antiplaquetário, pois aumenta sangramentos sem reduzir eventos
→ Exceções: indicação cardiológica/vascular formal e documentada (stent recente, síndrome coronariana, etc.)
SAÍDAS:
- Estratégia antitrombótica recomendada (OAC isolado vs exceção combinada)
- Alertas de sangramento e necessidade de reavaliação
- Plano temporal: timing de anticoagulação em dias (Fluxo anticoag) + reavaliação 30–90 dias
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- fa_conhecida → ativa módulo
- estenose_icad (quando preenchida) → marcador de aterosclerose intracraniana (substituto operacional)
- uso_anticoagulante / tipo_anticoagulante (se já em uso) → orienta continuidade/ajuste e checagem de janela IVT
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MÓDULO 6 — ALERTAS E WORKUP HOSPITALAR: COMPLEMENTOS OPERACIONAIS (2024–2025)
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ENTRADA:
- Qualquer caso de AVC isquêmico agudo (especialmente pós-reperfusão)
- Sinais vitais, via oral segura, necessidade de O2, glicemia, febre, risco TEV, etc. (conforme fluxos existentes)
REGRAS PRÁTICAS ADITIVAS:
1) Hidratação:
- Preferir soro fisiológico isotônico sem dextrose de rotina (individualizar por função cardíaca/eletrólitos)
2) Mobilização:
- Mobilizar estáveis após ~24h; evitar mobilização muito precoce (<24h) quando houver instabilidade
3) Estatina:
- Iniciar/manter estatina assim que via oral for segura
4) Pós-reperfusão:
- Manter regra de imagem/TC de controle em ~24h antes de iniciar/retomar antitrombóticos quando aplicável
5) Workup etiológico:
- Garantir ECG/telemetria, investigação de FA, Doppler/angio quando indicado, e estratificação de risco
GATILHOS EXPLÍCITOS (variáveis do HTML):
- uso_estatina → recomenda manter/iniciar conforme via segura
- glicemia, temperatura → acionam fluxos de glicemia/temperatura já existentes
- campos de "Métricas e tempos" / "Cronômetro" e pós-reperfusão → lembrar TC 24h antes de antitrombóticos
- história/transcrição (historiaTranscript) → capturar termos: "FA", "stent", "SCA", "instável", "hipotensão", etc.
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EXTRAÇÃO INTEGRAL DO DOCX (RASTREABILIDADE / COPIA E COLA)
Fonte: Fluxos_final_integrado_PDFs_2026-01-13.docx
Data de incorporação: 2026-01-13
Nota: este bloco replica o conteúdo do DOCX para garantir que a API encontre todas as árvores.
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3. FLUXOGRAMAS DE DECISÃO
FLUXO 1: ELEGIBILIDADE PARA TROMBOLÍSE IV
ENTRADA:
tempo_desde_inicio OU tempo_desde_lkwt
DECISÃO 1.1: Janela de Tempo
SE tempo_desde_inicio <= 270 min (4.5h):
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.2
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min (24h):
→ PROSSEGUIR para FLUXO 2 (Janela Estendida)
SENÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL para trombolíse
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (Avaliar Trombectomia)
DECISÃO 1.2: Contraindicações Absolutas
SE qualquer_uma_verdadeira:
- hemorragia_ic = sim
- avc_ait_previo E tempo_avc_previo = <3_meses
- tce_recente = sim
- cirurgia_ic_recente = sim
- neoplasia_ic = sim
- mav_aneurisma = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- inr > 1.7
- ttpa > 40
- pa_sistolica > 185 OU pa_diastolica > 110 (refratária)
- glicemia < 50 OU > 400
- cirurgia_trauma_14d = sim
- puncao_nao_compressivel_7d = sim
- sangramento_gi_urinario_21d = sim
- endocardite = sim
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL para trombolíse IV
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (Avaliar Trombectomia)
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.3
DECISÃO 1.3: Avaliação de DOAC
SE anticoagulante_uso IN [Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban]:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.3.1 (Gestão DOAC)
SENÃO SE anticoagulante_uso = Varfarina:
SE inr <= 1.7:
→ ELEGÍVEL para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ NÃO ELEGÍVEL
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ ELEGÍVEL para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
DECISÃO 1.3.1: Gestão de DOAC
// ATUALIZAÇÃO 2025: EVIDÊNCIA MEINEL ET AL., JAMA NEUROLOGY 2023
// Estudo multicêntrico internacional n=33.207 (832 DOAC + 32.375 controles)
// ACHADO PRINCIPAL: IVT com DOAC recente (<48h) é SEGURO e pode ser PROTETOR
EVIDÊNCIA_DOAC_IVT:
- HIC sintomática: 2.5% (DOAC) vs 4.1% (controle sem anticoag)
- OR ajustado: 0.57 (IC 95% 0.36-0.92) - DOAC associado a MENOR risco
- Resultado consistente em TODAS estratégias de seleção:
* Com reversão (idarucizumab): 1.2% HIC
* Com dosagem de níveis: 3.1% HIC
* SEM dosagem ou reversão: 3.1% HIC
- Conclusão: Evidência INSUFICIENTE de malefício com IVT em DOAC recente
PROTOCOLO ATUALIZADO:
SE tempo_desde_doac > 48:
→ SEGURO para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 24 E tempo_desde_doac <= 48:
// OPÇÃO 1: Dosagem de níveis de DOAC (se disponível)
SE dosagem_doac_disponivel = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL (Xa inibidores) OU < 50 ng/mL (Dabigatran):
→ SEGURO para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE nivel_doac >= 30 E nivel_doac < 100 ng/mL:
→ RISCO INTERMEDIÁRIO
→ CONSIDERAR trombolíse (evidência Meinel: seguro mesmo >100 ng/mL)
→ Discutir risco-benefício com família
→ SE decisao_prosseguir = sim: ir para DECISÃO 1.4
→ SE decisao_nao_prosseguir = não: ir para FLUXO 3 (trombectomia)
SENÃO:
→ Níveis elevados mas evidência de segurança existe
→ CONSIDERAR reversão se disponível OU prosseguir com cautela
// OPÇÃO 2: Reversão com Idarucizumab (se Dabigatran)
SENÃO SE anticoagulante_uso = Dabigatran E idarucizumab_disponivel = sim:
→ ADMINISTRAR idarucizumab 5g IV
→ Aguardar 15-30 min
→ Confirmar reversão (TT normalizado)
→ SEGURO para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
// OPÇÃO 3: IVT sem dosagem ou reversão (BASEADO EM MEINEL 2023)
SENÃO:
→ Evidência Meinel 2023: 42.7% receberam IVT sem dosagem ou reversão
→ Taxa de HIC: 3.1% (similar a outras estratégias)
→ CONSIDERAR trombolíse em pacientes selecionados:
CRITÉRIOS FAVORÁVEIS:
- nihss_total >= 6 (benefício de IVT maior que risco)
- aspects >= 7 (menor risco de HIC)
- tempo_janela <= 3h (janela precoce)
- ausencia_microbleeds = sim
- controle_pressorio_adequado = sim (PA <185/110)
SE todos_criterios_favoraveis = sim:
→ IVT pode ser CONSIDERADO (decisão compartilhada)
→ Informar família: risco HIC ~3%, mas pode ser menor que sem anticoag
→ Documentar decisão compartilhada
→ SE decisao_prosseguir = sim: ir para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ Risco > benefício
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (trombectomia mecânica)
SENÃO SE tempo_desde_doac < 24:
→ DOAC recém-tomado (alta concentração presumida)
// PREFERÊNCIA: Reversão ou dosagem
SE anticoagulante_uso = Dabigatran E idarucizumab_disponivel = sim:
→ REVERSÃO recomendada
→ Protocolo acima
SENÃO SE dosagem_doac_disponivel = sim:
→ DOSAGEM recomendada
→ Protocolo acima
SENÃO:
→ IVT SEM dosagem ou reversão PODE ser considerado
→ Evidência Meinel: 17.3% com <12h sem dosagem, HIC baixa
→ Critérios MUITO RESTRITOS:
* nihss_total >= 10 (AVC grave)
* aspects >= 8 (core pequeno)
* tempo_janela <= 90 min (ultra-precoce)
* idade < 75
* sem_microbleeds = sim
* sem_antiagregantes = sim
SE todos_criterios_muito_restritivos = sim:
→ CONSIDERAR IVT (decisão INDIVIDUALIZADA)
→ Discussão multidisciplinar urgente
→ Consentimento informado detalhado
SENÃO:
→ Risco muito alto
→ PROSSEGUIR direto para FLUXO 3 (trombectomia)
OUTPUTS:
- doac_ultima_dose_confirmada: sim/não
- tempo_desde_doac_horas: [valor]
- nivel_doac_ng_ml: [valor] ou não_dosado
- reversao_realizada: sim/não
- agente_reversao: idarucizumab/andexanet/nenhum
- estrategia_doac: dosagem/reversao/sem_dosagem_nem_reversao
- decisao_ivt_com_doac: sim/não
- justificativa_decisao: [texto]
SE tempo_desde_doac > 48:
→ SEGURO para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 24 E tempo_desde_doac <= 48:
SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ SEGURO para trombolíse
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO:
→ AVALIAR risco-benefício individualizado
SE nihss_total >= 15:
→ CONSIDERAR trombolíse (risco alto, benefício potencial alto)
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3 (trombectomia sem trombolíse)
SENÃO:
SE anticoagulante_uso IN [Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban] E tempo_desde_doac >= 36:
→ CONSIDERAR trombolíse
SENÃO:
→ AVALIAR risco-benefício individual
SE nihss_total >= 15:
→ CONSIDERAR trombolíse
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3
SENÃO SE tempo_desde_doac >= 12 E tempo_desde_doac < 24:
SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ CONSIDERAR trombolíse
SENÃO:
→ Reversal OU skip para FLUXO 3
SENÃO:
SE nihss_total >= 15:
→ AVALIAR risco-benefício (stroke grave)
SENÃO:
→ PREFERIR FLUXO 3 (skip trombolíse)
SENÃO: // tempo_desde_doac < 12
SE trombectomia_mecanica_local = sim OU tempo_deslocamento_tm <= 30:
→ SKIP trombolíse
→ IR DIRETO para FLUXO 3 (trombectomia)
SENÃO SE idarucizumab_disponivel = sim E anticoagulante_uso = Dabigatran:
→ ADMINISTRAR idarucizumab 5g IV
→ AGUARDAR reversão (imediata)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 1.4
SENÃO SE dosagem_doac = sim:
→ SOLICITAR dosagem urgente
SE nivel_doac < 30 ng/mL:
→ CONSIDERAR trombolíse (risco moderado)
SENÃO:
→ AGUARDAR metabolização OU FLUXO 3
SENÃO:
→ AGUARDAR 2-4h OU FLUXO 3
DECISÃO 1.4: Seleção de Agente Trombolítico
SE tenecteplase_disponivel = sim:
dose_tnk = peso * 0.25 // mg/kg
SE dose_tnk > 25:
dose_tnk = 25 // dose máxima
→ RECOMENDAÇÃO PRIMÁRIA:
Agente: Tenecteplase
Dose: dose_tnk mg
Via: IV bolus único (15-20 segundos)
SE alteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO ALTERNATIVA:
Agente: Alteplase
Dose: peso * 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
Via: 10% bolus IV + 90% infusão 60 min
SENÃO SE alteplase_disponivel = sim:
dose_alteplase = peso * 0.9
SE dose_alteplase > 90:
dose_alteplase = 90
bolus = dose_alteplase * 0.1
infusao = dose_alteplase * 0.9
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Alteplase
Dose total: dose_alteplase mg
Bolus: bolus mg IV em 1 minuto
Infusão: infusao mg em 60 minutos
SENÃO:
→ TROMBOLÍSE NÃO DISPONÍVEL
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
CONTRAINDICAÇÃO CRÍTICA:
NUNCA usar Tenecteplase 0.4 mg/kg
(excesso de hemorragia intracraniana - evidência NOR-TEST-2A)
SAÍDA FLUXO 1:
- Agente recomendado
- Dose calculada
- Via de administração
- OU indicação para FLUXO 2 ou FLUXO 3
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data: Dezembro 2024
Implementado por: João Carvalho, UNIFESP
ESO Guidelines 2021
FIM DO PROTOCOLO DE MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL
________________________________________________________________________________
}
}
"nivel_recomendacao": "FRACA_mas_razoavel"
"agentes_preferidos": ["nicardipina", "labetalol", "urapidil"],
"risco_renal": "9%_vs_4%_ATACH-II",
"consenso_duracao": "24-72h",
"consenso_timing": "iniciar_em_2h",
"trials_principais": ["INTERACT-2", "ATACH-II", "BP-TARGET"],
"evidencia_desfecho_funcional": "INCERTA",
"evidencia_expansao": "MODERADA",
"alvo_ideal_mmHg": "130-140",
"timing_critico": "0-6_horas",
"manejo_pa_hic": {
{
OUTPUT_FINAL:
• Considerar VO mais cedo
• PAS <180
• Controle mais conservador
→ NÃO (6-24h):
• Monitorar função renal
• Manter 24-72h
• Agente: Nicardipina ou Labetalol IV
• PAS ≥150? → Reduzir para 130-140 em <1h
→ SIM:
HIC confirmada → tempo <6h?
ALGORITMO SIMPLIFICADO:
• COM disfagia + necessita controle: IV temporariamente
• SEM disfagia + necessita controle: CONTINUAR
6. ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS:
• ATACH-II: neutro, mais eventos renais
• INTERACT-2: tendência benefício
• Reduz expansão MAS não provou melhorar desfecho
⚠️ INCERTEZA CONTÍNUA
5. DESFECHO FUNCIONAL:
• Consenso expert 10/10
✓ Manter controle 24-72h
4. DURAÇÃO:
• Ainda considerar controle
• Evidência menos robusta
✓ Controle mais conservador (PAS <180)
3. AGUDO (6-24h):
• Evidência: MODERADA, Força: FRACA
• Objetivo: REDUZIR EXPANSÃO HEMATOMA
• Redução máxima: 90 mmHg do basal
• Manter >110 mmHg
• Meta: atingir em <1h
✓ REDUZIR para PAS 130-140 mmHg
2. HIPERAGUDO (<6h):
✗ NÃO tratar PA (aguardar imagem)
1. PRÉ-HOSPITALAR:
RECOMENDAÇÕES-CHAVE ESO 2021:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.6: RESUMO EXECUTIVO - MANEJO DE PA NA HIC
________________________________________________________________________________
}
}
}
"consenso": "10/10"
"acao": "SUSPENDER_VO_USAR_IV",
"com_disfagia_necessita_controle": {
},
"consenso": "10/10"
"acao": "CONTINUAR",
"sem_disfagia_necessita_controle": {
"evidencia": "MODERADA",
"recomendacao": "INCERTEZA",
"anti_hipertensivos_previos_hic": {
{
OUTPUT:
* Risco de rebound hipertensivo
* Número de medicações
* PA basal do paciente
CONSIDERAR:
b) Suspender temporariamente (evitar hipotensão)
a) Continuar (manter estabilidade)
OPÇÕES:
→ Decisão individualizada
(PA já <140/90 sem medicação adicional)
SENÃO SE necessita_controle_pa = não:
* Nível consciência melhorado
* SNE colocada OU
* Deglutição segura OU
REINTRODUZIR VO quando:
Protocolo IV conforme SEÇÃO 1.6.2
→ SUSPENDER VO, usar IV
SENÃO SE disfagia = sim OU rebaixamento = sim:
AJUSTAR dose conforme necessário
* Transição mais suave
* Menos variabilidade PA
* Familiaridade com regime
* Facilita atingir alvo
VANTAGENS:
→ CONTINUAR anti-hipertensivos VO
SE disfagia = não E nivel_consciencia = "alerta":
SE necessita_controle_pa = sim:
// ÁRVORE DECISÓRIA
Votação: 10/10
deglutição restaurada ou SNE colocada"
rebaixamento, SUGERIMOS suspender VO e usar IV até
"Em pacientes que NECESSITAM redução PA e TÊM disfagia ou
CONSENSO EXPERT ESO #2:
Votação: 10/10
CONTINUAR anti-hipertensivos VO prévios"
do range recomendado e NÃO têm disfagia, SUGERIMOS
"Em pacientes que NECESSITAM redução PA para manter dentro
CONSENSO EXPERT ESO #1:
// CONSIDERAR MÚLTIPLOS FATORES
SE uso_previo_anti_hipertensivo = sim E hic_confirmada = sim:
PROTOCOLO:
- Nenhuma diferença em mortalidade
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
• ENOS + COSSACS (subgrupo HIC, n=278):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
suspender anti-hipertensivos prévios.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos de continuar vs
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.5.1: Continuar vs Suspender
Paciente com HIC em uso prévio de anti-hipertensivos
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.5: ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS NA HIC
________________________________________________________________________________
→ Discussão multidisciplinar
→ Balancear risco cerebral vs cardíaco
SE evento_cardiovascular = sim:
* Sinais de isquemia miocárdica
* Troponina se sintomas
* ECG admissão e diário
MONITORIZAR:
DECISÃO 1.6.4.2: Eventos Cardiovasculares
→ Raramente requer diálise
→ Suspender IECA/BRA/diuréticos
→ Evitar nefrotóxicos
→ Expansão volêmica cuidadosa
→ Considerar relaxar alvo PA
SE lesao_renal = sim:
* Débito urinário <0.5 mL/kg/h × 6h
* Cr aumento ≥50% basal OU
* Cr aumento ≥0.3 mg/dL OU
DEFINIÇÃO LESÃO RENAL (AKIN):
* Débito urinário horário
* Creatinina: 24h, 48h, 72h
SEGUIMENTO:
* Eletrólitos (K+, Na+)
* Ureia
* Creatinina
BASELINE:
SE controle_intensivo_pa = sim:
MONITORIZAÇÃO RENAL:
• Mecanismo: hipoperfusão renal com queda abrupta PA
• ATACH-II: 9% lesão renal aguda com intensivo vs 4% standard
EVIDÊNCIA:
DECISÃO 1.6.4.1: Lesão Renal Aguda
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.4: SEGURANÇA E EVENTOS ADVERSOS
________________________________________________________________________________
→ Pior prognóstico geral
→ Considerar DVE se hidrocefalia
→ Controle PA conforme acima
SE extensao_intraventricular = "significativa":
// HIC INTRAVENTRICULAR
→ Se volume >3 cm: discutir neurocirurgia
→ PRIORIDADE: avaliar necessidade DVE/cirurgia
→ Controle PA secundário
SE localizacao_hic = "cerebelar":
// HIC CEREBELAR
→ Atenção a extensão intraventricular
→ Tipicamente HAS crônica
→ Controle intensivo indicado
SE localizacao_hic = "profunda":
// HIC PROFUNDA (gânglios da base, tálamo)
→ Controle PA longo prazo CRÍTICO
→ Considerar angiopatia amiloide
→ Controle intensivo razoável
SE localizacao_hic = "lobular":
// HIC LOBULAR
DECISÃO 1.6.3.3: Localização
→ Discutir prognóstico com família
→ Redução PA menos prioritária
→ Foco em cuidado geral
SE volume > 60 E glasgow < 8:
→ Avaliar indicação cirúrgica
→ Controle de PA ainda razoável
SE volume > 60 E glasgow >= 8:
ABORDAGEM:
INTERACT-2 excluiu "prognóstico muito ruim"
ATACH-II excluiu >60 mL
→ CAUTELA: Dados limitados
SE volume_hematoma_ml > 60:
DECISÃO 1.6.3.2: Volume de Hematoma
* Possível: necessário controle AINDA mais precoce
* Realidade: SCORE-IT não mostrou benefício adicional
* Teoricamente: maior benefício com controle PA
* Spot sign = marcador de sangramento ativo
INTERPRETAÇÃO:
MAS: Benefício NÃO comprovado especificamente
→ Controle intensivo AINDA indicado
SE spot_sign_cta = "presente":
- Nenhuma diferença em desfecho
- Redução intensiva NÃO reduziu expansão em spot sign+
- 40% tinham spot sign
• SCORE-IT (subanálise ATACH-II, n=133):
EVIDÊNCIA:
DECISÃO 1.6.3.1: Spot Sign Positivo
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.3: SUBGRUPOS ESPECÍFICOS
________________________________________________________________________________
* Transição VO mais precoce aceitável
* Monitorização menos intensiva (cada 30-60 min)
* Alvo intermediário: 140-160 mmHg
* Iniciar redução se PAS >150
ABORDAGEM:
* RCTs incluíram pacientes até 72h
* Mas ainda pode ocorrer até 24h
* Expansão menos comum após 6h
JUSTIFICATIVA:
ALVO: PAS <180 mmHg (menos intensivo que <6h)
→ Evidência MENOS robusta, mas controle provavelmente benéfico
SE tempo_sintoma_inicio >= 360_min E tempo_sintoma_inicio < 1440_min:
PROTOCOLO FASE AGUDA (6-24 HORAS):
}
}
"agente_preferencial": "nicardipina_ou_labetalol"
"duracao_h": "24-72",
"trials": ["INTERACT-2", "ATACH-II"],
"desfecho": "reduz_expansao_hematoma",
"forca_recomendacao": "FRACA_A_FAVOR",
"evidencia": "MODERADA",
"atingir_alvo_min": 60,
"reducao_maxima_basal_mmHg": 90,
"minimo_pas_mmHg": ">110",
"alvo_pas_mmHg": "130-140",
"timing": "<6_horas",
"pa_hic_hiperaguada": {
{
OUTPUT:
* Manutenção longo prazo
* Alvo pós-agudo: <140/90 mmHg
* Após 72h: transição para controle padrão
DESCALONAMENTO:
• Carvedilol 3.125-6.25 mg 12/12h
• Anlodipino 2.5-5 mg 1×/dia
• Losartana 25-50 mg 12/12h
• Captopril 6.25-25 mg 8/8h
AGENTES VO para transição:
- Sem deterioração neurológica
- Paciente pode deglutir OU tem SNE
- PA estável por >6h
* Transição para VO quando:
* Continuar infusão IV conforme necessário
* Alvo: PAS 130-140 mmHg
MANUTENÇÃO 24-72 HORAS:
SE hic_hiperaguada_controle_iniciado = sim:
• Controle sustentado provavelmente mais efetivo
• Expansão pode continuar até 24h (embora rara após 6h)
EVIDÊNCIA:
Votação: 10/10
24 horas e até 72 horas para reduzir expansão de hematoma"
"SUGERIMOS manter PA nos níveis recomendados por pelo menos
CONSENSO EXPERT ESO:
DECISÃO 1.6.2.2: Duração do Controle Intensivo
→ Reavaliar indicação cirúrgica
→ Adicionar segundo agente
SE pa_refrataria > 180:
→ Considerar pausa temporária redução PA
→ TC crânio URGENTE
SE deterioracao_neurologica:
→ Considerar expansão volêmica (SF 250 mL)
→ Reduzir/pausar infusão
SE pa_sistolica < 110:
AJUSTES:
* Creatinina, K+ (risco renal com controle intensivo)
* TC controle 24h (avaliar expansão)
* Glasgow Coma Scale a cada 1h
* Depois horária × 24h
* Depois a cada 30 min × 6h
* Depois a cada 15 min × 1h
* PA a cada 5 minutos durante titulação
MONITORIZAÇÃO FASE INTENSIVA (primeiras 2h):
✗ Nitroprussiato (aumenta PIC teoricamente)
✗ Hidralazina IV (resposta variável)
✗ Nifedipina SL (queda abrupta, imprevisível)
⚠️ EVITAR:
* Vantagem: meia-vida 1.5 min (controle ultra-rápido)
* Máximo: 32 mg/h
* Titular: dobrar a cada 90 seg
* Iniciar: 1-2 mg/h
OPÇÃO 4: CLEVIDIPINA IV (se disponível)
* Vantagem: muito usada na Europa, segura
* Infusão: 5-40 mg/h
* Bolus: 12.5-25 mg
OPÇÃO 3: URAPIDIL IV (se disponível)
* Vantagem: disponibilidade, custo
* Ou infusão: 0.5-2 mg/min
* Máximo bolus: 80 mg
* Repetir: a cada 10-20 min conforme necessário
* Bolus: 10-20 mg em 1-2 min
OPÇÃO 2: LABETALOL IV
* Vantagem: controle suave, previsível
* Máximo: 15 mg/h
* Titular: +2.5 mg/h a cada 5-15 min
* Iniciar: 5 mg/h
OPÇÃO 1 (mais usada em trials): NICARDIPINA IV
• Evitar queda excessiva
• Titulação fácil
• Meia-vida curta
• Início rápido (<5 min)
CARACTERÍSTICAS IDEAIS:
// AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS
→ Usar 140 como alvo mais seguro
→ Alvo ajustado: 170 - 90 = 80... NÃO!
⚠️ Violaria regra dos 90 mmHg!
alvo_final = MAX(80, 130) = 130
reducao_maxima = 170 - 90 = 80
SE pa_basal = 170:
alvo_final = MAX(120, 130) = 130 ✓
reducao_maxima = 210 - 90 = 120
SE pa_basal = 210:
alvo_final = MAX(110, 130) = 130 ✓
reducao_maxima = 200 - 90 = 110
SE pa_basal = 200:
EXEMPLO:
alvo_ajustado = MAX(reducao_maxima_permitida, 130)
reducao_maxima_permitida = pa_sistolica_basal - 90
CALCULAR:
// CÁLCULO DE SEGURANÇA
Votação: 10/10
"A redução de PAS NÃO deve exceder 90 mmHg do valor basal"
CONSENSO EXPERT ESO:
* TIMING: Atingir em <1 hora
* MÍNIMO: PAS >110 mmHg (evitar hipotensão)
* ALVO: PAS 130-140 mmHg
META DE PA:
Votação: 10/10
idealmente dentro de 2 horas do início"
"SUGERIMOS iniciar tratamento TÃO CEDO quanto possível,
CONSENSO EXPERT ESO:
→ REDUÇÃO INTENSIVA DE PA
SE elegivel_reducao_pa = sim:
✗ Insuficiência renal severa (Cr >3 mg/dL)
✗ Contraindicação a redução PA
✗ Cirurgia planejada imediata
✗ Volume >60-100 mL com prognóstico muito ruim
✗ HIC secundária (malformação, tumor, anticoagulação)
EXCLUSÕES:
✓ Sem indicação cirúrgica imediata
✓ Glasgow Coma Scale ≥5
✓ Volume hematoma <60 mL (ATACH-II) ou sem prog ruim (INTERACT-2)
✓ Tempo <6h (idealmente <2h)
✓ PA sistólica ≥150 mmHg
✓ HIC espontânea primária
ELEGIBILIDADE:
// CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (baseados em RCTs)
SE hic_confirmada = sim E tempo_sintoma_inicio < 360_min:
* Janela terapêutica: maioria expansão ocorre 0-3h
* Expansão hematoma = forte preditor de mau desfecho
* Meta-análise: PA <140 em <6h → 19% menos expansão
JUSTIFICATIVA:
→ FORÇA: Fraca (")
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
(manter >110 mmHg) para REDUZIR EXPANSÃO DE HEMATOMA.
Em HIC HIPERAGUDA (<6h), SUGERIMOS reduzir PA para <140 mmHg
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
PROTOCOLO FASE HIPERAGUDA (<6 HORAS):
✗ MAS não se traduziu em melhor desfecho funcional
✓ Redução de PA → menos expansão hematoma (OR 0.81)
META-ANÁLISE (12 RCTs):
- MAIS eventos renais no intensivo (9% vs 4%)
- Nenhuma diferença em morte/incapacidade
• ATACH-II (n=1000): Intensivo (110-140) vs Moderado (140-180)
- Menos expansão de hematoma
- Endpoint secundário (shift mRS): favoreceu intensivo (p=0.04)
- Endpoint primário (mRS 3-6): não significativo (OR 0.87, p=0.06)
• INTERACT-2 (n=2839): Intensivo (<140) vs Standard (<180)
EVIDÊNCIA PRINCIPAL:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
de PA no desfecho funcional.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos da redução intensiva
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.2.1: Indicação e Timing do Controle de PA
Apresentação <24h do início dos sintomas
Paciente com HIC espontânea confirmada por TC
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.2: MANEJO AGUDO DE PA NA HIC (<24 HORAS)
________________________________________________________________________________
}
}
"evidencia_dano": "RIGHT-2_subgrupo_HIC"
"aguardar": "confirmacao_imagem",
"reducao_recomendada": false,
"pa_pre_hospitalar_hic": {
{
OUTPUT:
→ Risco de tratar AVC isquêmico pensando ser HIC
→ Aguardar confirmação por TC
→ Aguardar chegada ao hospital
MESMO SE pa_sistolica > 220:
→ NÃO ADMINISTRAR anti-hipertensivos
SE suspeita_avc_pre_hospitalar = sim:
PROTOCOLO:
• Tratamento pré-hospitalar = tratamento às cegas (sem imagem)
- Mais mortes hospitalares (OR 2.26)
- GTN associado a PIOR desfecho (OR 1.87, quase significativo)
• RIGHT-2 subgrupo HIC (n=145):
EVIDÊNCIA:
→ SUGERIMOS CONTRA redução rotineira de PA no ambiente pré-hospitalar
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.6.1.1: Redução de PA Pré-hospitalar
(HIC NÃO confirmada por imagem)
Paciente com suspeita de AVC no ambiente pré-hospitalar
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.6.1: MANEJO PRÉ-HOSPITALAR DE PA NA HIC
________________________________________________________________________________
Timing crítico: maioria da expansão ocorre nas primeiras 3-6h
Evidência mais robusta do que no AVC isquêmico
Racionalidade: reduzir PA → reduzir força propulsora de expansão hematoma
PA elevada é ainda mais comum em HIC (70-90% dos casos).
CONTEXTO CLÍNICO:
European Stroke Journal 2021; 6(2): X48-L89
ESO Guidelines on Blood Pressure Management in Intracerebral Haemorrhage 2021
EVIDÊNCIA BASE:
FLUXO 1.6: MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL NA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
________________________________________________________________________________
}
}
]
"via_administracao"
"necessidade_controle",
"subtipo_avc",
"nivel_pa",
"disfagia",
"fatores_decisao": [
},
"evidencia": "expert_opinion"
"consenso": "10/10",
"acao": "SUSPENDER",
"disfagia": {
"recomendacao": "NENHUMA",
"evidencia": "MODERADA",
"continuar_vs_suspender": "INCERTEZA",
"anti_hipertensivos_previos": {
{
OUTPUT:
* Deglutição segura ou acesso enteral
* Ausência de deterioração neurológica
* PA persistentemente elevada
* História de HAS crônica
REINTRODUZIR SE:
* Quando fase aguda passada
* Quando PA >140/90 persistente
* Quando disfagia resolvida
* Após 24-48h se estável
REAVALIAR reintrodução:
SE anti_hipertensivo_suspenso = sim:
TIMING DE REINTRODUÇÃO:
→ Considerar subtipo AVC, perfil de risco
→ Decisão caso a caso
SENÃO:
→ Reavaliar após fase aguda
→ Risco de hipotensão/hipoperfusão
→ CONSIDERAR suspensão temporária (24-48h)
SENÃO SE pa_admissao < 140/90:
→ Menos variabilidade de PA
→ Facilita controle pressórico
→ MANTER anti-hipertensivos
SE pa_admissao > 160/100 E (ivt_planejada = sim OU necessita_controle):
ABORDAGEM SUGERIDA:
SENÃO:
// SEM DISFAGIA - decisão individualizada
- SNE/gastrostomia colocada
- Disfagia resolvida OU
→ Reinstituir quando:
→ Usar agentes IV (ver protocolos acima)
SE necessario_controle_pa = sim:
→ SUSPENDER anti-hipertensivos VO
SE disfagia = sim:
Votação: 10/10
disfagia até que deglutição seja restaurada ou SNE colocada"
"SUGERIMOS suspender anti-hipertensivos VO em pacientes com
CONSENSO EXPERT ESO:
// DISFAGIA (consenso claro)
* Impossibilidade de administração segura (VO impossível, sem SNG)
* Deterioração neurológica/sintomas flutuantes
* Estenose ipsilateral ≥70%
* LVO com penumbra significativa
* PA <140/90 na admissão
* Disfagia severa/aspiração
FATORES FAVORECENDO SUSPENSÃO:
* Formulação: possível administrar (VO, SNG, transdérmica)
* Sem deterioração neurológica
* AVC lacunar (menor risco hipoperfusão)
* Necessidade de controle para atingir alvo (<180/105 se IVT)
* PA >160/100 na admissão
* Disfagia ausente ou leve
FATORES FAVORECENDO CONTINUAÇÃO:
// AVALIAR MÚLTIPLOS FATORES
SE uso_previo_anti_hipertensivo = sim:
// DECISÃO INDIVIDUALIZADA
PROTOCOLO:
- Nenhuma diferença em segurança
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
- Nenhuma diferença em mortalidade
• ENOS + COSSACS (IPD meta-análise, n=2335):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Sem recomendação (-)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
suspender anti-hipertensivos prévios.
Há INCERTEZA CONTÍNUA sobre benefícios/riscos de continuar vs
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.6.1: Continuar vs Suspender
Paciente com AVC isquêmico em uso prévio de anti-hipertensivos
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.6: MANEJO DE ANTI-HIPERTENSIVOS PRÉVIOS
________________________________________________________________________________
}
}
"monitorizacao": "intensiva_obrigatoria"
"escalonamento": ["nao_farmacologico", "vasopressores"],
"risco_hic": "6.6% vs 0% em trial",
"trial": "SETIN-HYPERTENSION",
"considerar_se": "mecanismo_hemodinamico_provavel",
"forca": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"recomendacao_rotineira": false,
"hipertensao_induzida": {
{
OUTPUT:
• Preocupação: aumento HIC, eventos cardíacos
• MAS: nenhum RCT grande demonstrando eficácia
• Séries pequenas: benefício em estenose severa
EVIDÊNCIA OBSERVACIONAL:
→ Buscar outras causas de deterioração
→ Hipertensão induzida NÃO recomendada
SENÃO:
* PA >200/110 apesar de titulação
* Eventos cardíacos adversos
* HIC em TC controle
* Deterioração neurológica
* Sem melhora clínica em 6-12h
DESCONTINUAR SE:
✗ Volume core >70 mL
✗ HIC conhecida
✗ Arritmias não controladas
✗ SCA em curso
✗ IC descompensada
CONTRAINDICAÇÕES:
* Sinais de isquemia miocárdica
* TC crânio se deterioração
* ECG contínuo
* NIHSS a cada 1-2 horas
* PA invasiva (linha arterial) preferível
MONITORIZAÇÃO INTENSIVA:
* Desmame gradual quando estável
* Reavaliar a cada 6-12h
* Mínimo necessário (geralmente <24-48h)
DURAÇÃO:
* Melhora clínica documentada
* PAS 160-180 mmHg OU
* Aumento PAS ~20% do basal OU
META:
* Máximo: 0.2 mcg/kg/min
* Titular até efeito
* Iniciar 0.05 mcg/kg/min
OPÇÃO 2: Noradrenalina
* Máximo: 3 mcg/kg/min
* Titular até melhora clínica ou PAS 160-180
* Iniciar 0.5 mcg/kg/min IV
OPÇÃO 1 (preferencial): Fenilefrina
Votação: 10/10
MONITORIZAÇÃO PRÓXIMA"
"Considerar USO CUIDADOSO de vasopressores com
CONSENSO EXPERT ESO:
⚠️ CAUTELA: Evidência limitada, risco de HIC
NÍVEL 2 - VASOPRESSORES:
SE deterioracao_persiste E pa_sistolica < 160:
* Corrigir hipovolemia/anemia se presente
* Posicionamento: supino, cabeceira 0-15°
* Expansão volêmica: SF 500 mL em 30 min
* Suspender anti-hipertensivos atuais
NÍVEL 1 - MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS:
// ESCALONAMENTO TERAPÊUTICO
→ CONSIDERAR suporte pressórico (NÃO rotineiro)
SE mecanismo_hemodinamico_provavel = sim:
* Padrão de infarto em zona de fronteira
* Doppler: velocidades reduzidas com hipotensão
* Estenose ipsilateral ≥70% confirmada
* Melhora com elevação de PA
* Sintomas flutuantes com mudança postural
CRITÉRIOS SUGESTIVOS de deterioração hemodinâmica:
// ETAPA 1: AVALIAR MECANISMO HEMODINÂMICO
SE ivt_realizada = não E mt_realizada = não:
SE deterioracao_neurologica = sim:
PROTOCOLO:
- Mais HIC no grupo tratado (6.6% vs 0%)
- MAS: sem diferença em desfecho funcional 90 dias
- Melhora neurológica 7 dias: favoreceu tratamento
• SETIN-HYPERTENSION (n=153): Fenilefrina vs controle
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
em pacientes não tratados com reperfusão que têm deterioração.
SUGERIMOS CONTRA uso rotineiro de vasopressores para aumentar PA
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.5.1: Indicação para Hipertensão Induzida
deterioração clínica
Paciente com AVC isquêmico NÃO tratado com reperfusão E com
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.5: HIPERTENSÃO INDUZIDA (TERAPIA PRESSORA)
________________________________________________________________________________
}
}
}
"consenso": "10/10"
"recomendado": false,
"hipertensao_induzida_pos_mTICI3": {
},
"trial": "BP-TARGET"
"alvo_evitar_mmHg": "<130",
"recomendado": false,
"controle_intensivo_pos_mt": {
},
"evidencia": "MUITO_BAIXA"
"recomendacao": "FORTE",
"evitar_quedas_pa": {
"forca_recomendacao": "FRACA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"alvo_durante_24h_pos_mmHg": "180/105",
"pa_mt": {
{
OUTPUT:
Votação: 10/10
CONTRA hipertensão induzida"
"Em pacientes com recanalização completa (mTICI 3), SUGERIMOS
CONSENSO EXPERT ESO:
→ FORÇA: Forte (##)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
"EVITAR quedas de PAS durante MT"
RECOMENDAÇÃO FORTE ESO:
→ Permitir elevação até 140-160
→ CONSIDERAR suspender anti-hipertensivos
SE pa_sistolica < 130:
* Autorregulação pode estar comprometida
* Risco de hipoperfusão mesmo após MT
* BP-TARGET: controle intensivo não beneficiou
JUSTIFICATIVA:
→ ALVO: PAS 140-180 mmHg (NÃO <130 mmHg)
ATUALIZAÇÃO (evidência 2024–2025): Em meta-análise de ECRs em pacientes com reperfusão bem-sucedida após EVT, a estratégia de controle intensivo de PA (alvos sistólicos mais baixos, p.ex. <120–140 mmHg) associou-se a maior risco de incapacidade/óbito (mRS 3–6) e maior incapacidade grave (mRS 3–5), sem redução significativa de mortalidade; portanto, preferir abordagem conservadora (manter PAS <180 mmHg e evitar redução agressiva precoce), salvo indicação concorrente (p.ex., hemorragia).
// EVITAR CONTROLE MUITO INTENSIVO
SE mt_sucesso = sim E mTICI >= 2b:
PROTOCOLO:
- Diferença de PA apenas 10 mmHg entre grupos
- Nenhuma diferença em HIC ou desfecho funcional
• BP-TARGET trial: Intensivo (<130) vs Conservador (<185)
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
MT bem-sucedida.
SUGERIMOS CONTRA reduzir PAS <130 mmHg nas primeiras 24h após
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.4.2: Controle Intensivo Pós-MT
* Considerar até permissividade pressórica (ver 1.5.5)
* Evitar qualquer queda de PA
* Penumbra totalmente dependente de PA
CAUTELA EXTREMA:
→ ALVO: PAS <180 mmHg (conservador)
SE mTICI <= 1:
// SEM RECANALIZAÇÃO (mTICI 0-1)
→ Evitar quedas excessivas de PA
CAUTELA: Penumbra pode persistir
→ ALVO: PAS <180 mmHg
SE mTICI = 2a OU mTICI = 2b:
// RECANALIZAÇÃO PARCIAL (mTICI 2a-2b)
* Deterioração neurológica → TC imediata
* Sinais de síndrome de hiperperfusão
MONITORAR:
* Observacional: PAS <140 → melhor desfecho pós-mTICI 3
* Reduzir risco de hiperperfusão/HIC
* Reperfusão completa estabelecida
JUSTIFICATIVA:
ALVO: PAS <160 mmHg
→ CONTROLE MAIS RIGOROSO aceitável
SE mTICI >= 2c:
// RECANALIZAÇÃO COMPLETA (mTICI 2c-3)
DECISÃO BASEADA EM STATUS DE RECANALIZAÇÃO:
PROTOCOLO PÓS-MT (24 horas):
→ EVITAR quedas súbitas
→ Redução gradual
SE pa_sistolica > 180 intra_procedimento:
3. Se PAM <70: considerar fenilefrina ou noradrenalina
2. Bolus SF 250 mL
1. Reduzir/suspender sedação
MANEJO:
* Arritmia
* Vasodilatação induzida por drogas
* Hipovolemia
* Sedação excessiva (especial anestesia geral)
CAUSAS COMUNS:
→ CORREÇÃO IMEDIATA
SE queda_pa_sistolica > 10% basal:
* Manter dentro 10% da PA basal
* PAS 140-180 mmHg OU
* PAM 70-90 mmHg OU
ALVO INTRA-MT:
• Hipotensão >10 min → expansão infarto
• Queda PAM >10% do basal → pior desfecho (OR 1.5)
• SAGA (n=3 RCTs): PAM <70 ou >90 → pior desfecho
EVIDÊNCIA:
PARÂMETRO CRÍTICO: Evitar quedas de PA
OBJETIVO: Estabilidade hemodinâmica
PROTOCOLO INTRA-PROCEDIMENTO:
→ Evitar quedas bruscas (risco hipoperfusão)
→ Redução gradual para <180/105 mmHg
SE pa_sistolica > 180 OU pa_diastolica > 105:
// EVITAR HIPERTENSÃO EXCESSIVA
→ Ver SEÇÃO 1.5.5 (Hipertensão Induzida)
→ CONSIDERAR vasopressores
SE pa_sistolica < 120 apesar de medidas:
* Cabeceira baixa (0-15°)
* Posição supina
* Suspender anti-hipertensivos
* Expansão volêmica (SF 250-500 mL)
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (primeira linha):
→ CONSIDERAR suporte pressórico
SE pa_sistolica < 140:
// EVITAR HIPOTENSÃO (crítico)
OBJETIVO: Manter perfusão cerebral adequada
SE candidato_mt = sim E pre_procedimento = sim:
PROTOCOLO FASE PRÉ-MT:
• BP-TARGET (n=320): Intensivo vs Conservador - NEUTRO
• Observacional: PA elevada → mais sICH pós-MT
• Baseado em extrapolação de dados de IVT
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca ("?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
Nenhum agente específico pode ser recomendado.
SUGERIMOS manter PA <180/105 mmHg DURANTE e nas 24h APÓS MT.
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.4.1: PA Durante e Após MT
(com ou sem IVT prévia)
Paciente com AVC isquêmico por LVO submetido a trombectomia mecânica
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.4: MANEJO DE PA EM PACIENTES SUBMETIDOS A MT
________________________________________________________________________________
}
}
"agente_especifico": "nenhum_recomendado"
"trial_chave": "ENCHANTED",
"alvo_evitar_mmHg": "130-140",
"controle_intensivo_recomendado": false,
"forca_recomendacao": "FRACA",
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"limiar_pos_bolus_24h_mmHg": "180/105",
"limiar_pre_bolus_mmHg": "185/110",
"pa_ivt": {
{
OUTPUT:
→ Menor risco de hipoperfusão
→ Controle até 140-160 mmHg aceitável
SE nihss_admissao <= 5:
// SUBGRUPO AVC LEVE
* Hipotensão basal ou labilidade pressórica
* Penumbra significativa em imagem
* LVO confirmada
* NIHSS >10 (AVC moderado-grave)
ESPECIALMENTE EVITAR controle intensivo SE:
* Risco de hipoperfusão de penumbra
* Subgrupo grave: aumento mortalidade (OR 1.52)
* ENCHANTED: controle intensivo não melhorou desfecho
JUSTIFICATIVA:
→ ALVO: PAS <180 mmHg (NÃO <130-140 mmHg)
SE ivt_realizada = sim:
// EVITAR CONTROLE INTENSIVO
PROTOCOLO:
- MAS: subgrupo AVC grave teve MAIS mortalidade
- Menos HIC no grupo intensivo (14.8% vs 18.7%)
- Nenhuma diferença em desfecho funcional
- Intensivo (PAS 130-140) vs Standard (PAS <180)
• ENCHANTED trial (n=2196):
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
<180 mmHg durante as primeiras 72h.
SUGERIMOS CONTRA reduzir PAS para 130-140 mmHg comparado a
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.3.2: Intensidade do Controle Pressórico
* PA >185/110 em qualquer momento → intervenção
* Qualquer deterioração neurológica → TC imediata
* Limiar baixo para investigar sICH
CONTROLE PRESSÓRICO CRÍTICO:
→ Considerar terapia mais agressiva
→ TC crânio urgente se deterioração
→ ALERTA: Risco aumentado de sICH
SE PA refratária >180/105 apesar de tratamento:
* Infusão 5-15 mg/h titulada
SEGUNDA LINHA - Nicardipina:
* Ou infusão 2-8 mg/min
* 10 mg IV, pode repetir a cada 10-20 min
PRIMEIRA LINHA - Labetalol:
→ REDUÇÃO IMEDIATA
SE pa_sistolica > 180 OU pa_diastolica > 105:
* Depois a cada hora × 16 horas
* Depois a cada 30 min × 6 horas
* PA a cada 15 min × 2 horas
MONITORIZAÇÃO:
ALVO: PA <180/105 mmHg
// FASE 2: DURANTE E PÓS-BOLUS (24 horas)
→ PROSSEGUIR com IVT
SENÃO SE pa_sistolica <= 185 E pa_diastolica <= 110:
→ Considerar MT isolada (se LVO)
→ IVT CONTRAINDICADA
SE após 3 tentativas PA >185/110:
* Titular até PA <185/110
* Iniciar 5 mg/h
OU ALTERNATIVA - Nicardipina infusão:
* Aguardar 10 min
* 20 mg IV
DOSE 3 - Labetalol:
SE PA ainda >185/110:
* Aguardar 10 min
* 10-20 mg IV
DOSE 2 - Labetalol:
SE PA ainda >185/110:
* Verificar PA
* Aguardar 10 min
* 10-20 mg IV em 1-2 min
DOSE 1 - Labetalol:
TENTATIVA DE REDUÇÃO (máximo 3 tentativas):
→ IVT CONTRAINDICADA até controle de PA
SE pa_sistolica > 185 OU pa_diastolica > 110:
// FASE 1: PRÉ-BOLUS
SE elegivel_para_ivt = sim:
PROTOCOLO:
• Nenhum RCT validando estes limiares especificamente
• Dados observacionais: PA elevada → maior sICH
• Baseado em protocolo NINDS rt-PA (1995)
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca ("?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
Nenhum agente específico pode ser recomendado.
<180/105 mmHg APÓS bolus e por 24h após alteplase.
SUGERIMOS manter PA <185/110 mmHg ANTES do bolus e
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.3.1: Limiares de PA para IVT
(com ou sem MT planejada)
Paciente com AVC isquêmico submetido a trombólise IV
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.3: MANEJO DE PA EM PACIENTES SUBMETIDOS A IVT
________________________________________________________________________________
}
}
"considerar_subtipo": true
"agente_especifico": "nenhum_recomendado",
"trials_principais": ["SCAST", "ENOS", "CATIS"],
"meta_reducao_24h": "<15% PAS basal",
"forca_recomendacao": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MODERADA",
"limiar_tratamento_mmHg": "220/110",
"pa_sem_reperfusao": {
{
OUTPUT:
→ Avaliar timing para anticoagulação
→ Meta: PAS <180 mmHg
→ Redução PA moderada aceitável
SE subtipo_toast = "cardioembolico":
// AVC CARDIOEMBÓLICO
→ Monitorar sintomas de hipoperfusão
→ Considerar manter PAS 140-180 mmHg
→ Risco: hipoperfusão em estenose severa
→ CAUTELA com redução PA
SE estenose_ipsilateral >= 70%:
SE subtipo_toast = "aterosclerose_grande_vaso":
// AVC POR ATEROSCLEROSE GRANDE VASO
→ Evidência: Menor risco de hipoperfusão
→ Meta: PAS <180 mmHg
→ Redução PA provavelmente SEGURA
SE subtipo_toast = "lacunar" E estenose_intracraniana < 50%:
// AVC LACUNAR
DECISÃO 1.5.2.2: Subgrupos Específicos
* Hidralazina IV (resposta imprevisível)
* Nifedipina SL (queda abrupta)
* Quedas >25% PAS em 24h
⚠️ EVITAR:
* Alerta se deterioração neurológica
* NIHSS a cada 15 min
* PA a cada 5 min durante titulação
MONITORIZAÇÃO:
- 1.25-5 mg a cada 6h
OPÇÃO 4: Enalaprilato IV
- Infusão 5-40 mg/h
- Bolus 12.5-25 mg
OPÇÃO 3: Urapidil IV (se disponível)
- Titular 2.5 mg/h a cada 5-15 min (máx 15 mg/h)
- Iniciar 5 mg/h
OPÇÃO 2: Nicardipina IV
- Ou infusão 2-8 mg/min
- Pode repetir a cada 10-20 min (dose máx 300mg)
OPÇÃO 1: Labetalol 10-20mg IV em 1-2 min
AGENTES SUGERIDOS (nenhum específico recomendado):
* EVITAR quedas bruscas
* Alvo intermediário: PAS ~185-200 mmHg
* Reduzir PAS em <15% nas primeiras 24h
META:
Votação: 10/10
provavelmente segura"
"Redução cuidadosa de PA (<15% PAS em 24h) é razoável e
CONSENSO EXPERT ESO:
→ REDUÇÃO CUIDADOSA DE PA
SENÃO SE pa_sistolica >= 220 OU pa_diastolica >= 120:
* Depois a cada hora × 16h
* Depois a cada 30 min × 6h
* Verificar PA a cada 15 min × 2h
MONITORIZAÇÃO:
6. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
5. Insuficiência renal aguda
4. Encefalopatia hipertensiva
3. Edema pulmonar agudo/insuficiência cardíaca
2. Infarto agudo do miocárdio
1. Dissecção aórtica
EXCEÇÕES (TRATAR PA mesmo se <220/110):
* Autorregulação cerebral pode estar comprometida
* Risco teórico: hipoperfusão de penumbra
* Evidência RCT: redução PA não melhora desfecho
JUSTIFICATIVA:
→ MANEJO CONSERVADOR (NÃO tratar PA)
SE pa_sistolica < 220 E pa_diastolica < 110:
// DECISÃO BASEADA EM NÍVEL DE PA
SE ivt_realizada = não E mt_realizada = não:
SE avc_isquemico_confirmado = sim:
PROTOCOLO:
• Meta-análise (18 RCTs): Redução PA não altera desfecho
• CATIS (n=4071): Redução PA vs controle - NEUTRO
• ENOS (n=4011): GTN vs placebo - NEUTRO
• SCAST (n=2029): Candesartan vs placebo - NEUTRO
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
nas primeiras 24 horas, exceto se necessário para condição comórbida.
com IVT ou MT, SUGERIMOS CONTRA uso rotineiro de anti-hipertensivos
Em pacientes com AVC isquêmico e PA <220/110 mmHg NÃO tratados
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.2.1: Limiar para Tratamento de PA
NÃO elegível para IVT ou MT (ou terapia não disponível)
Paciente com AVC isquêmico confirmado
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.2: MANEJO DE PA EM AVC SEM TERAPIA DE REPERFUSÃO
________________________________________________________________________________
}
}
"risco_hic": "Pior desfecho se HIC não diagnosticada"
"trial_chave": "RIGHT-2",
"forca_recomendacao": "FRACA_CONTRA",
"evidencia": "MODERADA",
"reducao_recomendada": false,
"pa_pre_hospitalar": {
{
OUTPUT:
Votação: 9/10
nitroglicerina deve ser EVITADO"
"Devido ao potencial DANO em HIC, tratamento pré-hospitalar com
CONSENSO EXPERT ESO:
- Dissecção aórtica
- Encefalopatia hipertensiva
- Síndrome coronariana aguda
- Edema pulmonar agudo
• Sintomas de emergência hipertensiva:
• PA >220/120 mmHg persistente E
EXCEÇÕES (considerar redução):
MOTIVO: "Risco de dano em HIC não diagnosticada"
→ NÃO ADMINISTRAR anti-hipertensivos de rotina
SE suspeita_avc_pre_hospitalar = sim:
PROTOCOLO:
• Potencial DANO em HIC não diagnosticada
- Subgrupo HIC: tendência a PIOR desfecho com GTN (OR 1.87)
- Nenhuma diferença em desfecho funcional (mRS)
• RIGHT-2 trial (n=1149): GTN pré-hospitalar vs placebo
EVIDÊNCIA:
→ FORÇA: Fraca (#?)
→ QUALIDADE EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ SUGERIMOS CONTRA redução rotineira de PA no ambiente pré-hospitalar
RECOMENDAÇÃO ESO 2021:
DECISÃO 1.5.1.1: Redução de PA Pré-hospitalar
Paciente com suspeita de AVC no ambiente pré-hospitalar
ENTRADA:
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 1.5.1: MANEJO PRÉ-HOSPITALAR DE PA
________________________________________________________________________________
4. PA basal do paciente
3. Etiologia do AVC (LVO vs lacunar vs cardioembólico)
2. Timing (fase hiperaguda vs aguda)
1. Elegibilidade para terapias de reperfusão (IVT/MT)
Recomendações variam conforme:
Manejo apropriado de PA é crítico mas permanece controverso.
PA elevada ocorre em 60-80% dos pacientes com AVC isquêmico agudo.
CONTEXTO CLÍNICO:
European Stroke Journal 2021; 6(2): X48-L89
ESO Guidelines on Blood Pressure Management in Acute Ischaemic Stroke 2021
EVIDÊNCIA BASE:
FLUXO 1.5: MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL NO AVC ISQUÊMICO AGUDO
________________________________________________________________________________
================================================================================
PROTOCOLOS DE MANEJO DE PRESSÃO ARTERIAL (ESO 2021)
================================================================================
FLUXO 2: JANELA ESTENDIDA (4.5-24h)
ENTRADA:
tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min
DECISÃO 2.1: Disponibilidade de Imaging Avançada
SE tc_perfusao = nao_disponivel E rm_cranio = nao_disponivel:
→ NÃO ELEGÍVEL para janela estendida
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.2
DECISÃO 2.2: Critérios de Perfusão
EVIDÊNCIA (Meta-análise de 8 RCTs, n=1742 pacientes, Stroke 2025):
Trials: EXIT-BT, EXTEND, EPITHET, ECASS-4, WAKE-UP, ROSE-TNK, TRACE-III, THAWS
BENEFÍCIO SEM TROMBECTOMIA MECÂNICA:
- mRS 0-1: OR 1.43 (IC95% 1.17-1.75), p=0.0005
- mRS 0-2: OR 1.36 (IC95% 1.12-1.66), p=0.002
- NNT: 13 para mRS 0-1
SEGURANÇA:
- HIC sintomática: OR 4.25 (IC95% 1.67-10.84), p=0.002
* Taxa absoluta: 2.7% (IVT) vs 0.5% (controle)
- Mortalidade 90d: OR 1.28 (IC95% 0.87-1.89), p=0.21 (NÃO significativo)
* Aumento de HIC MAS sem aumento de mortalidade
SUBGRUPOS:
- Tenecteplase (3 trials): OR 1.47 (IC95% 1.06-2.04) para mRS 0-1
- Alteplase (5 trials): OR 1.38 (IC95% 1.08-1.78) para mRS 0-1
- Perfusão imaging: OR 1.45 (IC95% 1.08-1.94)
- DWI-FLAIR mismatch: OR 1.34 (IC95% 0.94-1.91)
→ TNK levemente superior, Perfusão mais sensível que DWI-FLAIR
SE tc_perfusao REALIZADA:
SE volume_core < 70 E volume_penumbra >= 15 E razao_mismatch >= 1.2:
→ Perfusão favorável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
SENÃO:
→ Perfusão desfavorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (avaliar TM apenas)
SENÃO SE rm_cranio REALIZADA:
SE mismatch_dwi_flair = sim E volume_dwi < 70:
→ Perfusão favorável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
SENÃO:
→ Perfusão desfavorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SE local_oclusao IN [Basilar, Vertebral] OU territorio_vascular = "posterior":
→ AVC CIRCULAÇÃO POSTERIOR
SE pc_aspects >= 7 E trombectomia_planejada = não:
→ ELEGÍVEL para EXPECTS Protocol
→ ALTEPLASE 0.9 mg/kg (máx 90 mg) em janela 4.5-24h
EVIDÊNCIA (EXPECTS Trial, NEJM 2025):
- RCT chinês, n=234 pacientes
- População: Circulação posterior, pc-ASPECTS ≥7, mediana NIHSS=3
- Sem trombectomia mecânica planejada
- Tempo: 4.5-24h (mediana 17h)
RESULTADOS:
- mRS 0-2 aos 90d: 89.6% vs 72.6% (aRR 1.16, IC95% 1.04-1.29, p=0.01)
- mRS 0-1 aos 90d: 77.4% vs 64.5% (p=0.04)
- NNT = 6 para mRS 0-2 (excelente outcome)
- HIC sintomática: 1.7% vs 0.9% (não significativo, p=0.62)
- Mortalidade 90d: 0.9% vs 0.0% (n=1 óbito)
CRITÉRIOS ESSENCIAIS:
✓ pc-ASPECTS ≥7 (OBRIGATÓRIO)
✓ Tempo 4.5-24h desde início dos sintomas
✓ Território vascular posterior confirmado
✓ Sem plano de trombectomia mecânica
✓ Exclusão de contraindicações padrão para IVT
→ PROTOCOLO EXPECTS:
Agente: Alteplase
Dose: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg)
Via: 10% bolus IV + 90% infusão 60 min
Evidência: Classe IIa (Benefício moderado, Qualidade Moderada)
→ PROSSEGUIR para administração
SENÃO SE pc_aspects < 7:
→ CORE GRANDE em circulação posterior
→ NÃO ELEGÍVEL para janela estendida EXPECTS
→ Considerar apenas se tempo ≤4.5h com critérios padrão
→ OU avaliar trombectomia se LVO presente
SENÃO SE trombectomia_planejada = sim:
→ Avaliar bridging therapy vs direct thrombectomy
→ EXPECTS não se aplica (trial excluiu pacientes com TM planejada)
→ Seguir protocolo de trombectomia basilar (DECISÃO 3.7)
SENÃO:
→ Circulação ANTERIOR
→ Seguir critérios DECISÃO 2.2 (perfusão/DWI-FLAIR mismatch)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.3
DECISÃO 2.2.1: Circulação Posterior - Janela Estendida 4.5-24h (EXPECTS Trial)
DECISÃO 2.3: Contexto de Trombectomia
SE ogv_presente = sim E (trombectomia_mecanica_local = sim OU tempo_deslocamento_tm <= 60):
→ Trombectomia PLANEJADA
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Evidência TIMELESS (2024): TNK não mostrou benefício adicional quando seguido de TM
- Considerar fatores:
* Tempo até trombectomia (se >60 min: bridging pode ser benéfico)
* Gravidade (NIHSS >20: bridging pode ser considerado)
* Preferência institucional
OPÇÕES:
A) Administrar TNK como bridging (decisão local)
B) Skip trombolíse → IR DIRETO para TM
→ PADRÃO: Opção B (baseado em TIMELESS)
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ Trombectomia NÃO planejada ou indisponível
SE tenecteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Tenecteplase 0.25 mg/kg (máx 25 mg)
Via: IV bolus único
Evidência: TRACE-III (2024) - benefício em pacientes sem TM planejada
SENÃO SE alteplase_disponivel = sim:
→ RECOMENDAÇÃO:
Agente: Alteplase 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
Evidência: WAKE-UP, EXTEND trials
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3 (avaliar se TM ainda indicada)
SAÍDA FLUXO 2:
- Recomendação de trombolíse (se aplicável)
- OU direcionamento para TM
- OU nenhuma terapia de reperfusão
________________________________________________________________________________
FLUXO 2.5: TNK EM JANELA ESTENDIDA (4.5-24 HORAS)
ENTRADA:
tempo_desde_inicio > 270 min E tempo_desde_inicio <= 1440 min
EVIDÊNCIA BASE:
• OPTION (JAMA 2026): TNK em NÃO-LVO 4.5–24h com seleção por CTP automatizada (CTPdoc)
• Meta-análise 2025 (n=3068 pacientes, JAMA Neurology)
Estudos: EXTEND-TNK, TASTE, CHABLIS + outros trials fase 2/3
GRAU: Moderado (⊕⊕⊕)
DECISÃO 2.5.1: Disponibilidade de Imagem Avançada (OBRIGATÓRIA)
SE tc_perfusao = nao_disponivel E rm_cranio = nao_disponivel:
→ TNK JANELA ESTENDIDA: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Imagem avançada (CTP ou RM) é OBRIGATÓRIA para janela estendida"
→ ALTERNATIVA: "Avaliar elegibilidade para trombectomia mecânica"
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.2
DECISÃO 2.5.2: Análise de Mismatch Perfusão/Difusão
SE mismatch_perfusao_difusao = "ausente" OU mismatch_perfusao_difusao = "nao_avaliado":
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Mismatch perfusão/difusão ausente ou não avaliado"
→ ALTERNATIVA: "Considerar trombectomia se LVO presente"
SENÃO SE mismatch_perfusao_difusao = "presente":
// Calcular razão de mismatch
CALCULAR: razao_mismatch_calculada = volume_penumbra_ml / volume_core_ml
SE razao_mismatch_calculada >= 1.2:
SE volume_core_ml < 70:
→ MISMATCH ADEQUADO ✓
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.3
SENÃO:
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Core muito extenso (≥70mL)"
→ VOLUME_CORE: volume_core_ml + " mL"
→ EVIDÊNCIA: "Core ≥70mL não demonstrou benefício em meta-análise"
SENÃO:
→ TNK: NÃO INDICADO
→ MOTIVO: "Razão de mismatch insuficiente"
→ RAZÃO: razao_mismatch_calculada + " (necessário ≥1.2)"
DECISÃO 2.5.3: Estratificação por mRS Basal
SE mrs_basal_categoria = "0-1":
→ CATEGORIA EVIDÊNCIA: FAVORÁVEL ✓✓
→ JUSTIFICATIVA: "Meta-análise demonstrou benefício em desfecho mRS 0-1"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ EFEITO: "RR 1.16 para mRS 0-1 neste subgrupo"
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.4
SENÃO SE mrs_basal_categoria = "2":
→ CATEGORIA EVIDÊNCIA: INCERTA ⚠
→ JUSTIFICATIVA: "Evidência menos robusta para mRS basal 2"
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ RECOMENDAÇÃO: "Considerar caso a caso, decisão compartilhada"
→ PREFERÊNCIA: "Trombectomia se LVO presente"
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.4 (com cautela)
SENÃO:
→ TNK: NÃO RECOMENDADO ❌
→ MOTIVO: "mRS basal ≥3: evidência desfavorável"
→ EVIDÊNCIA: "Ausência de benefício em mRS 0-2 para este subgrupo"
→ ALTERNATIVA: "Avaliar elegibilidade para trombectomia mecânica"
DECISÃO 2.5.4: Avaliação de Trombectomia Planejada
SE evt_planejada_pos_tnk = sim:
→ TNK + EVT (BRIDGING): NÃO RECOMENDADO ❌
→ MOTIVO: "Combinação TNK + EVT associada a maior risco de sICH"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ DADOS: "RR 1.91 [1.04-3.52] para sICH sintomática"
→ RECOMENDAÇÃO: "Proceder DIRETAMENTE para EVT sem TNK"
→ PROSSEGUIR para FLUXO 3
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.5
DECISÃO 2.5.5: Estratificação de Risco Hemorrágico (SEDAN Score)
// Calcular SEDAN automaticamente
CALCULAR: sedan_score (conforme seção 4.5)
SE sedan_score <= 2:
→ RISCO HEMORRÁGICO: BAIXO ✓
→ SEDAN_SCORE: sedan_score + "/6 pontos"
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 2.5.6
SENÃO:
→ TNK: CONTRAINDICADO ❌
→ MOTIVO: "Alto risco de hemorragia intracraniana sintomática"
→ SEDAN_SCORE: sedan_score + "/6 pontos"
→ RISCO_ESTIMADO: ">10% de sICH"
→ EVIDÊNCIA: "SEDAN >2 associado a risco sICH >10%"
DECISÃO 2.5.6: Avaliação Prognóstica (GRASPS Score)
// Calcular GRASPS automaticamente
CALCULAR: grasps_score (conforme seção 4.6)
SE grasps_score <= 8:
→ PROGNÓSTICO: FAVORÁVEL ✓
→ GRASPS_SCORE: grasps_score + "/11 pontos"
→ TNK EM JANELA ESTENDIDA: INDICADO ✓✓✓
// DOSAGEM
dose_tnk_mg = peso * 0.25
SE dose_tnk_mg > 25:
dose_tnk_mg = 25
→ DOSE: dose_tnk_mg + " mg (0,25 mg/kg, máx 25mg)"
→ VIA: "Intravenosa, bolus único em 5-10 segundos"
// MONITORIZAÇÃO RIGOROSA
→ MONITORIZAÇÃO:
* Sinais vitais a cada 15 minutos × 2 horas
* Depois a cada 30 minutos × 6 horas
* Depois a cada hora × 16 horas
→ CONTROLE PRESSÓRICO:
* Meta: PA <180/105 mmHg nas primeiras 24h
* Limiar para TC emergência: PA >185/110 mmHg
→ TC CONTROLE:
* Limiar BAIXO para TC emergência
* Qualquer deterioração neurológica → TC IMEDIATA
* TC de rotina em 24h
// EVIDÊNCIA FINAL
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ MAGNITUDE EFEITO:
* Melhora neurológica precoce: RR 1.44 [1.06-1.94] ✓
* mRS 0-1 em subgrupo selecionado: benefício detectável
* sICH: RR 2.12 [1.21-3.71] (risco conhecido, aceitável se SEDAN ≤2)
SENÃO:
→ PROGNÓSTICO: DESFAVORÁVEL ⚠
→ GRASPS_SCORE: grasps_score + "/11 pontos"
→ RECOMENDAÇÃO: "Discutir risco/benefício com paciente/família"
→ CONSIDERAÇÃO: "Risco de sICH vs benefício incerto neste perfil"
→ ALTERNATIVA: "Considerar EVT se elegível"
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (Específicas para Janela Estendida):
Nota específica (OPTION 2026):
• Presença de LVO (oclusão de ACI, M1 ou vertebrobasilar) EXCLUI a aplicação da evidência OPTION.
✗ Ausência de imagem avançada (CTP ou RM)
✗ Razão mismatch <1.2
✗ Core ≥70 mL
✗ mRS basal ≥3
✗ EVT planejada (bridging não recomendado)
✗ SEDAN score >2
✗ Impossibilidade de monitorização rigorosa
SAÍDA FLUXO 2.5:
OUTPUT_TNK_EXTENDED:
{
"status": "TNK_janela_estendida_INDICADO" OU "TNK_CONTRAINDICADO",
"dose_mg": dose_tnk_mg,
"razao_mismatch": razao_mismatch_calculada,
"volume_core_ml": volume_core_ml,
"mrs_basal": mrs_basal_categoria,
"sedan_score": sedan_score,
"grasps_score": grasps_score,
"tempo_sintomas_horas": tempo_desde_inicio / 60,
"nivel_evidencia": "MODERADA",
"motivo_contraindicacao": "string" (se aplicável)
}
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FLUXO 3: TROMBECTOMIA MECÂNICA
ENTRADA:
Qualquer paciente com AVC isquêmico confirmado
DECISÃO 3.1: Presença de LVO
SE ogv_presente = não OU ogv_presente = nao_realizada:
→ SOLICITAR AngioTC se disponível
SE ainda não_confirmado:
→ NÃO INDICADO trombectomia
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4 (antiagregação)
SENÃO SE ogv_presente = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.2
DECISÃO 3.2: Localização da Oclusão
SE local_oclusao IN [ACI_intracraniana, M1, M2]:
→ Circulação anterior
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.3
SENÃO SE local_oclusao = Basilar:
→ Circulação posterior
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.7 (fluxo específico basilar)
SENÃO SE local_oclusao IN [M3, ACA]:
→ Oclusão distal
SE nihss_total >= 6 E deficit_disabilitante = sim:
→ CONSIDERAR trombectomia (decisão individualizada)
SENÃO:
→ NÃO ROTINEIRAMENTE indicado
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
SENÃO:
→ Avaliar caso a caso
DECISÃO 3.3: Janela de Tempo
SE tempo_desde_inicio <= 360 min (6h):
→ Janela precoce
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.4
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 360 E tempo_desde_inicio <= 1440 (24h):
→ Janela estendida
SE tc_perfusao REALIZADA OU rm_cranio REALIZADA:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.4
SENÃO:
→ SOLICITAR imaging avançada
SE não_disponível:
→ Avaliar risco-benefício individual
SE nihss_total >= 15 E aspects >= 6:
→ CONSIDERAR trombectomia
SENÃO:
→ NÃO INDICADO rotineiramente
SENÃO:
→ Tempo > 24h
→ NÃO INDICADO rotineiramente
DECISÃO 3.4: Avaliação de Core Isquêmico
// ATUALIZAÇÃO 2023-2025: Critérios EXPANDIDOS para grande core
// Baseado em: RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION, TESLA, LASTE
SE aspects DISPONÍVEL:
SE aspects >= 6:
→ Core pequeno a moderado
→ ELEGÍVEL para trombectomia (Evidência Classe I)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE aspects >= 3 E aspects <= 5:
→ GRANDE CORE (moderado)
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ Evidência: Meta-análise 6 RCTs (n=1,887; OR 2.92 para mRS 0-2)
→ Trials: TENSION, RESCUE-Japan LIMIT, LASTE, SELECT2, ANGEL-ASPECT, TESLA
→ Benefício independente de:
* Modalidade de imagem (TC vs RM)
* Tempo até tratamento (0-6h vs 6-24h)
* Idade ≤80 anos
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE aspects 0-2:
→ GRANDE CORE (severo)
SE tempo_desde_inicio <= 360 min (6h):
SE rm_dwi UTILIZADA:
→ CONSIDERAR trombectomia
→ Evidência: LASTE (DWI-ASPECTS 0-2, janela 6.5h)
→ Benefício demonstrado: OR 3.21 para mRS 0-1
→ INFORMAR sobre:
* Risco aumentado HSI (OR 1.83)
* Benefício de funcionalidade independente (mRS 0-2: 21% vs 9%)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE tc_sem_contraste UTILIZADA:
→ CAUTELA: Evidência limitada para ASPECTS 0-2 em TC
→ CONSIDERAR apenas se:
* mrs_previo 0-1
* Idade <70 anos
* Ausência de hipodensidade severa
* Discussão com família sobre riscos/benefícios
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 360 min:
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência insuficiente para janela estendida com ASPECTS 0-2
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4 (antiagregação)
SENÃO SE volume_core DISPONÍVEL (TC Perfusão):
SE volume_core < 50 mL:
→ Core pequeno
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE volume_core >= 50 mL E volume_core <= 150 mL:
→ GRANDE CORE
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ Evidência: SELECT2 (core 50-200mL, mRS 0-2: 29% vs 14%)
→ Melhores resultados se:
* Mismatch ratio ≥ 0.9-1.2
* HIR < 0.7 (slow progressor)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
SENÃO SE volume_core > 150 mL:
→ CORE MUITO GRANDE
→ CAUTELA: Evidência limitada
→ CONSIDERAR apenas se:
* Mismatch substancial presente
* mrs_previo 0-1
* Discussão multidisciplinar
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.5
SENÃO:
→ Imaging inadequado para estimar core
→ SOLICITAR TC Perfusão OU RM-DWI se possível
→ SE indisponível E tempo_desde_inicio <= 360 min:
→ CONSIDERAR trombectomia baseado em ASPECTS clínico
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.5
DECISÃO 3.5: Estado Funcional Prévio e Populações Especiais
// POPULAÇÃO PADRÃO (bem representada em trials)
SE mrs_previo <= 1:
→ Independente
→ ELEGÍVEL para trombectomia (Evidência Classe I)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo = 2:
→ Minimamente dependente
→ ELEGÍVEL para trombectomia (incluído em TENSION)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
// POPULAÇÕES COM EVIDÊNCIA LIMITADA
SENÃO SE mrs_previo = 3:
→ Moderadamente dependente
→ EVIDÊNCIA LIMITADA (não incluídos em trials principais)
→ CONSIDERAR trombectomia se:
* Expectativa de retorno ao baseline
* Preferências paciente/família favoráveis
* Sem comorbidades limitantes
→ Discussão multidisciplinar recomendada
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo >= 4:
→ Dependência grave
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência insuficiente
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
// IDADE
SE idade > 85 anos:
→ AVISO: Poucos dados em >85 anos
→ Idade isoladamente NÃO deve excluir
→ Considerar:
* Estado funcional prévio
* Comorbidades
* Preferências paciente/família
→ Trials recentes incluíram até 80 anos
// DEFICIT LEVE COM LVO PROXIMAL
SE nihss_total <= 5 E local_oclusao IN [ACI_intracraniana, M1]:
→ DEFICIT LEVE com LVO proximal
→ EVIDÊNCIA LIMITADA
→ Trials em andamento: ENDOLOW, MOSTE
→ CONSIDERAR trombectomia se:
* Déficit disabilitante funcional (ex: dominância manual)
* Sem melhora espontânea
* Discussão com paciente sobre riscos/benefícios
→ SE PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
// JANELA TARDIA (>24h)
SE tempo_desde_inicio > 1440 min (24h):
→ NÃO RECOMENDADO trombectomia
→ Evidência limitada a 24h
→ Exceção: despertar de sono com imaging favorável
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
SE mrs_previo <= 2:
→ Independente ou minimamente dependente
→ ELEGÍVEL para trombectomia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.6
SENÃO SE mrs_previo = 3:
→ Moderadamente dependente
→ CONSIDERAR trombectomia (decisão individualizada)
→ Avaliar preferências paciente/família
→ Se PROSSEGUIR: ir para DECISÃO 3.6
SENÃO:
→ Severamente dependente (mRS 4-5)
→ NÃO ROTINEIRAMENTE indicado
→ Avaliar caso excepcional
DECISÃO 3.6: Disponibilidade e Timing
SE trombectomia_mecanica_local = sim:
→ RECOMENDAR trombectomia no local
→ Objetivo: door-to-puncture < 90 min
PROTOCOLO:
1. Ativar equipe de neurointervenção IMEDIATAMENTE
2. Preparar sala de angiografia
3. Consent simplificado (emergência)
4. Monitorização anestésica
5. Acesso arterial (femoral ou radial)
→ PROSSEGUIR para execução
SENÃO SE tempo_deslocamento_tm <= 30:
→ TRANSFERIR para centro com TM
→ Objetivo: minimize tempo total
SE trombolise_realizada = sim:
→ Drip-and-ship
→ Continuar infusão durante transporte (se alteplase)
SENÃO:
→ Ship direto
PROTOCOLO TRANSFERÊNCIA:
1. Contato direto com centro receptor
2. Enviar imagens (PACS ou telemedicina)
3. Ambulância com UTI móvel
4. Médico acompanhante se possível
SENÃO SE tempo_deslocamento_tm > 30 E tempo_deslocamento_tm <= 60:
→ CONSIDERAR transferência
→ Avaliar:
* Janela de tempo restante
* Gravidade (NIHSS >15: mais benefício)
* Estabilidade clínica
SE decisao_transferir = sim:
→ Protocolo transferência acima
SENÃO:
→ Tratamento médico otimizado local
SENÃO:
→ TM não disponível em tempo útil
→ NÃO TRANSFERIR
→ Tratamento médico otimizado
→ PROSSEGUIR para FLUXO 4
DECISÃO 3.7: FLUXO ESPECÍFICO PARA BASILAR
→ FORTEMENTE INDICADO para trombectomia
→ Evidência Classe I: Meta-análise VERITAS (Lancet 2025)
Incluindo ATTENTION, BAOCHE, BASICS, BEST (4 RCTs, n=988)
SAÍDA FLUXO 3:
- Indicação TM: sim/não
- Timing: local/transferência
- Técnica sugerida (se basilar)
- OU direcionamento para FLUXO 4
________________________________________________________________________________
FLUXO 3.15: RESGATE PARA LVO REFRATÁRIA POR ICAD
ENTRADA:
Paciente com LVO em trombectomia que não responde a passes de retriever
EVIDÊNCIA BASE:
ESO Guidelines on Intracranial Atherosclerotic Disease 2022
GRAU: Muito Baixo (⊕) - Consenso de experts
Estudos: Séries de casos asiáticas, registros observacionais
DECISÃO 3.15.1: Identificação de Provável ICAD
// 6 CRITÉRIOS CLÍNICOS E ANGIOGRÁFICOS
criterios_icad = 0
SE presenca_fibrilacao_atrial = não:
criterios_icad += 1
// Justificativa: FA sugere etiologia cardioembólica
SE sinal_arteria_hiperdensa = não:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Sinal hiperdensa típico de trombo embólico fresco
SE padrao_zona_fronteira = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Padrão típico de hipoperfusão por estenose
SE oclusao_tipo_truncal = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Oclusão na origem do vaso sugere aterosclerose local
SE estenose_residual_pos_retriever = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Estenose fixa após tentativas = ICAD subjacente
SE reoclusao_precoce = sim:
criterios_icad += 1
// Justificativa: Reoclusão rápida sugere lesão aterosclerótica persistente
SE criterios_icad >= 3:
→ PROBABILIDADE: ALTA de ICAD subjacente ✓
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.2 (Protocolo de Resgate)
SENÃO SE criterios_icad = 2:
→ PROBABILIDADE: MODERADA de ICAD ⚠
→ RECOMENDAÇÃO: "Considerar protocolo de resgate se >3 passes sem sucesso"
→ AVALIAR: Outras causas de LVO refratária
SENÃO:
→ PROBABILIDADE: BAIXA de ICAD
→ REAVALIAR: Outras causas
→ ALTERNATIVAS:
* Trombo organizado (old clot)
* Dissecção arterial
* Vasculite
* Oclusão em tandem não identificada
DECISÃO 3.15.2: NÍVEL 1 - Inibidores GP IIb/IIIa Intra-Arterial
// PRIMEIRA LINHA DE RESGATE
→ INDICAÇÃO: Primeira linha para LVO refratária por ICAD provável
→ MEDICAÇÃO: Tirofiban (preferencial)
→ DOSE TIROFIBAN:
* Bolus intra-arterial: 0,4 mg (2 mL) na lesão
* Infusão IV subsequente: 0,1 mcg/kg/min × 24 horas
* Ajustar se ClCr <30 mL/min: reduzir 50%
→ TÉCNICA:
1. Posicionar microcateter distal à estenose/oclusão
2. Infundir bolus IA lentamente (2-3 minutos)
3. Aguardar 5-10 minutos
4. Reavaliar fluxo angiográfico
5. Iniciar infusão IV se recanalização parcial/completa
→ EFICÁCIA ESPERADA:
* Recanalização (TICI 2b-3): 40-60%
* Tempo médio: 10-15 minutos
→ MONITORIZAÇÃO PÓS-PROCEDIMENTO (RISCO DE SANGRAMENTO):
* Hemograma a cada 6h × 24h (plaquetas, Hb/Ht)
* Sinais neurológicos horários × 24h
* PA <140/90 mmHg × 24h (controle rigoroso)
* TC crânio se qualquer deterioração
* Suspender antiagregantes orais × 24h
* Evitar punções arteriais/venosas
→ CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
✗ Plaquetas <100.000/mm³
✗ Anticoagulação plena recente (<48h)
✗ INR >1.7
✗ Creatinina >2.5 mg/dL (ajustar dose)
✗ Sangramento ativo qualquer sítio
→ EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕) - séries de casos
→ RECOMENDAÇÃO ESO: "Pode ser considerado" (consenso experts)
SE nivel_1_sucesso = sim (TICI 2b-3):
→ FINALIZAR procedimento
→ MANTER infusão Tirofiban IV × 24h
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.4 (Seguimento)
SENÃO SE nivel_1_falhou = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.15.3 (Nível 2)
DECISÃO 3.15.3: NÍVEL 2 - Angioplastia ± Stenting de Resgate
// SEGUNDA LINHA (se Nível 1 falhou)
→ INDICAÇÃO: Falha do Nível 1 OU estenose fixa >70% sem recanalização
→ TÉCNICA:
ANGIOPLASTIA COM BALÃO:
* Diâmetro: 70-80% do vaso normal adjacente
* Comprimento: cobrir toda a lesão
* Insuflação: lenta, pressões baixas (4-6 ATM inicial)
* Tempo: 30-60 segundos
* Repetir se necessário (aumento gradual pressão)
STENT (se angioplastia isolada insuficiente):
* Tipo: Stent intracraniano dedicado (Wingspan, Apollo, etc)
* Diâmetro: 70-80% do vaso de referência
* Comprimento: lesão + 2-3mm proximal/distal
* Pós-dilatação: geralmente necessária
→ ANTIAGREGAÇÃO PÓS-STENT (CRÍTICO):
SE stent_colocado = sim:
// Loading imediato
OPÇÃO 1 (se paciente consciente):
* Ácido acetilsalicílico 300 mg VO/SNG
* Clopidogrel 300-600 mg VO/SNG
* Iniciar imediatamente após procedimento
OPÇÃO 2 (se VO impossível):
* Tirofiban IV (já em uso) manter × 24h
* Iniciar ASA + Clopidogrel quando possível VO
// Manutenção DAPT
* ASA 100 mg/dia + Clopidogrel 75 mg/dia
* Duração: 90 dias
* Depois: monoterapia indefinida
⚠ ATENÇÃO: Não suspender DAPT prematuramente (risco trombose stent)
→ COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS:
* Dissecção arterial: 5-10%
* Oclusão de ramos perfurantes: 3-5%
* Hemorragia cerebral: 5-8%
* Trombose aguda de stent: 2-5%
* Vasoespasmo: 10-15%
→ EFICÁCIA:
* Recanalização imediata (TICI 2b-3): 70-85%
* Reestenose 6-12 meses: 25-35%
* Recorrência clínica AVC 1 ano: 8-15%
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ RECOMENDAÇÃO ESO:
* FORTE CONTRA como primeira linha (⊕⊕) - PICO 8
* "Pode ser considerado como resgate" (consenso experts)
* Baseado em: SAMMPRIS/VISSIT (stenting eletivo INFERIOR ao médico)
* MAS: Contexto agudo LVO refratária ≠ prevenção eletiva
DECISÃO 3.15.4: Seguimento Pós-Resgate
SE resgate_bem_sucedido = sim:
→ CONTROLE RIGOROSO FATORES DE RISCO:
LDL-COLESTEROL:
* Meta: <55 mg/dL (ESC/EAS 2019)
* Estatina alta intensidade: Atorvastatina 80mg OU Rosuvastatina 40mg
* Adicionar Ezetimibe se LDL >55
* Considerar PCSK9i se não atingir meta
PRESSÃO ARTERIAL:
* Meta: <130/80 mmHg (após fase aguda)
* Múltiplos anti-hipertensivos geralmente necessários
* Evitar hipotensão (risco hipoperfusão em estenose)
DIABETES:
* HbA1c <7%
TABAGISMO:
* Cessação OBRIGATÓRIA
ANTIAGREGAÇÃO:
SE stent_colocado = sim:
* DAPT × 90 dias
* Depois: monoterapia indefinida
SENÃO:
* DAPT × 21-90 dias (considerar caso a caso)
* Depois: monoterapia indefinida
SEGUIMENTO VASCULAR:
* Doppler transcraniano: 1, 3, 6, 12 meses
* CTA/MRA: 6 e 12 meses
* Detectar reestenose precocemente
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DO PROTOCOLO:
✗ Recanalização satisfatória (TICI 2b-3)
✗ Transformação hemorrágica identificada
✗ Deterioração neurológica grave durante procedimento
✗ Tempo total >120 minutos
✗ Dose contraste >300 mL
✗ Instabilidade hemodinâmica refratária
✗ Família/paciente solicita interrupção
SAÍDA FLUXO 3.15:
OUTPUT_ICAD_RESCUE:
{
"criterios_icad": criterios_icad + "/6",
"probabilidade_icad": "alta" OU "moderada" OU "baixa",
"nivel_resgate_utilizado": "1_GP_IIb_IIIa" OU "2_angioplastia_stent" OU "nenhum",
"sucesso_recanalização": "sim" OU "não",
"tici_final": "0" OU "1" OU "2a" OU "2b" OU "3",
"stent_colocado": "sim" OU "não",
"dapt_requerida": "sim" OU "não",
"duracao_dapt_dias": 90,
"complicacoes": ["lista de complicações"],
"nivel_evidencia": "MUITO_BAIXA",
"recomendacao_eso": "pode_ser_considerado_resgate"
}
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FLUXO 4: ANTIAGREGAÇÃO (Sem Trombolíse/TM)
ENTRADA:
Pacientes NÃO elegíveis para trombolíse IV ou TM
OU após trombolíse/TM
DECISÃO 4.1: Timing Pós-Trombolíse
SE trombolise_realizada = sim:
SE horas_pos_trombolise < 24:
→ AGUARDAR 24h
→ NÃO iniciar antiagregante ainda
→ Risco de hemorragia
SENÃO: // >= 24h pós-trombolíse
→ SOLICITAR TC controle
SE hemorragia_ic = não:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 4.2
SENÃO:
→ ADIAR antiagregação
→ Reavaliar em 48-72h
SENÃO:
→ Sem trombolíse prévia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 4.2
DECISÃO 4.2: Gravidade e Tipo
SE nihss_total <= 3 E deficit_disabilitante = sim:
→ Minor stroke com déficit
SE tempo_desde_inicio <= 24:
→ DUPLA ANTIAGREGAÇÃO
PROTOCOLO (evidência CHANCE, POINT, THALES):
- AAS 150-300 mg loading, depois 75-100 mg/dia
- Clopidogrel 300 mg loading, depois 75 mg/dia
- Duração: 21 dias
- Depois: manter AAS 75-100 mg indefinidamente
SENÃO:
→ Apenas AAS 75-100 mg/dia
SENÃO:
→ Stroke moderado a grave OU sem déficit relevante
→ MONOTERAPIA
PROTOCOLO:
- AAS 150-300 mg loading (primeira dose)
- Manutenção: 75-100 mg/dia indefinidamente
ALTERNATIVAS (se intolerância AAS):
- Clopidogrel 75 mg/dia OU
- Dipiridamol 200 mg 2x/dia + AAS
SAÍDA FLUXO 4:
- Regime antiagregante
- Dose loading
- Dose manutenção
- Duração
________________________________________________________________________________
FLUXO 5: ANTICOAGULAÇÃO (Fibrilação Atrial)
ENTRADA:
// ATUALIZADO 2025 com evidência ELAN, OPTIMAS, TIMING, CATALYST
fa_conhecida = sim OU fa_detectada_agora = sim
// ATUALIZAÇÃO 2025: CATALYST META-ANÁLISE + Trials Individuais
// CATALYST (n=5.411): OR 0.70 (0.50-0.98) favorecendo início PRECOCE (≤4d)
// ELAN (n=2.013), OPTIMAS (n=3.621), TIMING (n=888), START (n=200)
CONSENSO ATUAL BASEADO EM EVIDÊNCIA:
- Início PRECOCE (≤4 dias) é SEGURO e pode ser BENÉFICO
- HIC sintomática: 0.45% (precoce) vs 0.40% (tardio) - SEM diferença
- AVC recorrente: 2.12% (precoce) vs 3.02% (tardio) - MENOR com precoce
MÉTODO 1: CLASSIFICAÇÃO POR NIHSS + ASPECTS (OPTIMAS-style)
// Mais prático, não requer medição de infarto
CALCULAR gravidade_nihss_aspects:
SE nihss_total <= 7 E aspects >= 8:
gravidade_stroke = "leve"
timing_ideal_min = 0
timing_ideal_max = 4
// Evidência: OPTIMAS, CATALYST
SENÃO SE nihss_total > 7 E nihss_total <= 15:
gravidade_stroke = "moderado"
timing_ideal_min = 0
timing_ideal_max = 4
// Evidência: TIMING, OPTIMAS, CATALYST
SENÃO SE nihss_total > 15 OU aspects <= 6:
gravidade_stroke = "grave"
timing_ideal_min = 3
timing_ideal_max = 7
// Evidência: ELAN (dias 6-7), OPTIMAS (até dia 4)
// Opção conservadora: dias 3-7
// Opção agressiva baseada em OPTIMAS: dias 3-4
MÉTODO 2: CLASSIFICAÇÃO ELAN POR TAMANHO/LOCALIZAÇÃO DE INFARTO
// Requer imaging com medição, mais específico
CALCULAR tamanho_infarto_cm:
// Usar maior eixo em DWI-RM ou ASPECTS estimado em TC
DETERMINAR localizacao_cortical:
SE local_infarto IN [cortex_M1, cortex_M2, cortex_ACA, cortex_PCA]:
cortical = sim
SENÃO:
cortical = não
CLASSIFICAR_ELAN:
SE tamanho_infarto_cm < 1.5 E cortical = não:
categoria_elan = "MINOR"
timing_elan_min = 0
timing_elan_max = 2
// Evidência ELAN: 0-48h, taxa eventos 1.8%
SENÃO SE tamanho_infarto_cm < 1.5 E cortical = sim:
categoria_elan = "MODERATE_cortical"
timing_elan_min = 3
timing_elan_max = 4
// Evidência ELAN: dias 3-4, taxa eventos 2.9%
SENÃO SE tamanho_infarto_cm >= 1.5 E tamanho_infarto_cm < 5:
categoria_elan = "MODERATE_subcortical"
timing_elan_min = 3
timing_elan_max = 4
// Evidência ELAN
SENÃO SE tamanho_infarto_cm >= 5:
categoria_elan = "MAJOR"
timing_elan_min = 6
timing_elan_max = 7
// Evidência ELAN: dias 6-7, taxa eventos 3.8%
ESCOLHER método_estratificacao:
// Decisão institucional ou baseada em disponibilidade
SE metodo_preferido = "NIHSS_ASPECTS":
timing_escolhido_min = timing_ideal_min
timing_escolhido_max = timing_ideal_max
justificativa = "OPTIMAS/CATALYST"
SENÃO SE metodo_preferido = "ELAN_tamanho":
timing_escolhido_min = timing_elan_min
timing_escolhido_max = timing_elan_max
justificativa = "ELAN"
SENÃO:
// Usar o mais CONSERVADOR entre os dois métodos
timing_escolhido_min = max(timing_ideal_min, timing_elan_min)
timing_escolhido_max = max(timing_ideal_max, timing_elan_max)
justificativa = "Híbrido (mais conservador)"
CALCULAR dia_inicio_anticoag:
data_evento = data_avc
dia_ideal = data_evento + timing_escolhido_min a timing_escolhido_max dias
// AJUSTES OBRIGATÓRIOS:
SE trombolise_realizada = sim:
SE horas_pos_ivt < 24:
dia_minimo = data_evento + 1
// Aguardar no mínimo 24h pós-IVT antes de qualquer anticoag
SE trombectomia_realizada = sim:
// Protocolo depende de reperfusão alcançada
SE etici_score IN [2c, 3]: // reperfusão quase completa/completa
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 1
// Pode iniciar cedo se reperfusão boa
SENÃO SE etici_score IN [2a, 2b]: // reperfusão parcial
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 3
// Aguardar mais tempo se reperfusão incompleta
SENÃO: // falha de reperfusão
dia_minimo_pos_mt = data_evento + 5
// Timing mais tardio se MT falhou
dia_inicio_anticoag = max(dia_ideal, dia_minimo, dia_minimo_pos_mt)
VERIFICAÇÕES OBRIGATÓRIAS ANTES DO INÍCIO:
imaging_pre_anticoag_obrigatorio = sim
SE imaging_controle_realizado = não:
→ SOLICITAR TC ou RM de controle ANTES de iniciar anticoagulação
→ Avaliar transformação hemorrágica
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.2
OUTPUTS DECISÃO 5.1:
- metodo_estratificacao: NIHSS_ASPECTS / ELAN_tamanho / Híbrido
- gravidade_stroke: leve / moderado / grave
- categoria_elan: MINOR / MODERATE_cortical / MODERATE_subcortical / MAJOR
- timing_escolhido_min_dias: [0-6]
- timing_escolhido_max_dias: [2-7]
- dia_inicio_anticoag_calculado: [data]
- ajustes_realizados: IVT / MT / nenhum
- justificativa_timing: [texto baseado em evidência]
DECISÃO 5.1: Timing de Início
DECISÃO 5.2: Avaliação de Transformação Hemorrágica
SOLICITAR imaging controle no DIA_INICIO
SE hemorragia_ic = sim:
CLASSIFICAR tipo:
SE tipo IN [HI-1, HI-2]: // petéquias sem massa
→ Transformação ASSINTOMÁTICA
→ SEGURO iniciar DOAC
→ Evidência: subanálise ELAN (Circulation 2024)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.3
SENÃO SE tipo = PH-1: // hematoma <30% infarto
→ RETARDAR início para dias 5-7
→ Obter imaging seriada
→ Reavaliar
SENÃO: // PH-2 ou maior
→ RETARDAR início para dias 10-14
→ Imaging seriada
→ Reavaliar risco-benefício
SENÃO:
→ Sem hemorragia
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.3
DECISÃO 5.3: Seleção de Anticoagulante
PRIMEIRA ESCOLHA: DOACs
DOSE PADRÃO (considerar redução se critérios específicos):
Apixaban:
dose_padrao = 5 mg 12/12h
SE (idade >= 80 OU peso <= 60 OU creatinina >= 1.5) E conta >= 2_criterios:
dose_reduzida = 2.5 mg 12/12h
Rivaroxaban:
dose_padrao = 20 mg 1x/dia (com refeição)
SE ClCr 30-49:
dose_reduzida = 15 mg 1x/dia
Edoxaban:
dose_padrao = 60 mg 1x/dia
SE (ClCr 30-50 OU peso <= 60 OU uso_p-gp_inibidor):
dose_reduzida = 30 mg 1x/dia
Dabigatran:
dose_padrao = 150 mg 12/12h
SE (idade >= 80 OU ClCr 30-50 OU risco_sangramento_alto):
dose_reduzida = 110 mg 12/12h
SEGUNDA ESCOLHA (se DOAC contraindicado):
Varfarina:
dose_inicial = 5 mg/dia
ajustar_para_inr = 2.0 a 3.0
monitorar_inr = semanal até estável, depois mensal
DECISÃO 5.4: Situações Especiais
SE insuf_renal_grave = sim (ClCr < 30):
SE ClCr >= 15:
→ Apixaban 2.5 mg 12/12h (única opção aprovada)
SENÃO:
→ Varfarina (INR 2-3) OU
→ Avaliar oclusão apêndice atrial esquerdo
SE doenca_hepatica_grave = sim:
→ EVITAR DOACs
→ Varfarina com monitorização rigorosa OU
→ Avaliar oclusão apêndice atrial esquerdo
SE valvopatia_reumatica = sim OU protese_mecanica = sim:
→ DOACs CONTRAINDICADOS
→ Varfarina obrigatória (INR 2.5-3.5 se mecânica)
SAÍDA FLUXO 5:
- Dia ideal para início
- Anticoagulante escolhido
- Dose específica
- Monitorização necessária
________________________________________________________________________________
FLUXO 5.5: MANEJO DE ICAD SINTOMÁTICA (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA)
ENTRADA:
AVC/TIA por estenose intracraniana aterosclerótica confirmada
EVIDÊNCIA BASE:
ESO Guidelines on Intracranial Atherosclerotic Disease 2022
GRAUS: Moderado (⊕⊕⊕) para antiagregação vs anticoagulação
Muito Baixo (⊕) para DAPT vs monoterapia
DECISÃO 5.5.1: Confirmação Diagnóstica
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
✓ AVC isquêmico OU TIA confirmado clinicamente/imagem
E
✓ Estenose intracraniana ≥50% em artéria relevante
MÉTODOS ACEITOS:
* Angiografia digital (padrão-ouro)
* Angiotomografia (CTA)
* Angioressonância (MRA - TOF ou contraste)
* Doppler transcraniano (se expertise)
E
✓ Relação causal entre estenose e evento
* Território vascular corresponde ao evento
* Ausência de outra causa mais provável
* Padrão de infarto compatível
SE criterios_preenchidos = sim:
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.2
DECISÃO 5.5.2: Estratificação de Gravidade
SE estenose_intracraniana_percentual >= 70:
→ ESTENOSE SEVERA
→ RISCO: Muito alto (recorrência 12-18% ao ano)
→ CONDUTA: Tratamento clínico INTENSIVO
SENÃO SE estenose_intracraniana_percentual >= 50:
→ ESTENOSE MODERADA
→ RISCO: Alto (recorrência 8-12% ao ano)
→ CONDUTA: Tratamento clínico INTENSIVO
SENÃO:
→ Estenose <50%: não qualifica como ICAD sintomática alto risco
→ CONDUTA: Prevenção secundária padrão de AVC
DECISÃO 5.5.3: Antiagregação vs Anticoagulação (PICO 6 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FORTE ESO 2022
→ DECISÃO: Antiagregação plaquetária PREFERIDA ✓✓
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FORTE (a favor antiagregação)
→ EVIDÊNCIA: Moderada (⊕⊕⊕)
→ JUSTIFICATIVA:
* WASID trial (2005): Varfarina NÃO SUPERIOR a Aspirina
* WASID: Varfarina teve MAIS hemorragias e mortalidade
* Ausência de evidência de benefício com DOACs
* Antiagregação mais segura
→ ANTICOAGULAÇÃO: ✗ NÃO RECOMENDADA para ICAD sintomática
EXCEÇÃO: Indicação independente (FA, trombofilia comprovada)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.4
DECISÃO 5.5.4: DAPT vs Monoterapia (PICO 7 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FRACA ESO 2022
→ DECISÃO: DAPT pode ser considerada (preferência fraca)
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FRACA
→ EVIDÊNCIA: Muito Baixa (⊕)
PROTOCOLO RECOMENDADO:
// FASE AGUDA/SUBAGUDA (primeiros 90 dias)
→ DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy):
MEDICAÇÕES:
* Ácido Acetilsalicílico (ASA) 100 mg/dia
+
* Clopidogrel 75 mg/dia (após loading 300-600mg se agudo)
DURAÇÃO: 90 dias
EVIDÊNCIA:
* SAMMPRIS (braço médico): DAPT × 90d efetivo
* CHANCE trial: DAPT superior em AVC minor (inclui ICAD)
* Extrapolação de aterosclerose extra/intracraniana
MONITORAR:
⚠ Risco de sangramento (úlcera, idade >75, etc)
* Considerar proteção gástrica (IBP) se risco
* Hemograma periódico
* Sinais de sangramento
// MANUTENÇÃO (após 90 dias)
→ Monoterapia antiagregante:
OPÇÃO 1 (preferencial):
* Clopidogrel 75 mg/dia
* Justificativa: Evidência em doença vascular aterosclerótica
OPÇÃO 2:
* Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia
* Justificativa: Custo menor, evidência robusta geral
OPÇÃO 3 (contextos selecionados):
* Cilostazol 100 mg 2×/dia
* Justificativa: Séries asiáticas sugerem benefício em ICAD
* Limitação: Sem aprovação FDA/EMA para esta indicação
* Efeitos adversos: Cefaleia, palpitações, diarreia
DURAÇÃO: INDEFINIDA (vitalício)
CONTRAINDICAÇÕES À DAPT:
✗ História de hemorragia intracraniana
✗ Sangramento GI ativo/recente não tratado
✗ Plaquetas <100.000/mm³
✗ Necessidade de anticoagulação plena
✗ Cirurgia programada <7 dias
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 5.5.5
DECISÃO 5.5.5: Controle Agressivo de Fatores de Risco
⚕ CRÍTICO: Controle de fatores TÃO IMPORTANTE quanto antiagregação
// LDL-COLESTEROL (Meta <55 mg/dL)
ESTRATÉGIA ESCALONADA:
NÍVEL 1 - ESTATINA ALTA INTENSIDADE (TODOS):
OPÇÃO 1: Atorvastatina 80 mg/dia
OPÇÃO 2: Rosuvastatina 40 mg/dia
MONITORAR:
* LDL aos 4-6 semanas
* Transaminases (AST/ALT) aos 3 meses
* CK se sintomas musculares
SE LDL >55 após 4-6 semanas:
NÍVEL 2 - ADICIONAR EZETIMIBE:
* Dose: 10 mg/dia
* Efeito: Redução adicional ~20% LDL
* Evidência: IMPROVE-IT trial
* Monitorar: LDL aos 4-6 semanas
SE LDL ainda >55:
NÍVEL 3 - CONSIDERAR INIBIDOR PCSK9:
* Evolocumab 140 mg SC a cada 2 semanas
OU
* Alirocumab 75-150 mg SC a cada 2 semanas
* Efeito: Redução adicional ~60% LDL
* Evidência: FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES
* Limitação: Custo elevado, necessita aprovação
META FINAL: LDL <55 mg/dL (ESC/EAS 2019)
// PRESSÃO ARTERIAL (Meta <130/80 mmHg)
ESO 2022: NÃO faz recomendação específica PA para ICAD
Seguir guidelines gerais hipertensão pós-AVC
FASE AGUDA (<48h):
SE PA >185/110 E recebeu IVT:
→ Reduzir PA <180/105
SENÃO:
→ Permitir PA até 220/120 (perfusão colateral)
FASE SUBAGUDA (48h-7 dias):
→ Iniciar anti-hipertensivos gradualmente
→ Meta intermediária: <160/100
MANUTENÇÃO (após 7 dias):
→ Meta: <130/80 mmHg
AGENTES PREFERIDOS:
* IECA ou BRA (proteção vascular)
* Tiazídico ou tiazídico-like
* Bloqueador canal cálcio
* Beta-bloqueador (se indicação adicional)
MÚLTIPLOS AGENTES geralmente necessários (2-3 drogas)
⚠ EVITAR HIPOTENSÃO:
* Monitorar sintomas hipoperfusão
* PA sistólica não <110-120 mmHg
* Risco infartos zona fronteira se estenose severa
// DIABETES MELLITUS (Meta HbA1c <7%)
META PRIMÁRIA: HbA1c <7%
SE diabetico_novo_diagnostico = sim:
→ Iniciar Metformina (se clearance adequado)
→ Considerar GLP-1 RA ou SGLT2i (benefício CV)
SE diabetico_previo_descontrolado = sim:
→ Intensificar terapia
→ Priorizar: GLP-1 RA (semaglutide, dulaglutide)
OU SGLT2i (empagliflozina, dapagliflozina)
→ Evidência: Redução eventos CV (REWIND, EMPA-REG)
MONITORAR:
* HbA1c a cada 3 meses até meta
* Depois a cada 6 meses
* Glicemia capilar se insulina
// TABAGISMO (Cessação OBRIGATÓRIA)
ABORDAGEM MULTIMODAL:
ACONSELHAMENTO:
* Toda consulta: perguntar sobre tabagismo
* Reforçar risco de recorrência
* Técnicas comportamentais
FARMACOTERAPIA:
OPÇÃO 1: Vareniclina 1 mg 2×/dia × 12 semanas
* Eficácia: ~25% cessação 1 ano
* Segurança: Perfil CV seguro
OPÇÃO 2: Bupropiona 150 mg 2×/dia × 12 semanas
* Eficácia: ~20% cessação 1 ano
* Cuidado: Reduz limiar convulsivo
OPÇÃO 3: Reposição nicotínica
* Eficácia: ~15% cessação 1 ano
* Segurança: Seguro pós-AVC
SEGUIMENTO:
* Reavaliação mensal × 6 meses
* Suporte contínuo
* Recaídas comuns (abordar sem julgamento)
// MODIFICAÇÕES ESTILO DE VIDA
DIETA:
* Padrão Mediterrâneo (PREDIMED trial)
* Redução sódio <2 g/dia
* Frutas, vegetais, grãos integrais, peixe
* Azeite, nozes
* Reduzir carne vermelha processada
ATIVIDADE FÍSICA:
* 150 min/semana exercício moderado
OU 75 min/semana vigoroso
* Reabilitação supervisionada se déficits
PESO:
* IMC <25 kg/m² (ideal)
OU redução ≥5% se obesidade
DECISÃO 5.5.6: Intervenção Endovascular (PICO 8 - ESO)
// RECOMENDAÇÃO FORTE CONTRA (ESO 2022)
→ DECISÃO: Angioplastia/stenting NÃO recomendado ✗✗
→ FORÇA RECOMENDAÇÃO: FORTE CONTRA
→ EVIDÊNCIA: Baixa (⊕⊕)
→ JUSTIFICATIVA:
SAMMPRIS (2011):
* n=451, estenose 70-99%
* Stenting + médico vs Médico isolado
* RESULTADO: Stenting INFERIOR
- AVC/morte 30d: 14.7% vs 5.8% (P=0.002)
- AVC 1 ano: 20% vs 12.2% (P=0.009)
* Trial interrompido por dano
VISSIT (2015):
* n=112, estenose 70-99%
* Confirmou SAMMPRIS
- AVC 1 ano: 24.1% vs 9.4% (P=0.05)
→ MECANISMOS DE DANO:
* Risco periprocedimento alto
* Manejo médico moderno muito efetivo
* Tecnologia stenting limitações
→ STENTING ELETIVO: ✗ NÃO RECOMENDADO
EXCEÇÕES POTENCIAIS (não estabelecidas):
* Falha manejo médico ÓTIMO (eventos recorrentes apesar de):
- DAPT adequada
- LDL <55
- PA <130/80
- Todos fatores controlados
* Estenose hemodinamicamente significativa com:
- Sintomas hipoperfusão
- Reserva cerebrovascular exaurida
- Documentado por estudos vasorreatividade
SE considerar_intervencao = sim:
→ REQUISITOS:
✓ Discussão multidisciplinar
✓ Consentimento informado detalhado
✓ Documentar falha manejo médico
✓ Centro expertise neurointervenção
✓ Preferir inclusão estudos clínicos
DECISÃO 5.5.7: Seguimento e Monitorização
CRONOGRAMA:
CONSULTAS:
* 1 mês após evento
* 3 meses (ajustar fatores)
* 6 meses
* 12 meses
* Depois anualmente
EXAMES LABORATORIAIS:
A cada visita:
* Lipidograma (LDL <55)
* HbA1c (se diabético)
* Creatinina, TFG
* Hemograma (se DAPT)
Anual (se controle estável):
* Transaminases
* TSH
IMAGEM VASCULAR:
DOPPLER TRANSCRANIANO (se disponível):
* 3, 6, 12 meses
* Depois anualmente
* Detectar progressão estenose
CTA ou MRA:
* 6-12 meses após evento
* Repetir se:
- Piora clínica
- Aumento velocidades Doppler
- Novos eventos
SINAIS ALERTA (reconsulta urgente):
⚠ Novos sintomas neurológicos (mesmo transitórios)
⚠ TIA no mesmo território
⚠ Cefaleia nova ou mudança padrão
⚠ Sintomas hipoperfusão
PROGNÓSTICO E EDUCAÇÃO:
RISCO RECORRÊNCIA:
* Com tratamento ÓTIMO: 5-8% ao ano
* Sem tratamento/controle inadequado: 10-20% ao ano
* Maior risco primeiros 90 dias
IMPORTÂNCIA ADERÊNCIA:
* DAPT: Risco 2-3× maior se suspender
* Estatina: Cada 40 mg/dL ↓LDL = 20% ↓eventos
* PA controlada: ↓risco ~40%
* Cessação tabagismo: ↓risco ~35%
SINAIS ALERTA AVC (FAST):
* Face: Assimetria
* Arms: Fraqueza braço
* Speech: Alteração fala
* Time: Chamar SAMU
SAÍDA FLUXO 5.5:
OUTPUT_ICAD_PREVENTION:
{
"diagnostico": "ICAD_sintomatica",
"localizacao": localizacao_estenose,
"grau_estenose_percentual": estenose_intracraniana_percentual,
"gravidade": "moderada" OU "severa",
"antiagregacao": {
"fase_aguda_90d": {
"tipo": "DAPT",
"medicacoes": ["ASA 100mg/dia", "Clopidogrel 75mg/dia"],
"evidencia": "MUITO_BAIXA",
"forca": "FRACA"
},
"manutencao_pos_90d": {
"tipo": "Monoterapia",
"opcoes": ["Clopidogrel 75mg/dia", "ASA 100mg/dia"],
"duracao": "indefinida"
}
},
"anticoagulacao": {
"recomendada": false,
"evidencia": "MODERADA",
"forca": "FORTE_CONTRA"
},
"fatores_risco": {
"LDL_meta_mg_dl": 55,
"PA_meta_mmHg": "130/80",
"HbA1c_meta_percentual": 7,
"tabagismo_cessacao": "OBRIGATORIA"
},
"intervencao_endovascular": {
"recomendada_rotina": false,
"evidencia": "BAIXA",
"forca": "FORTE_CONTRA"
},
"seguimento": {
"consultas": ["1mes", "3meses", "6meses", "12meses", "anual"],
"imagem": ["doppler_semestral", "CTA_MRA_anual"]
}
}
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FLUXO 6: MONITORAMENTO E CUIDADOS GERAIS
PROTOCOLO 6.1: Primeiras 24 Horas
MONITORAMENTO NEUROLÓGICO:
frequencia_nihss = 4 horas
SE piora_nihss >= 4 pontos:
→ ALERTA CRÍTICO
→ TC crânio IMEDIATO
→ Avaliar hemorragia ou expansão
MONITORAMENTO PA:
SE trombolise_realizada = sim:
SE trombectomia_realizada = não OU trombectomia_concluida = sim:
alvo_pa = "PA <180/105 mmHg"
metodo = "Anti-hipertensivos IV de ação rápida"
SENÃO SE trombectomia_planejada = sim OU em_andamento = sim:
alvo_pa = "PA 130-140 mmHg sistólica (mais permissivo)"
racional = "Perfusão colateral durante procedimento"
SENÃO:
alvo_pa = "Permissivo até 220/120 mmHg (se sem complicações)"
OUTROS PARÂMETROS:
temperatura_alvo = 36-37°C
spo2_alvo = ">94%"
glicemia_alvo = "80-180 mg/dL"
frequencia_verificacao = "4-6 horas"
PROTOCOLO 6.2: Profilaxia TEV
TIMING:
inicio = "Após exclusão de sangramento maior"
MÉTODO PREFERIDO (primeiras 24-48h):
- Compressão pneumática intermitente OU
- Meias de compressão graduada
SE risco_tev_alto = sim: // paralisia, imobilidade
E horas_pos_evento >= 24-48
E sem_sangramento_ativo = sim:
HBPM:
enoxaparina = 40 mg SC 1x/dia OU
enoxaparina = 30 mg SC 2x/dia
OU HNF:
heparina = 5000 U SC 3x/dia
PROTOCOLO 6.3: Rastreio Disfagia
ANTES de QUALQUER via oral:
realizar_teste_deglutição = sim
teste_agua_3ml:
SE passou:
→ Considerar dieta leve
SENÃO:
→ Dieta zero
→ Avaliar fonoaudiologia
SE disfagia_confirmada:
via_alimentacao = "SNG"
alvo_realimentacao = "7 dias"
suporte_calorico = "25-30 kcal/kg/dia em 24-48h"
PROTOCOLO 6.4: Mobilização
posicionamento = "Cabeceira 30-45° (favorece drenagem cerebral)"
fisioterapia_inicio = "24-48 horas"
alvo_mobilizacao = "Sair da cama em 3-5 dias se estável"
________________________________________________________________________________
4. CÁLCULOS E ESCORES DERIVADOS
4.5 SEDAN Score (Risco sICH pós-Trombolíse)
COMPONENTES:
glicemia_admissao > 144 mg/dL = 1 ponto
idade > 75 anos = 1 ponto
nihss_total > 10 = 1 ponto
uso_contraste_tc = sim = 1 ponto
sinais_precoces_isquemia = sim = 1 ponto
CÁLCULO:
sedan_score = 0
SE glicemia > 144:
sedan_score += 1
SE idade > 75:
sedan_score += 1
SE nihss_total > 10:
sedan_score += 1
SE uso_contraste_tc = sim:
sedan_score += 1
SE sinais_precoces_isquemia = sim:
sedan_score += 1
INTERPRETAÇÃO:
0-2 pontos = Baixo risco sICH (considerar TNK)
3-6 pontos = Alto risco sICH (TNK CONTRAINDICADO)
EVIDÊNCIA: Validação externa múltipla (Classe II)
4.6 GRASPS Score (Prognóstico pós-Trombolíse)
COMPONENTES:
Idade: 70-79 anos = 1 ponto, >=80 anos = 2 pontos
NIHSS: 5-9 = 1, 10-14 = 2, 15-19 = 3, >=20 = 4 pontos
Glicemia: 144-180 = 1 ponto, >180 = 2 pontos
CÁLCULO:
grasps_score = 0
// Idade
SE idade >= 80:
grasps_score += 2
SENÃO SE idade >= 70:
grasps_score += 1
// NIHSS
SE nihss_total >= 20:
grasps_score += 4
SENÃO SE nihss_total >= 15:
grasps_score += 3
SENÃO SE nihss_total >= 10:
grasps_score += 2
SENÃO SE nihss_total >= 5:
grasps_score += 1
// Glicemia
SE glicemia > 180:
grasps_score += 2
SENÃO SE glicemia > 144:
grasps_score += 1
INTERPRETAÇÃO:
0-8 pontos = Bom prognóstico (considerar TNK)
9-11 pontos = Prognóstico desfavorável (reavaliar risco/benefício)
EVIDÊNCIA: Coortes prospectivas (Classe II)
4.7 Razão de Mismatch (Perfusão/Difusão)
CÁLCULO:
SE volume_core_ml > 0:
razao_mismatch_calculada = volume_penumbra_ml / volume_core_ml
SENÃO:
razao_mismatch_calculada = null
CRITÉRIO FAVORÁVEL:
razao_mismatch_calculada >= 1.2
E volume_core_ml < 70
E volume_penumbra_ml >= 15
4.1 ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)
REGIÕES (Circulação Anterior):
M1 = caudado
M2 = putamen
M3 = capsula_interna
M4 = cortex_insular
M5 = cortex_anterior_MCA
M6 = cortex_lateral_MCA
Cada região: 0 (infartada) ou 1 (normal)
ASPECTS = soma(M1, M2, M3, M4, M5, M6) + cortex_superior
Range: 0-10
INTERPRETAÇÃO:
>= 6: Core pequeno, prognóstico favorável
2-5: GRANDE CORE, ainda elegível para TM (evidência 2023-2024)
0-1: Core muito grande, avaliar individualização
4.2 pc-ASPECTS (Posterior Circulation)
REGIÕES (Circulação Posterior):
Mesencéfalo (2 lados)
Ponte (2 lados)
Tálamo (2 lados)
Cerebelo (2 hemisférios)
pc-ASPECTS = soma de regiões não-infartadas
Range: 0-10
INTERPRETAÇÃO:
>= 6: Elegível para TM em basilar
< 6: Contraindicação relativa
4.3 Mismatch Ratio (TC Perfusão)
razao_mismatch = volume_penumbra / volume_core
CRITÉRIO FAVORÁVEL:
razao_mismatch >= 1.2
E volume_penumbra >= 15 mL
E volume_core < 70 mL (janela estendida clássica)
CRITÉRIO GRANDE CORE (SELECT2):
razao_mismatch >= 1.8
E volume_penumbra >= 15 mL
E volume_core >= 70 E <= 150 mL
4.4 Tempo Desde Início
SE inicio_testemunhado = sim:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_inicio
SENÃO:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_lkwt
SE wake_up_stroke = sim:
tempo_desde_inicio = horario_chegada - horario_deitar
// Usar imaging para determinar elegibilidade
________________________________________________________________________________
5. MATRIZ DE DECISÃO CONSOLIDADA
5.1 Trombolíse IV - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico confirmado
├─ Tempo <= 4.5h?
│ ├─ SIM → Verificar contraindicações absolutas
│ │ ├─ Presentes → NÃO ELEGÍVEL → Avaliar TM
│ │ └─ Ausentes → Verificar DOAC
│ │ ├─ Sem DOAC ou tempo >48h → ELEGÍVEL
│ │ │ └─ Preferir TNK 0.25 mg/kg > Alteplase 0.9 mg/kg
│ │ ├─ Tempo 24-48h → Dosagem ou avaliar risco-benefício
│ │ ├─ Tempo 12-24h → Dosagem ou skip para TM
│ │ └─ Tempo <12h → Skip para TM ou reversal
│ │
│ └─ NÃO → Tempo >4.5h?
│ ├─ Tempo 4.5-24h → Avaliar perfusão (CTP/RM)
│ │ ├─ Perfusão favorável?
│ │ │ ├─ SIM → NÃO-LVO + perfil “target mismatch” (OPTION 2026)?
│ │ │ │ ├─ SIM → TNK recomendado (evidência OPTION, JAMA 2026; exige software de perfusão)
│ │ │ │ └─ NÃO/Desconhecido → TM planejada?
│ │ │ │ ├─ SIM → Skip IV ou bridging (decisão local)
│ │ │ │ └─ NÃO → TNK recomendado (evidência TRACE-III / meta-análises)
│ │ │ └─ NÃO → Apenas TM se indicada
│ │ │
│ └─ Tempo >24h → NÃO ELEGÍVEL para IV
│
└─ SAÍDA: Recomendação trombolíse ou próximo fluxo
5.2 Trombectomia Mecânica - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico
├─ LVO confirmada?
│ ├─ NÃO → Não indicado TM → Antiagregação
│ │
│ └─ SIM → Qual localização?
│ │
│ ├─ ACI/M1/M2 → Circulação anterior
│ │ ├─ Tempo <= 24h?
│ │ │ ├─ SIM → Avaliar core
│ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 6-10 → ELEGÍVEL (core pequeno)
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 2-5 → ELEGÍVEL (grande core - evidência 2023-24)
│ │ │ │ ├─ ASPECTS 0-1 E tempo <=6h → CONSIDERAR
│ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─ Core <70 mL → ELEGÍVEL
│ │ │ │ ├─ Core 70-150 mL + mismatch → ELEGÍVEL (evidência SELECT2)
│ │ │ │ └─ Core >150 mL → Avaliar individualmente
│ │ │ │
│ │ │ └─ mRS prévio <= 2 → INDICADO
│ │ │ mRS 3 → CONSIDERAR
│ │ │ mRS >= 4 → Geralmente não indicado
│ │ │
│ │ └─ NÃO → Não indicado rotineiramente
│ │
│ ├─ Basilar → Circulação posterior
│ │ ├─ NIHSS >= 10 E pc-ASPECTS >= 6 E tempo <= 24h?
│ │ │ ├─ SIM → FORTEMENTE INDICADO (evidência ATTENTION/BAOCHE)
│ │ │ └─ NÃO mas NIHSS 6-9 → CONSIDERAR
│ │ │
│ │ └─ mRS prévio <= 2 → Critério mantido
│ │
│ └─ M3/ACA/outra → Avaliar se déficit grave
│
├─ TM disponível localmente?
│ ├─ SIM → Executar no local
│ └─ NÃO → Tempo transferência <= 60 min?
│ ├─ SIM → TRANSFERIR
│ └─ NÃO → Tratamento médico local
│
└─ SAÍDA: Recomendação TM ou antiagregação
5.3 Anticoagulação FA - Árvore Consolidada
ENTRADA → Paciente com FA conhecida ou detectada
├─ Gravidade do stroke?
│ ├─ Leve (NIHSS <8, ASPECTS >=8)
│ │ └─ Timing ideal: Dias 2-4
│ │
│ ├─ Moderado (NIHSS 8-15)
│ │ └─ Timing ideal: Dias 2-4
│ │
│ └─ Grave (NIHSS >15 ou ASPECTS <=5)
│ └─ Timing ideal: Dias 4-7
│
├─ Trombolíse realizada?
│ ├─ SIM → Aguardar mínimo 24h + TC controle
│ └─ NÃO → Seguir timing por gravidade
│
├─ TM realizada?
│ ├─ SIM, TICI 3 → Aguardar dia 3
│ └─ SIM, TICI <3 → Aguardar dias 5-7
│
├─ TC/RM controle no dia de início
│ ├─ Sem hemorragia → INICIAR DOAC
│ ├─ HI-1 ou HI-2 → SEGURO iniciar (evidência ELAN)
│ ├─ PH-1 → Retardar dias 5-7
│ └─ PH-2 → Retardar dias 10-14
│
├─ Escolha do DOAC:
│ ├─ Primeira escolha: Apixaban 5 mg 12/12h
│ ├─ Alternativas: Rivaroxaban 20 mg/dia, Edoxaban 60 mg/dia, Dabigatran 150 mg 12/12h
│ └─ Ajustar dose conforme critérios específicos
│
└─ SAÍDA: DOAC, dose, timing de início
________________________________________________________________________________
6. ALERTAS E VALIDAÇÕES DO SISTEMA
6.1 Alertas Críticos (Impedem Prosseguimento)
ALERTA_CRITICO_001:
SE dose_tnk > 25:
→ "ERRO: Dose máxima TNK é 25 mg. Dose calculada: {dose_tnk} mg. Ajustar para 25 mg."
ALERTA_CRITICO_002:
SE dose_tnk == peso * 0.4:
→ "CONTRAINDICAÇÃO: TNK 0.4 mg/kg causa excesso de hemorragia (evidência NOR-TEST-2A). Use 0.25 mg/kg."
ALERTA_CRITICO_003:
SE trombolise_indicada E hemorragia_ic = sim:
→ "CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Hemorragia intracraniana presente. Trombolíse VEDADA."
ALERTA_CRITICO_004:
SE tempo_desde_inicio > 1440:
→ "TEMPO EXCEDIDO: Paciente está fora de todas as janelas terapêuticas para reperfusão (>24h)."
ALERTA_CRITICO_005:
SE anticoagulacao_indicada E horas_pos_trombolise < 24:
→ "RISCO DE HEMORRAGIA: Aguardar 24h pós-trombolíse antes de iniciar anticoagulante."
6.2 Avisos Importantes (Permitem Prosseguimento com Atenção)
AVISO_001_LARGE_CORE:
SE aspects >= 0 E aspects <= 2:
→ "CORE MUITO GRANDE (ASPECTS {aspects}). Trombectomia pode ser considerada em janela 0-6h se RM-DWI foi utilizada (Evidência LASTE 2024). Informar sobre risco aumentado de HSI e benefício funcional potencial. Cautela em TC sem contraste."
SENÃO SE aspects >= 3 E aspects <= 5:
→ "GRANDE CORE identificado (ASPECTS {aspects}). Trombectomia INDICADA conforme evidência 2023-2025 (Meta-análise 6 RCTs, n=1,887). Informar paciente/família sobre benefícios (OR 2.92 para mRS 0-2) e riscos (OR 1.83 para HSI). Sem aumento de mortalidade."
SENÃO SE volume_core >= 50 E volume_core <= 150:
→ "GRANDE CORE identificado (volume {volume_core}mL). Trombectomia INDICADA conforme evidência SELECT2, ANGEL-ASPECT. Benefício demonstrado independente de mismatch."
SENÃO SE volume_core > 150:
→ "CORE MUITO GRANDE (volume {volume_core}mL). Evidência limitada. Considerar trombectomia apenas em casos selecionados com mismatch substancial e discussão multidisciplinar.
6.3 Validações de Dados
VALIDACAO_001:
SE nihss_total < 0 OU nihss_total > 42:
→ "ERRO: NIHSS deve estar entre 0 e 42."
VALIDACAO_002:
SE aspects < 0 OU aspects > 10:
→ "ERRO: ASPECTS deve estar entre 0 e 10."
VALIDACAO_003:
SE peso <= 0 OU peso > 300:
→ "AVISO: Peso incomum ({peso} kg). Verificar se correto."
VALIDACAO_004:
SE pa_sistolica < 80 OU pa_sistolica > 300:
→ "AVISO: PA sistólica incomum ({pa_sistolica} mmHg). Verificar medição."
VALIDACAO_005:
SE tempo_desde_inicio < 0:
→ "ERRO: Tempo negativo. Verificar horários de início e chegada."
________________________________________________________________________________
7. OUTPUTS DA PLATAFORMA
________________________________________________________________________________
SEÇÃO 6.5: MARCADORES DE NÃO-RESPOSTA À TROMBECTOMIA
// ATUALIZAÇÃO 2025: Identificação de pacientes com baixa probabilidade de benefício
OBJETIVO:
Identificar subgrupos com baixa probabilidade de bom desfecho mesmo com reperfusão bem-sucedida
MARCADORES IMAGEOLÓGICOS:
1. HIPODENSIDADE SEVERA (Net Water Uptake)
CÁLCULO:
NWU = (HU_lesion - HU_contralateral) / HU_contralateral × 100%
INTERPRETAÇÃO:
SE NWU > 12%:
→ Edema precoce avançado
→ Associado a lesão irreversível
→ Risco aumentado de transformação hemorrágica
→ Baixa probabilidade de benefício com MT
→ CONSIDERAR não tratar se ASPECTS 0-2 + NWU >12%
THRESHOLD VOLUME:
SE volume_hypodensity >= 26 mL (HU ≤26):
→ Prediz "no significant MT benefit"
→ Associado a edema maligno, craniectomia
→ CAUTELA mesmo com recanalização
2. FAST PROGRESSORS (Crescimento Rápido do Core)
PERFUSION IMAGING:
SE HIR >= 0.7 (Hypoperfusion Intensity Ratio):
→ Fast progressor
→ Colaterais pobres
→ IGR >10 mL/h (Infarct Growth Rate)
→ Janela terapêutica ESTREITA
→ Priorizar tempo door-to-puncture <60 min
→ Benefício diminui rapidamente com tempo
SENÃO SE HIR < 0.4:
→ Slow progressor
→ Boas colaterais
→ IGR ≤5-6 mL/h
→ Janela terapêutica AMPLA
→ Tolera melhor atrasos no tratamento
3. MINIMAL MISMATCH com LARGE CORE
SE tc_perfusao DISPONÍVEL:
CALCULAR mismatch_ratio = volume_penumbra / volume_core
SE mismatch_ratio < 0.9:
→ Minimal/no mismatch
→ Pouco tecido salvável
→ Benefício de MT QUESTIONÁVEL se:
* volume_core >150 mL
* E mismatch_ratio <0.9
* E tempo >6h
→ DISCUTIR riscos/benefícios com família
MARCADORES CLÍNICOS:
4. REPERFUSÃO MAL-SUCEDIDA
SE etici_final < 2b:
→ Maior preditor de mau desfecho
→ Pacientes ASPECTS 0-5 com TICI <2b: péssimo prognóstico
→ INDICAÇÃO para IAT rescue (se disponível)
5. MÚLTIPLAS OCLUSÕES
SE local_oclusao = Multiplas OU local_oclusao = Tandem:
→ Prognóstico reservado
→ Requer técnica avançada
→ Considerar benefício/risco individualizado
INTEGRAÇÃO NA DECISÃO:
PERFIL DE NÃO-RESPOSTA:
SE qualquer_dois_verdadeiro:
- aspects <= 2
- tempo_desde_inicio > 360 min
- volume_hypodensity >= 26 mL
- HIR >= 0.7
- mrs_previo >= 3
- idade > 85 anos
- comorbidades_graves = sim
ENTÃO:
→ ALTO RISCO de não-resposta
→ DISCUTIR extensamente com família:
* Benefício funcional improvável mesmo com MT
* Risco de HSI (17-25% em ASPECTS 0-2)
* Considerar cuidados paliativos vs. tentativa terapêutica
* Documentar preferências do paciente
PERFIL DE PROVÁVEL RESPOSTA:
SE todos_verdadeiros:
- aspects >= 6 OU (aspects 3-5 E tempo <= 360min)
- mrs_previo <= 2
- HIR < 0.7 OU colaterais = Boas
- ausencia_hipodensidade_severa = sim
- idade <= 80 anos
ENTÃO:
→ ALTA PROBABILIDADE de benefício
→ PRIORIZAR trombectomia urgente
→ Objetivo door-to-puncture <60 min
________________________________________________________________________________
7.1 Painel de Recomendações
OUTPUT_PRINCIPAL:
{
"timestamp": "YYYY-MM-DD HH:MM:SS",
"paciente_id": "identificador",
"trombolise": {
"indicado": boolean,
"agente": "Tenecteplase" | "Alteplase" | null,
"dose": numérico,
"via": "IV bolus único" | "IV bolus + infusão 60 min",
"justificativa": string,
"contraindicacoes": [lista],
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"trombectomia": {
"indicado": boolean,
"urgencia": "Máxima" | "Alta" | "Moderada",
"local_ou_transferencia": "Local" | "Transferir",
"tempo_deslocamento": numérico (se transferência),
"tecnica_sugerida": string (se basilar),
"justificativa": string,
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"antiagregacao": {
"regime": "Dupla" | "Monoterapia",
"medicamentos": [lista],
"dose_loading": [lista],
"dose_manutencao": [lista],
"duracao": string
},
"anticoagulacao": {
"indicado": boolean,
"dia_inicio_ideal": numérico,
"medicamento": string,
"dose": string,
"precaucoes": [lista],
"nivel_evidencia": "Classe I, Nível A"
},
"monitoramento": {
"nivel_cuidado": "UTI" | "Enfermaria com monitorização" | "Enfermaria",
"frequencia_nihss": "contínuo" | "4h" | "8h",
"alvo_pa": string,
"profilaxias": [lista]
},
"alertas_criticos": [lista],
"avisos_importantes": [lista]
}
7.2 Justificativas com Referências
REFERENCIA_001_TNK:
"Tenecteplase 0.25 mg/kg é preferível ao alteplase na janela 0-4.5h (Evidência Classe I: ATTEST-2, TASTE, ORIGINAL 2024; Meta-análise 11 RCTs, 7.546 pacientes)."
REFERENCIA_002_GRANDE_CORE:
"Trombectomia indicada mesmo com ASPECTS {valor} (Evidência Classe I: SELECT2, TESLA, TENSION, LASTE 2023-2024; Meta-análise ATLAS 2025, 1.886 pacientes)."
REFERENCIA_003_BASILAR:
"Trombectomia fortemente indicada para basilar com NIHSS >={valor} (Evidência Classe I: ATTENTION e BAOCHE, NEJM 2022; mRS 0-3: 46% vs 23%, mortalidade: 37% vs 55%)."
REFERENCIA_004_ANTICOAG:
"Início de DOAC em {dia} dias é seguro e eficaz (Evidência Classe I: ELAN n=2.013, OPTIMAS n=3.621, TIMING n=888; Meta-análise CATALYST 2025)."
REFERENCIA_005_JANELA_ESTENDIDA:
"TNK em janela 4.5-24h: benefício demonstrado quando TM não disponível (Evidência: TRACE-III 2024)."
________________________________________________________________________________
RESUMO EXECUTIVO PARA DESENVOLVEDOR
Estrutura do Código
1. INPUT LAYER
- Coletar variáveis Seção 1 (demográficas, temporais, clínicas, imagem)
- Coletar recursos Seção 2 (disponibilidade local)
2. VALIDATION LAYER
- Validar ranges (NIHSS 0-42, ASPECTS 0-10, etc)
- Validar consistência (tempos, doses)
- Emitir alertas se fora de range
3. DECISION TREES (Seção 3)
- FLUXO 1: Trombolíse IV (condicionais em cascata)
- FLUXO 2: Janela estendida
- FLUXO 3: Trombectomia mecânica
- FLUXO 4: Antiagregação
- FLUXO 5: Anticoagulação
- FLUXO 6: Monitoramento
4. CALCULATION LAYER
- Calcular doses (peso * fator)
- Calcular escores (ASPECTS, mismatch)
- Calcular tempos (desde início, desde DOAC)
5. OUTPUT LAYER
- JSON estruturado com recomendações
- Justificativas com referências científicas
- Alertas críticos e avisos
6. MONITORING LAYER
- Protocolos de seguimento primeiras 24h
- Parâmetros vitais alvos
- Profilaxias indicadas
Condicionais Principais
- SE/ENTÃO/SENÃO: Estrutura básica de decisão
- E/OU: Combinação de condições
- IN [lista]: Pertencimento a conjunto
- Comparações: <, >, <=, >=, ==, !=
- Cálculos: *, /, +, -, max(), min()
Prioridade de Implementação
FASE 1 (MVP):
- FLUXO 1: Trombolíse IV (com TNK como primeira escolha)
- FLUXO 3: Trombectomia (com critérios expandidos grande core)
- FLUXO 5: Anticoagulação (com novo timing ≤4 dias)
FASE 2:
- FLUXO 2: Janela estendida (nuances)
- FLUXO 4: Antiagregação
- FLUXO 3.7: Basilar específico
FASE 3:
- FLUXO 6: Monitoramento
- Alertas e validações avançadas
- Justificativas com referências
________________________________________________________________________________
FIM DO DOCUMENTO INTEGRADO
________________________________________________________________________________
1.8 Escores Prognósticos e de Risco
1.8.1 GUSS Score (Disfagia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| guss_vigilancia | booleano | sim, não |
| guss_tosse_voluntaria | booleano | sim, não |
| guss_deglutição_saliva | booleano | sim, não |
| guss_controle_salivar | booleano | sim, não |
| guss_mudanca_vocal | booleano | sim, não |
| guss_teste_semissolido | categórico | 0-5 |
| guss_teste_liquido | categórico | 0-5 |
| guss_teste_solido | categórico | 0-5 |
| guss_total | calculado | 0-20 (automático) |
1.8.2 A2DS2 Score (Pneumonia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| a2ds2_idade_75 | booleano | sim, não |
| a2ds2_fibrilacao | booleano | sim, não |
| a2ds2_disfagia | booleano | sim, não |
| a2ds2_sexo_masc | booleano | sim, não |
| a2ds2_nihss_categoria | categórico | 0-4, 5-15, 16+ |
| a2ds2_total | calculado | 0-10 (automático) |
1.8.3 SeLECT Score (Epilepsia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| select_nihss_categoria | categórico | 0-3, 4-10, 11+ |
| select_aterosclerose | booleano | sim, não |
| select_convulsao_precoce | booleano | sim, não |
| select_status_epilepticus | booleano | sim, não |
| select_cortical | booleano | sim, não |
| select_territorio_acm | booleano | sim, não |
| select_total | calculado | 0-13 (automático) |
1.8.4 ORBIT Score (Sangramento)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| orbit_idade_75 | booleano | sim, não |
| orbit_hemoglobina_baixa | booleano | sim (<13♂/<12♀), não |
| orbit_sangramento_previo | booleano | sim, não |
| orbit_tfg_baixa | booleano | sim (<60), não |
| orbit_antiplaquetario | booleano | sim, não |
| orbit_total | calculado | 0-7 (automático) |
________________________________________________________________________________
7. FLUXOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO E COMPLICAÇÕES
FLUXO 7.1: RASTREIO DE DISFAGIA (GUSS)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC (ANTES de qualquer via oral)
FASE 1: Avaliação Indireta (0-5 pts)
├─ Vigilância adequada? (1pt)
├─ Tosse voluntária eficaz? (1pt)
├─ Deglutição saliva 2x sem sinais? (1pt)
├─ Controle salivar adequado? (1pt)
└─ Sem mudança vocal? (1pt)
SE total_fase1 <= 2:
→ PARAR: Manter NPO absoluto
→ Avaliar sonda (nasoenteral/nasogástrica)
→ Encaminhar fonoaudiologia
SE total_fase1 >= 3:
→ PROSSEGUIR para Fase 2
FASE 2: Avaliação Direta (0-15 pts adicionais)
├─ Teste semissólido (pudim) - 0-5 pts
├─ Teste líquido (3, 5, 10mL) - 0-5 pts
└─ Teste sólido (pão) - 0-5 pts
INTERPRETAÇÃO (GUSS Total):
├─ 20 pontos → SEM disfagia, dieta normal liberada
├─ 15-19 pts → Disfagia LEVE, dieta pastosa + espessante
├─ 10-14 pts → Disfagia MODERADA, dieta pastosa + espessante obrigatório
└─ 0-9 pts → Disfagia GRAVE, manter NPO, sonda
REAVALIAR SE:
├─ Piora neurológica (NIHSS ↑4)
├─ Pneumonia aspirativa
└─ Falha em teste de deglutição
SAÍDA: Via de alimentação e consistência permitida
FLUXO 7.2: ESTRATIFICAÇÃO RISCO PNEUMONIA (A2DS2)
ENTRADA → Calcular A2DS2 na admissão
CÁLCULO:
├─ Age ≥75 anos: +1 pt
├─ Atrial fibrillation: +1 pt
├─ Dysphagia (GUSS <20): +2 pts
├─ Male sex: +1 pt
└─ Severity NIHSS:
├─ 0-4: 0 pts
├─ 5-15: +3 pts
└─ ≥16: +5 pts
INTERPRETAÇÃO:
├─ 0-4 pts → BAIXO risco (5-10%)
│ └─ Conduta: Cuidados padrão, GUSS obrigatório
│
├─ 5-6 pts → INTERMEDIÁRIO (15-25%)
│ ├─ GUSS rigoroso na admissão
│ ├─ RX tórax se sintomas respiratórios
│ └─ Fisioterapia respiratória precoce
│
├─ 7-8 pts → ALTO risco (30-40%)
│ ├─ NPO até GUSS completo
│ ├─ RX tórax admissão + controle dia 3
│ ├─ Fisioterapia 2x/dia
│ ├─ Cultura se febre
│ └─ Considerar profilaxia antibiótica se colonização
│
└─ 9-10 pts → MUITO ALTO (40-72%)
├─ UTI/semi-intensivo
├─ RX tórax diário primeiros 3 dias
├─ Culturas precoces
├─ ATB empírico se febre + infiltrado
└─ Aspiração traqueal se VM
MONITORAMENTO:
├─ Temperatura 4/4h
├─ Ausculta pulmonar 8/8h
├─ SpO2 contínua se score ≥7
└─ Leucograma se sintomas
SAÍDA: Nível de cuidado e profilaxias
FLUXO 7.3: RISCO EPILEPSIA TARDIA (SeLECT)
ENTRADA → Calcular na admissão ou alta
CÁLCULO:
├─ Severity (NIHSS):
│ ├─ 0-3: 0 pts
│ ├─ 4-10: +1 pt
│ └─ ≥11: +2 pts
├─ Large-artery atherosclerosis: +1 pt
├─ Early seizure (<7d): +3 pts
├─ Status epilepticus: +7 pts
├─ Cortical involvement (TC/RM): +2 pts
└─ Territory MCA: +1 pt
INTERPRETAÇÃO (Risco 10 anos):
├─ 0 pts → 2% risco
│ └─ Sem profilaxia, orientar sinais
│
├─ 1-2 pts → 4.5% risco
│ └─ Orientação, retorno se sintomas
│
├─ 3-4 pts → 12% risco
│ ├─ Considerar profilaxia 3-6 meses
│ └─ Opção: Levetiracetam 500mg 12/12h
│
├─ 5-6 pts → 30% risco
│ ├─ INDICADA profilaxia 6-12 meses
│ └─ Levetiracetam 500-1000mg 12/12h
│
├─ 7-9 pts → 65-81% risco
│ ├─ Tratamento DEFINITIVO
│ └─ Avaliar duração prolongada (>1 ano)
│
└─ ≥10 pts → >85% risco
├─ ACO PROLONGADO (indefinido)
├─ Levetiracetam 1000mg 12/12h
└─ Seguimento neurologia
MEDICAÇÕES:
1ª linha: Levetiracetam 500-1000mg 12/12h
Alternativa: Lamotrigina 25-200mg 12/12h
EVITAR: Fenitoína, fenobarbital
CASO ESPECIAL - Status epilepticus:
→ Score automaticamente ≥7 pts
→ Tratamento obrigatório prolongado
→ Risco 81% em 10 anos
SAÍDA: Profilaxia sim/não, dose, duração
FLUXO 7.4: RISCO SANGRAMENTO EM ANTICOAGULAÇÃO (ORBIT)
ENTRADA → Calcular antes de iniciar anticoagulação
CÁLCULO:
├─ Older age ≥75 anos: +1 pt
├─ Reduced Hgb (<13♂ / <12♀ g/dL): +2 pts
├─ Bleeding history: +2 pts
├─ Insufficient kidney (TFG <60): +1 pt
└─ Treatment antiplatelet concomitante: +1 pt
INTERPRETAÇÃO (Risco sangramento maior/ano):
├─ 0-2 pts → BAIXO (2.4%)
│ ├─ Anticoagulação segura
│ └─ Monitoramento padrão
│
├─ 3-4 pts → MODERADO (4.7%)
│ ├─ Anticoagulação ainda indicada se FA
│ ├─ Considerar dose reduzida se critérios
│ ├─ Evitar DAPT concomitante se possível
│ └─ Monitoramento Hb trimestral
│
└─ ≥5 pts → ALTO (8.1%)
├─ Reavaliar indicação vs risco
├─ Se FA: benefício ainda supera risco
├─ Dose reduzida obrigatória se critérios
├─ NUNCA combinar com antiplaquetário
├─ Hb mensal primeiros 3 meses
└─ Orientar sinais sangramento
AJUSTES DE DOSE (se ORBIT ≥3):
Apixaban:
├─ 2 de 3 critérios (≥80a, ≤60kg, Cr≥1.5): 2.5mg 12/12h
Rivaroxaban:
├─ ClCr 15-49: 15mg/dia
Edoxaban:
├─ ClCr 15-50 ou peso ≤60kg: 30mg/dia
Dabigatran:
├─ ClCr 30-50 ou risco sangramento: 110mg 12/12h
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
SE ORBIT ≥5 E:
├─ Sangramento GI nos últimos 6 meses
├─ HIC prévia (exceto cardioembólico)
├─ Plaquetas <100,000
└─ → Considerar alternativas (oclusão apêndice atrial)
SAÍDA: Dose ajustada, frequência monitoramento
________________________________________________________________________________
8. PROTOCOLOS DE CUIDADO E MONITORAMENTO
8.1 Controle Pressórico
├─ HIC sintomática pós-trombolíse: <140/90 mmHg
NOTA (Canadian Stroke Best Practices 2024):
PA deve ser reduzida se >185/110 mmHg, porém o alvo específico
e duração ideais ainda são DESCONHECIDOS na literatura.
O alvo <140/90 é baseado em extrapolação de HIC primária
(INTERACT-2, ATACH-2). Considerar decisão individualizada.
8.2 Controle Glicêmico
FLUXO 8.2: MANEJO GLICEMIA (Evidência SHINE)
ENTRADA → Glicemia na admissão
ALVO: 140-180 mg/dL (Controle Moderado)
Evidência: Controle intensivo SEM benefício + risco hipoglicemia
SE Glicemia >180 mg/dL:
├─ Insulina regular IV em bomba
├─ Protocolo: 0.05-0.1 U/kg/h
├─ Meta: Reduzir 50-75 mg/dL/h até 140-180
├─ Glicemia capilar HORÁRIA
└─ Manter até estabilização
SE Glicemia 140-180 mg/dL:
└─ MANTER: Ideal, sem intervenção
SE Glicemia <140 mg/dL E >100 mg/dL:
└─ Monitorar, sem intervenção
SE Glicemia <100 mg/dL:
├─ Reduzir/suspender insulina
└─ Monitorar a cada 2h
SE Glicemia <60 mg/dL (HIPOGLICEMIA):
├─ SUSPENDER insulina imediatamente
├─ Glicose 50% 20-40mL IV bolus
├─ Repetir glicemia em 15 min
├─ SE ainda <70: repetir glicose
└─ Investigar causa (sepse, insuf. hepática)
TRANSIÇÃO PARA VO:
├─ Quando dieta liberada (pós-GUSS)
├─ Considerar insulina NPH se DM prévio
└─ Ajustar dose baseado em controle
FREQUÊNCIA GLICEMIA:
├─ Horária: se em insulina IV
├─ 4/4h: se em NPH ou controle lábil
└─ 6/6h: se estável em dieta
SAÍDA: Via insulina, dose, frequência controles
8.3 Protocolo de Mobilização
FLUXO 8.3: MOBILIZAÇÃO PROGRESSIVA (Evidência AVERT)
PRINCÍPIO: Mobilização MUITO precoce (<24h) e intensiva = PIOR desfecho
Timing ótimo: 24-48h para início gradual
FASE 1: Primeiras 24h
├─ REPOUSO relativo no leito
├─ Movimentação passiva/ativa-assistida membros
├─ Mudanças decúbito a cada 2-4h
├─ Sentar na cama se tolerar (15-30 min, 2-3x/dia)
└─ EVITAR: Ortostatismo, deambulação, exercícios vigorosos
CONTRAINDICAÇÕES MOBILIZAÇÃO:
├─ Deterioração neurológica (NIHSS ↑≥4)
├─ Instabilidade hemodinâmica (PA >220/120 ou <90/60)
├─ Hipoxemia (SpO2 <92%)
├─ Arritmias instáveis
├─ Febre >38.5°C
├─ Pós-TM <6h
└─ Dissecção arterial
FASE 2: 24-48h (SE estável)
├─ Avaliação fisioterápica formal
├─ Sentar à beira do leito com apoio
├─ Transferências leito-cadeira assistidas
├─ Exercícios amplitude movimento
└─ Sessões: 15-20 min, 3-4x/dia
CRITÉRIOS PROGRESSÃO:
├─ Estabilidade neurológica (NIHSS estável)
├─ PA controlada sem variações >20mmHg
├─ Sem tontura ou mal-estar
└─ SpO2 >92% em ar ambiente
FASE 3: >48h
├─ Progressão individual
├─ Ortostatismo com apoio
├─ Deambulação assistida
├─ Aumentar duração gradualmente
└─ Fisioterapia motora intensiva
SINAIS ALERTA (PARAR imediatamente):
├─ Tontura, náusea, síncope
├─ Dispneia, dessaturação
├─ Taquicardia >140 ou bradicardia <50
├─ Hipotensão ortostática >20mmHg
└─ Piora déficits neurológicos
SAÍDA: Fase mobilização, frequência, duração sessões
8.4 Profilaxia Tromboembolismo Venoso
FLUXO 8.4: PROFILAXIA TEV (Evidência CLOTS)
ENTRADA → Todo paciente com déficit motor admitido
MÉTODO PREFERIDO: Compressão Pneumática Intermitente (CPI)
Evidência: CLOTS-3, redução TVP 12.1% → 8.5% (NNT=28)
PROTOCOLO CPI:
├─ Iniciar DIA DA ADMISSÃO (Classe I)
├─ Dispositivo compressão sequencial ambos MMII
├─ Pressão: 35-45 mmHg, ciclos 11-12s
├─ Uso contínuo durante repouso (≥18h/dia)
├─ Manter até deambulação independente ou alta
└─ Remover: banho, mobilização, fisioterapia
NÃO USAR: Meias Elásticas de Compressão (MCE)
Evidência: CLOTS-1 e CLOTS-2 = INEFICAZES + complicações cutâneas
HEPARINA PROFILÁTICA: Timing Crítico
SE Sem reperfusão:
└─ Iniciar 24-48h após admissão
SE Pós-trombólise IV:
├─ TC controle 24h obrigatória
├─ SE sem hemorragia: iniciar heparina
└─ SE HIC ou PH-2: APENAS CPI
SE Pós-trombectomia:
├─ TC controle 24h obrigatória
├─ SE sem hemorragia: iniciar heparina
└─ SE HIC ou PH-2: APENAS CPI
DOSES PROFILÁTICAS:
├─ Enoxaparina 40mg SC 1x/dia (padrão)
├─ OU Enoxaparina 30mg SC 2x/dia (preferir se ClCr <30)
└─ OU HNF 5000U SC 3x/dia (se ClCr <30 ou obesidade)
CONTRAINDICAÇÕES HEPARINA:
├─ HIC sintomática ou PH-2
├─ Plaquetas <50,000/mm³
├─ Sangramento ativo (GI, geniturinário)
├─ Alergia, HIT prévio
└─ → Usar APENAS CPI
ALTERNATIVA SE CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA:
└─ Filtro VCI: APENAS se TEV estabelecida + impossibilidade anticoagular
MONITORAMENTO:
├─ Plaquetas basal e dia 3 (HIT)
├─ Sinais TVP diário (panturrilha, edema)
├─ USG Doppler MMII se suspeita
└─ Manter até deambulação ou alta
SAÍDA: CPI sim/não, heparina dose/timing
________________________________________________________________________________
9. ALERTAS E VALIDAÇÕES DO SISTEMA
(Conteúdo da antiga seção 6 mantido sem alterações)
________________________________________________________________________________
10. OUTPUTS DA PLATAFORMA
(Conteúdo da antiga seção 7 mantido sem alterações)
________________________________________________________________________________
ADIÇÕES NESTA VERSÃO EXPANDIDA:
✓ Seção 1.8: Variáveis para escores GUSS, A2DS2, SeLECT, ORBIT
✓ Seção 7: Fluxos de avaliação de risco (disfagia, pneumonia, epilepsia, sangramento)
✓ Seção 8: Protocolos de cuidado (PA, glicemia, mobilização, TEV)
✓ Integração completa com evidências 2023-2025
✓ Formato mantido: Árvores decisórias e condicionantes para plataforma
Conteúdo original de FLUXOS.docx preservado integralmente.
Expandido com conteúdo de ATUALIZACOES_AVC.docx em formato estruturado.
1.8.5 PROpHET Score (Transformação Hemorrágica sem Reperfusão)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| prophet_sexo_masc | booleano | sim, não |
| prophet_aspects_7 | booleano | sim (≤7), não (>7) |
| prophet_leukoaraiose | booleano | sim, não |
| prophet_hiperdensa_acm | booleano | sim, não |
| prophet_glicemia_180 | booleano | sim (≥180), não |
| prophet_cardioembolismo | booleano | sim, não |
| prophet_lacunar | booleano | sim, não |
| prophet_total | calculado | -3 a 7 (automático) |
1.8.6 ASTRAL Score (Desfecho Funcional)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| astral_glicemia_anormal | booleano | sim (<3.7 ou >7.3 mmol/L), não |
| astral_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| astral_campo_visual | booleano | sim, não |
| astral_consciencia | booleano | diminuída, normal |
| astral_tempo_sintoma | numérico | minutos (já calculado) |
| astral_nihss | numérico | 0-42 (já em 1.4) |
| astral_total | calculado | 0+ (sem limite superior) |
1.8.7 iSCORE (Mortalidade 30 dias e 1 ano)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| iscore_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| iscore_sexo | categórico | M, F (já em 1.1) |
| iscore_cns | categórico | 0, ≤4, 5-7, >8 |
| iscore_toast_lacunar | booleano | sim, não |
| iscore_toast_nao_lacunar | booleano | sim, não |
| iscore_toast_indeterminado | booleano | sim, não |
| iscore_fa | booleano | sim, não (já em 1.6) |
| iscore_icc | booleano | sim, não |
| iscore_cancer | booleano | sim, não |
| iscore_dialise | booleano | sim, não |
| iscore_dependente | booleano | sim, não |
| iscore_glicemia_75 | booleano | ≥7.5 mmol/L, não |
| iscore_iam_previo | booleano | sim, não (apenas 1 ano) |
| iscore_tabagista | booleano | sim, não (apenas 1 ano) |
| iscore_total_30d | calculado | pontos |
| iscore_total_1a | calculado | pontos |
1.8.8 PLAN Score (Mortalidade e Incapacidade Grave)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| plan_dependente | booleano | sim, não |
| plan_cancer | booleano | sim, não |
| plan_icc | booleano | sim, não |
| plan_fa | booleano | sim, não |
| plan_consciencia | booleano | reduzida, normal |
| plan_idade | numérico | anos (já em 1.1) |
| plan_fraqueza_braco | categórico | significativa/total, não |
| plan_fraqueza_perna | categórico | significativa/total, não |
| plan_negligencia_afasia | booleano | sim, não |
| plan_total | calculado | 0-25 pontos |
1.8.9 SOAR Score (Mortalidade Precoce)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| soar_tipo_avc | categórico | Isquêmico, Hemorrágico |
| soar_subtipo_ocsp | categórico | LACS, PACS, POCS, TACS |
| soar_idade_cat | categórico | ≤65, 66-85, >85 |
| soar_mrs_previo | categórico | ≤2, 3-4, 5 |
| soar_total | calculado | 0-8 pontos |
FLUXO 7.5: RISCO TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA SEM REPERFUSÃO (PROpHET)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico NÃO submetido a terapias de reperfusão
CONTEXTO: Transformação hemorrágica (HT) ocorre em até 43% dos casos sem reperfusão
Útil para: timing de anticoagulação, DVT profilaxia, monitoramento
CÁLCULO (Range: -3 a +7 pontos):
├─ Sexo masculino: +1 pt
├─ ASPECTS ≤7: +2 pts
├─ Leukoaraiose presente: +1 pt
├─ Sinal artéria hiperdensa (ACM): +1 pt
├─ Glicemia admissão ≥180 mg/dL: +1 pt
├─ TOAST Cardioembolismo: +1 pt
└─ Síndrome lacunar: -3 pts (PROTETOR)
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score <3 → BAIXO risco HT
│ ├─ Anticoagulação: pode iniciar 24-48h
│ ├─ Profilaxia DVT: heparina após 24h
│ └─ Monitoramento: TC controle 24-72h se deterioração
│
└─ Score ≥3 → ALTO risco HT (Sens 78%, Esp 75%)
├─ HT geral: 10.6x maior risco (VPN 92.8%)
├─ HT sintomática: 10.6x maior risco (VPN 96.5%)
│
├─ ANTICOAGULAÇÃO:
│ ├─ Se FA: retardar 4-7 dias conforme gravidade
│ ├─ TC controle obrigatória antes de iniciar
│ └─ Considerar dosagem DOAC se disponível
│
├─ PROFILAXIA DVT:
│ ├─ Preferir apenas CPI primeiros dias
│ ├─ Heparina: só após TC 72h-7d sem sangramento
│ └─ Monitorar plaquetas (HIT)
│
└─ MONITORAMENTO INTENSIVO:
├─ TC controle: 24h, 72h e se deterioração
├─ NIHSS: a cada 4h primeiras 24h
├─ PA: manter <180/105 mmHg
└─ Glicemia: controlar <180 mg/dL
TIMING ANTICOAGULAÇÃO POR SCORE + GRAVIDADE:
├─ Score ≥3 + NIHSS <8 + ASPECTS ≥8 → Dia 3-4
├─ Score ≥3 + NIHSS 8-15 → Dia 4-5
├─ Score ≥3 + NIHSS >15 ou ASPECTS ≤5 → Dia 7-10
└─ Sempre após TC controle sem hemorragia
TIPOS DE HT (Classificação ECASS II):
├─ HI-1: Petéquias marginais → Geralmente assintomático
├─ HI-2: Petéquias confluentes → Pode ser assintomático
├─ PH-1: Sangue ≤30% área → Frequentemente sintomático
└─ PH-2: Sangue >30% área com efeito massa → GRAVE
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS ANTICOAGULAÇÃO:
├─ PH-2 em TC controle
├─ Deterioração neurológica ativa
├─ Plaquetas <50,000/mm³
└─ Sangramento ativo outro sítio
EVIDÊNCIA: AUROC 0.82 (derivação), 0.83 (validação externa)
N=3,131 pacientes (448 derivação + 2,683 validação)
SAÍDA: Risco HT, timing anticoagulação, frequência monitoramento
FLUXO 7.6: PROGNÓSTICO DESFECHO FUNCIONAL (ASTRAL)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC isquêmico
OBJETIVO: Predizer desfecho funcional desfavorável (mRS >2) aos 3 meses
CÁLCULO (Score sem limite superior):
├─ Glicemia aguda <3.7 ou >7.3 mmol/L (67-131 mg/dL): +1 pt
├─ Idade: +1 pt a cada 5 anos
├─ Defeito campo visual relacionado ao AVC: +2 pts
├─ Nível consciência diminuído: +3 pts
├─ Tempo sintoma até admissão >3h: +2 pts
└─ NIHSS: +1 pt para cada ponto
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score 0-10 → BAIXO risco mRS >2
│ ├─ Probabilidade desfecho favorável: 70-90%
│ ├─ Candidato reabilitação intensiva
│ └─ Expectativa alta recuperação funcional
│
├─ Score 11-20 → RISCO INTERMEDIÁRIO
│ ├─ Probabilidade mRS >2: 40-70%
│ ├─ Reabilitação conforme resposta
│ └─ Reavaliar periodicamente
│
└─ Score >20 → ALTO risco mRS >2
├─ Probabilidade desfecho favorável: <30%
├─ Discutir metas realistas com família
├─ Considerar limitações terapêuticas
└─ Focar cuidados paliativos se apropriado
APLICAÇÃO PRÁTICA:
├─ TOMADA DECISÃO:
│ ├─ Planejamento alta hospitalar
│ ├─ Necessidade reabilitação intensiva
│ ├─ Discussão prognóstico com família
│ └─ Alocação recursos (UTI, leito monitorizado)
│
├─ TIMING AVALIAÇÃO:
│ ├─ Admissão: calcular score basal
│ ├─ 24-48h: reavaliar se deterioração
│ └─ 7 dias: recalcular antes da alta
│
└─ LIMITAÇÕES:
├─ Não prediz recuperação tardia (>3 meses)
├─ Excluiu pacientes mRS prévio >2
└─ Não considera tratamentos (TM, trombolíse)
VALIDAÇÃO EXTERNA:
├─ AUROC derivação: 0.85
├─ AUROC validação: 0.77-0.94
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow p>0.05)
└─ Melhor que estimativa clínica isolada
COMPARAÇÃO COM MÉDICOS:
Estudo mostrou ASTRAL mais acurado que julgamento clínico
para predizer desfecho funcional
FERRAMENTA: Calculadora online disponível
Gráficos coloridos facilitam interpretação
SAÍDA: Probabilidade mRS >2 aos 3 meses, planejamento reabilitação
FLUXO 7.7: RISCO MORTALIDADE PÓS-AVC (iSCORE)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico
OBJETIVO: Predizer mortalidade 30 dias e 1 ano
CÁLCULO MORTALIDADE 30 DIAS:
├─ Idade: +1 pt por ano
├─ Sexo masculino: +10 pts
├─ Canadian Neurological Scale (CNS):
│ ├─ CNS = 0: +105 pts
│ ├─ CNS ≤4: +65 pts
│ ├─ CNS 5-7: +40 pts
│ └─ CNS >8: 0 pts
├─ Subtipo TOAST:
│ ├─ Lacunar: 0 pts
│ ├─ Não-lacunar: +30 pts
│ └─ Indeterminado: +35 pts
├─ História FA: +10 pts
├─ História ICC: +10 pts
├─ Câncer ativo: +10 pts
├─ Diálise renal: +35 pts
├─ Dependente pré-AVC: +15 pts
└─ Glicemia ≥7.5 mmol/L (135 mg/dL): +15 pts
CÁLCULO MORTALIDADE 1 ANO (adicionar):
├─ Tudo acima, MAS:
│ ├─ Sexo masculino: +5 pts (não 10)
│ ├─ CNS = 0: +70 pts (não 105)
│ ├─ CNS ≤4: +40 pts (não 65)
│ ├─ CNS 5-7: +25 pts (não 40)
│ ├─ TOAST não-lacunar: +15 pts (não 30)
│ ├─ TOAST indeterminado: +20 pts (não 35)
│ ├─ FA: +5 pts (não 10)
│ └─ Glicemia ≥7.5: +10 pts (não 15)
├─ IAM prévio: +5 pts (NOVO)
└─ Tabagista atual: +5 pts (NOVO)
INTERPRETAÇÃO (30 dias):
├─ Score <75 → BAIXO risco (<5%)
│ └─ Expectativa alta sobrevida
├─ Score 75-150 → RISCO MODERADO (5-15%)
│ └─ Monitoramento padrão
├─ Score 150-250 → ALTO risco (15-30%)
│ └─ Considerar UTI/cuidados intensivos
└─ Score >250 → RISCO MUITO ALTO (>30%)
├─ Discutir prognóstico com família
├─ Definir metas de cuidado
└─ Considerar limitações terapêuticas
INTERPRETAÇÃO (1 ano):
├─ Score <100 → BAIXO risco (<10%)
├─ Score 100-200 → MODERADO (10-25%)
├─ Score 200-300 → ALTO (25-50%)
└─ Score >300 → MUITO ALTO (>50%)
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ PLANEJAMENTO HOSPITALAR:
│ ├─ Nível de cuidado (UTI vs enfermaria)
│ ├─ Intensidade monitoramento
│ └─ Tempo esperado internação
│
├─ ESTRATIFICAÇÃO PESQUISA:
│ ├─ Balancear grupos em ensaios clínicos
│ ├─ Ajustar para fatores prognósticos
│ └─ Análise subgrupos
│
├─ DISCUSSÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Expectativa sobrevida
│ ├─ Metas realistas recuperação
│ └─ Planejamento cuidados longo prazo
│
└─ PREDITOR OUTROS DESFECHOS:
├─ Desfecho funcional ruim (mRS >2)
├─ Institucionalização
├─ Custos hospitalares
└─ HT pós-trombolíse
CANADIAN NEUROLOGICAL SCALE (CNS):
├─ Nível consciência: 3 pts (alerta), 1.5 (sonolento), 0 (irresponsivo)
├─ Orientação: 1 pt (orientado), 0 (desorientado)
├─ Linguagem: 1 pt (normal), 0.5 (déficit), 0 (ausente)
├─ Motor facial: 0.5 pt (simétrico), 0 (assimétrico/ausente)
├─ Motor braço proximal: 1.5 (normal), 1 (fraco), 0.5 (muito fraco), 0 (sem movimento)
├─ Motor braço distal: similar
├─ Motor perna: 1.5 (normal), 1 (fraco), 0.5 (muito fraco), 0 (sem movimento)
└─ TOTAL: 0-11.5 pontos (quanto maior, melhor)
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC 30 dias: 0.85 (derivação e validação interna)
├─ AUROC 1 ano: 0.82
├─ Validação externa: AUROC 0.78-0.85
└─ População derivação: N=12,262 pacientes (Canadá)
VERSÃO REVISADA (iSCORE-r):
Substitui TOAST por OCSP (classificação Bamford)
Performance similar, mais fácil classificar agudamente
FERRAMENTA: Calculadora online disponível
SAÍDA: Probabilidade morte 30d e 1 ano, nível cuidado
FLUXO 7.8: MORTALIDADE E INCAPACIDADE GRAVE (PLAN)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico (EXCETO se recebeu trombolíse)
OBJETIVO: Predizer mortalidade 30d, 1 ano e mRS >4 na alta
CÁLCULO (0-25 pontos):
├─ Pré-admissão dependente: +1.5 pts
├─ Câncer: +1.5 pts
├─ ICC história: +1.0 pt
├─ FA história: +1.0 pt
├─ Nível consciência reduzido: +5.0 pts
├─ Idade (por década): +1.0 pt
├─ Fraqueza braço significativa/total: +2.0 pts
├─ Fraqueza perna significativa/total: +2.0 pts
└─ Negligência ou afasia: +1.0 pt
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 30 DIAS:
├─ Score 0-5 → BAIXO risco (<5%)
│ └─ Expectativa sobrevida excelente
├─ Score 6-10 → MODERADO (5-15%)
│ └─ Monitoramento padrão
├─ Score 11-15 → ALTO (15-30%)
│ └─ Considerar cuidados intensivos
└─ Score >15 → MUITO ALTO (>30%)
└─ Discutir metas de cuidado
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 1 ANO:
├─ Score 0-5 → BAIXO (<10%)
├─ Score 6-10 → MODERADO (10-25%)
├─ Score 11-15 → ALTO (25-50%)
└─ Score >15 → MUITO ALTO (>50%)
INTERPRETAÇÃO mRS >4 NA ALTA:
├─ Score 0-5 → BAIXO risco incapacidade grave
├─ Score 6-10 → MODERADO
├─ Score 11-15 → ALTO
└─ Score >15 → MUITO ALTO
APLICAÇÕES:
├─ PLANEJAMENTO ALTA:
│ ├─ Necessidade reabilitação vs cuidados paliativos
│ ├─ Institucionalização vs domicílio
│ └─ Suporte família e cuidadores
│
├─ ALOCAÇÃO RECURSOS:
│ ├─ UTI vs enfermaria
│ ├─ Intensidade fisioterapia
│ └─ Equipe multidisciplinar
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação ensaios clínicos
└─ Ajuste fatores prognósticos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
FRAQUEZA SIGNIFICATIVA/TOTAL:
├─ Significativa: movimento contra gravidade limitado
└─ Total: sem movimento antigravitacional
NÍVEL CONSCIÊNCIA REDUZIDO:
├─ Glasgow <15
├─ Sonolento mas desperta
└─ Ou pior
DEPENDENTE PRÉ-ADMISSÃO:
├─ mRS prévio ≥3
├─ Necessita ajuda AVDs
└─ Institucionalizado
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.82-0.89
├─ AUROC validação externa: >0.80
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow)
└─ População: N=9,847 (4,943 derivação)
LIMITAÇÕES:
├─ Exclui pacientes com trombolíse IV
├─ Todas variáveis contínuas foram categorizadas
├─ Apenas validação split-sample (mesma população)
└─ Scoring relativamente complexo
VANTAGENS:
├─ Usa apenas dados clínicos (sem imagem avançada)
├─ Disponível à beira-leito
├─ Múltiplos desfechos (morte + incapacidade)
└─ Validado externamente com boa performance
COMPARAÇÃO OUTROS ESCORES:
Performance similar a iSCORE e ASTRAL
Mais simples que iSCORE, menos que SOAR
SAÍDA: Risco morte 30d/1a e mRS >4, planejamento cuidados
FLUXO 7.9: MORTALIDADE PRECOCE E INTERNAÇÃO (SOAR)
ENTRADA → Paciente admitido com AVC agudo (isquêmico ou hemorrágico)
OBJETIVO: Predizer mortalidade hospitalar, 7 dias e tempo internação
CÁLCULO (0-8 pontos):
├─ Subtipo AVC:
│ ├─ Hemorrágico: +1 pt
│ └─ Isquêmico: 0 pts
├─ Classificação OCSP (Bamford):
│ ├─ LACS (lacunar): 0 pts
│ ├─ PACS (anterior parcial): 0 pts
│ ├─ POCS (posterior): +1 pt
│ └─ TACS (anterior total): +2 pts
├─ Idade:
│ ├─ ≤65 anos: 0 pts
│ ├─ 66-85 anos: +1 pt
│ └─ >85 anos: +2 pts
└─ mRS pré-AVC:
├─ ≤2 (independente): 0 pts
├─ 3-4 (dependente moderado): +1 pt
└─ 5 (dependente grave): +2 pts
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE 7 DIAS:
├─ Score 0-2 → BAIXO risco (<2%)
│ └─ Enfermaria padrão
├─ Score 3-4 → MODERADO (2-10%)
│ └─ Enfermaria com monitorização
├─ Score 5-6 → ALTO (10-25%)
│ └─ Considerar semi-intensivo
└─ Score 7-8 → MUITO ALTO (>25%)
├─ UTI/cuidados intensivos
└─ Discutir prognóstico família
INTERPRETAÇÃO MORTALIDADE HOSPITALAR:
├─ Score 0-2 → <3% mortalidade
├─ Score 3-4 → 3-12%
├─ Score 5-6 → 12-30%
└─ Score 7-8 → >30%
PREDIÇÃO TEMPO INTERNAÇÃO:
├─ Score 0-2 → Internação curta (<7 dias)
│ └─ 70-80% alta <7 dias
├─ Score 3-4 → Internação média (7-14 dias)
│ └─ 40-60% alta <7 dias
└─ Score ≥5 → Internação prolongada (>14 dias)
└─ <30% alta <7 dias
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ TRIAGE ADMISSÃO:
│ ├─ Enfermaria vs UTI
│ ├─ Necessidade monitorização
│ └─ Intensidade enfermagem
│
├─ PLANEJAMENTO LEITOS:
│ ├─ Estimativa tempo ocupação
│ ├─ Necessidade vaga UTI
│ └─ Planejamento alta
│
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Expectativa evolução
│ ├─ Tempo provável internação
│ └─ Prognóstico curto prazo
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação risco
└─ Ajuste case-mix
CLASSIFICAÇÃO BAMFORD (OCSP):
├─ TACS (Total Anterior Circulation Syndrome):
│ ├─ Disfunção cortical superior (afasia, negligência, etc)
│ ├─ Déficit motor/sensitivo ≥2 de 3 áreas (face, braço, perna)
│ └─ Hemianopsia homônima
│ └─ (TODOS os 3 critérios)
│
├─ PACS (Partial Anterior):
│ ├─ 2 de 3 critérios TACS
│ ├─ OU disfunção cortical superior isolada
│ └─ OU déficit motor/sensitivo puro + hemianopsia
│
├─ LACS (Lacunar):
│ ├─ Sem disfunção cortical
│ ├─ Sem hemianopsia
│ └─ Síndromes lacunares puras
│
└─ POCS (Posterior Circulation):
├─ Paralisia nervos cranianos ipsilateral + motor contralateral
├─ Déficit motor/sensitivo bilateral
├─ Distúrbio movimento conjugado olhos
├─ Disfunção cerebelar
└─ Hemianopsia isolada
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC mortalidade 7d: 0.79
├─ AUROC mortalidade hospitalar: 0.79
├─ AUROC internação <7d: 0.61
├─ Validação externa: AUROC 0.72-0.79
└─ População: N=12,355 (Reino Unido)
VERSÕES MODIFICADAS:
mSOAR (Modified SOAR):
├─ Adiciona NIHSS ao SOAR original
├─ AUROC: 0.83 vs 0.79 (SOAR)
├─ Melhora discriminação significativa
└─ Calculadora online disponível
SOAR-G:
├─ Adiciona glicemia admissão
├─ Performance similar ao SOAR
└─ Sem ganho significativo
SOAR-Na:
├─ Adiciona sódio admissão
├─ Performance similar
└─ Sem ganho significativo
VANTAGENS SOAR:
├─ EXTREMAMENTE SIMPLES (apenas 4 variáveis)
├─ Disponível imediatamente na admissão
├─ Sem necessidade exames laboratoriais
├─ Sem necessidade neuroimagem avançada
├─ Aplicável AVC isquêmico E hemorrágico
└─ Boa calibração
LIMITAÇÕES:
├─ Não considera gravidade neurológica detalhada
├─ mSOAR superior (mas requer NIHSS)
├─ Performance moderada para internação
└─ Não prediz desfecho funcional longo prazo
QUANDO USAR:
├─ Triage inicial admissão emergência
├─ Decisão nível cuidado imediato
├─ Planejamento recursos hospitalares
├─ Estimativa rápida prognóstico curto prazo
└─ Quando NIHSS não disponível
QUANDO USAR mSOAR:
├─ Quando NIHSS disponível
├─ Necessita maior acurácia
├─ Decisões mais críticas (UTI sim/não)
└─ Após avaliação neurológica completa
SAÍDA: Risco morte 7d/hospitalar, tempo internação estimado
1.8.10 DRAGON Score (Desfecho Funcional Pós-Trombolíse)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| dragon_hiperdensa_ou_eii | categórico | Nenhum, Um, Ambos |
| dragon_mrs_previo | categórico | ≤1, >1 |
| dragon_idade_cat | categórico | <65, 65-79, ≥80 |
| dragon_glicemia_8 | booleano | ≤8 mmol/L, >8 |
| dragon_tempo_sintoma | categórico | ≤90 min, >90 min |
| dragon_nihss_cat | categórico | 0-4, 5-9, 10-15, >15 |
| dragon_total | calculado | 0-10 pontos |
1.8.11 THRIVE Score (Desfecho Trombectomia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| thrive_idade_cat | categórico | ≤59, 60-79, ≥80 |
| thrive_nihss_cat | categórico | ≤10, 11-20, ≥21 |
| thrive_dm | booleano | sim, não |
| thrive_has | booleano | sim, não |
| thrive_fa | booleano | sim, não |
| thrive_total | calculado | 0-9 pontos |
1.8.12 FSV Score (Five Simple Variables)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| fsv_levanta_bracos | booleano | sim, não |
| fsv_anda_sem_ajuda | booleano | sim, não |
| fsv_idade_80 | booleano | <80, ≥80 |
| fsv_verbal_gcs | booleano | normal, anormal |
| fsv_mrs_previo | numérico | 0-5 |
| fsv_subtipo_ocsp | categórico | TACS, outros (apenas FSV-DEV) |
| fsv_total_bom | calculado | -5 a +5 (bom/excelente) |
| fsv_total_devastador | calculado | 0-15 (devastador) |
1.8.13 SNARL Score (Desfecho Pós-Trombectomia)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| snarl_hemorragia_sint | booleano | não, sim |
| snarl_nihss_cat | categórico | <10, 10-20, >20 |
| snarl_idade_cat | categórico | <60, 60-79, ≥80 |
| snarl_reperfusao_tici | categórico | ≥2b, <2b |
| snarl_local_oclusao | categórico | M2/distal, proximal |
| snarl_total | calculado | 0-11 pontos |
1.8.14 S-TPI Score (Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| stpi_tratamento_tpa | booleano | sim, não |
| stpi_idade | numérico | anos |
| stpi_pas_admissao | numérico | mmHg |
| stpi_diabetes | booleano | sim, não |
| stpi_sexo | categórico | M, F |
| stpi_nihss | numérico | 0-42 |
| stpi_avc_previo | booleano | sim, não |
| stpi_tempo_sintoma | numérico | minutos |
| stpi_aspects | numérico | 0-10 (opcional) |
| stpi_glicemia | numérico | mmol/L |
Nota: S-TPI usa modelo de regressão (não score simples)
1.8.15 SPI/SPI-II Score (TIA e AVC Minor)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| spi_idade_65 | booleano | >65, ≤65 |
| spi_diabetes | booleano | sim, não |
| spi_has_grave | booleano | sim, não |
| spi_tipo_evento | categórico | TIA, Stroke |
| spi_dac | booleano | sim, não |
| spi_icc | booleano | sim, não (SPI-II) |
| spi_avc_previo | booleano | sim, não (SPI-II) |
| spi_total | calculado | 0-11 (SPI), 0-15 (SPI-II) |
1.8.16 HAT Score (Hemorrhage After Thrombolysis)
| Variável | Tipo | Valores |
|---------|------|---------|
| hat_glicemia_admissao | numérico | mg/dL |
| hat_aspects | numérico | 0-10 |
| hat_densidade_acm | booleano | sim, não |
| hat_total | calculado | pontos |
FLUXO 7.10: DESFECHO FUNCIONAL PÓS-TROMBOLÍSE (DRAGON)
ENTRADA → Paciente com AVC isquêmico tratado com trombolíse IV
OBJETIVO: Predizer desfecho funcional aos 3 meses (mRS 0-2, 3-4, 5-6)
CÁLCULO (0-10 pontos):
├─ Hiperdensa cerebral artery ou sinais precoces isquemia CT:
│ ├─ Nenhum: 0 pts
│ ├─ Um deles: +1 pt
│ └─ Ambos: +2 pts
├─ mRS pré-AVC:
│ ├─ ≤1: 0 pts
│ └─ >1: +1 pt
├─ Idade:
│ ├─ <65 anos: 0 pts
│ ├─ 65-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: +2 pts
├─ Glicemia admissão:
│ ├─ ≤8 mmol/L (144 mg/dL): 0 pts
│ └─ >8 mmol/L: +1 pt
├─ Tempo sintoma até tratamento:
│ ├─ ≤90 min: 0 pts
│ └─ >90 min: +1 pt
└─ NIHSS:
├─ 0-4: 0 pts
├─ 5-9: +1 pt
├─ 10-15: +2 pts
└─ >15: +3 pts
INTERPRETAÇÃO DESFECHO 3 MESES:
├─ Score 0-1 → Excelente prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 96%
│ ├─ mRS 3-4: 4%
│ └─ mRS 5-6: 0%
│
├─ Score 2-3 → Bom prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 88%
│ ├─ mRS 3-4: 10%
│ └─ mRS 5-6: 2%
│
├─ Score 4-5 → Prognóstico moderado
│ ├─ mRS 0-2: 74%
│ ├─ mRS 3-4: 18%
│ └─ mRS 5-6: 8%
│
├─ Score 6-7 → Prognóstico reservado
│ ├─ mRS 0-2: 55%
│ ├─ mRS 3-4: 25%
│ └─ mRS 5-6: 20%
│
├─ Score 8 → Mau prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 16%
│ ├─ mRS 3-4: 34%
│ └─ mRS 5-6: 50%
│
└─ Score 9-10 → Prognóstico muito ruim (miserable outcome)
├─ mRS 0-2: 0%
├─ mRS 3-4: 10%
└─ mRS 5-6: 90%
APLICAÇÕES CLÍNICAS:
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Probabilidades específicas cada categoria
│ ├─ Realismo expectativas pós-trombolíse
│ └─ Planejamento longo prazo
│
├─ PLANEJAMENTO REABILITAÇÃO:
│ ├─ Score 0-5: Reabilitação intensiva indicada
│ ├─ Score 6-8: Reabilitação moderada
│ └─ Score 9-10: Focar cuidados paliativos/conforto
│
├─ PESQUISA:
│ ├─ Estratificação ensaios trombolíse
│ ├─ Predição desfecho trials
│ └─ Análise subgrupos
│
└─ DECISÃO TRANSFERÊNCIA:
├─ Score alto: manter local se cuidados adequados
└─ Score baixo: transferir para reabilitação precoce
VERSÃO MRI-DRAGON:
Substitui variáveis de TC por RM:
├─ Oclusão M1 proximal em ARM → substitui hiperdensa
├─ DWI-ASPECTS → substitui sinais precoces CT
├─ Performance: AUROC 0.83 (similar ao DRAGON)
└─ Útil quando RM é método diagnóstico primário
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.84 (95% CI 0.80-0.87)
├─ AUROC validação externa: 0.74-0.80
├─ N validação: >10 estudos, múltiplos países
├─ Calibração: boa (Hosmer-Lemeshow)
└─ Comparação: mais acurado que médicos
LIMITAÇÕES:
├─ Específico para trombolíse IV
├─ Exclui AVC basilar
├─ Requer CT com qualidade para sinais precoces
└─ Interpretação hiperdensa: variabilidade interobservador
QUANDO USAR:
✓ Pós-trombolíse IV (qualquer dose/agente)
✓ Discussão prognóstico 24-48h pós-tratamento
✓ Planejamento alta e reabilitação
✓ Estratificação pesquisa
✗ Antes da trombolíse (use ASTRAL ou THRIVE)
✗ Pós-trombectomia isolada (use THRIVE ou SNARL)
EVIDÊNCIA:
Classe IIa - Razoável para predição desfecho pós-trombolíse
Um dos escores mais validados para contexto trombolíse
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-2, 3-4, 5-6 aos 3 meses
FLUXO 7.11: PROGNÓSTICO TROMBECTOMIA (THRIVE)
ENTRADA → Paciente candidato ou submetido a trombectomia mecânica
OBJETIVO: Identificar pacientes que podem beneficiar de terapia endovascular
CÁLCULO (0-9 pontos):
├─ Idade:
│ ├─ ≤59 anos: 0 pts
│ ├─ 60-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: +2 pts
├─ NIHSS basal:
│ ├─ ≤10: 0 pts
│ ├─ 11-20: +2 pts
│ └─ ≥21: +4 pts
├─ Diabetes mellitus: +1 pt
├─ Hipertensão arterial: +1 pt
└─ Fibrilação atrial: +1 pt
INTERPRETAÇÃO DESFECHO BOM (mRS 0-2):
├─ Score 0-2 → ALTO potencial benefício
│ ├─ Desfecho bom: 64.7%
│ ├─ Mortalidade: 5.9%
│ └─ FORTEMENTE considerar trombectomia
│
├─ Score 3-4 → MODERADO potencial
│ ├─ Desfecho bom: 40-50%
│ ├─ Mortalidade: 15-25%
│ └─ Considerar trombectomia
│
├─ Score 5-6 → BAIXO potencial
│ ├─ Desfecho bom: 20-30%
│ ├─ Mortalidade: 30-40%
│ └─ Discutir riscos/benefícios com família
│
└─ Score 7-9 → MUITO BAIXO potencial
├─ Desfecho bom: 10.6%
├─ Mortalidade: 56.4%
└─ Reavaliar indicação, considerar limitações
APLICAÇÕES:
├─ SELEÇÃO PACIENTES TROMBECTOMIA:
│ ├─ Complementa critérios imagem (ASPECTS, oclusão)
│ ├─ Útil em casos limítrofes (ASPECTS 5-7)
│ └─ Não deve ser critério exclusão isolado
│
├─ COMUNICAÇÃO EXPECTATIVAS:
│ ├─ Probabilidades específicas por score
│ ├─ Balancear benefício vs risco
│ └─ Decisão compartilhada informada
│
├─ ESTRATIFICAÇÃO PESQUISA:
│ ├─ Ensaios clínicos trombectomia
│ ├─ Análise subgrupos
│ └─ Ajuste case-mix
│
└─ PREDIÇÃO OUTROS DESFECHOS:
├─ Hemorragia sintomática
├─ Tamanho infarto final
└─ Infecção pulmonar
VERSÃO THRIVE-c (Continuous):
├─ Idade e NIHSS como variáveis contínuas
├─ AUROC: 0.79 vs 0.75 (THRIVE)
├─ Melhora discriminação significativa
├─ Requer calculadora (não score manual)
└─ Validação externa: AUROC 0.70-0.81
VALIDAÇÃO THRIVE:
├─ AUROC derivação: 0.71 (bom desfecho)
├─ AUROC validação: 0.67-0.78
├─ 16 estudos validação externa
├─ Performance: POBRE a RAZOÁVEL
└─ Calibração: sobreestima desfecho favorável
VALIDAÇÃO THRIVE-c:
├─ AUROC: 0.77-0.80
├─ Superior ao THRIVE original
├─ Calibração melhor
└─ Recomendado sobre THRIVE se calculadora disponível
LIMITAÇÕES IMPORTANTES:
├─ Performance moderada (não excelente)
├─ Derivado de trials antigos (MERCI 2001-2006)
├─ Antes da era stent retrievers modernos
├─ Não considera imagem avançada (perfusão)
├─ Não substitui julgamento clínico
└─ NÃO deve ser usado para NEGAR tratamento
CONTEXTO ATUAL:
Com trials recentes (DAWN, DEFUSE-3):
├─ Pacientes THRIVE 7-9 AINDA podem beneficiar
├─ Principalmente se mismatch perfusão favorável
├─ Janela estendida permite seleção melhor
└─ THRIVE é ADJUNTO, não critério absoluto
COMPARAÇÃO OUTROS ESCORES:
├─ vs ASTRAL: ASTRAL melhor para todos os AVCs
├─ vs DRAGON: DRAGON melhor pós-trombolíse
├─ vs SNARL: SNARL específico pós-TM, superior
└─ THRIVE: útil PRÉ-procedimento, decisão inicial
QUANDO USAR:
✓ Decisão inicial trombectomia (com ASPECTS/oclusão)
✓ Discussão riscos/benefícios família
✓ Casos limítrofes (idade avançada, ASPECTS 5-7)
✓ Pesquisa (estratificação)
✗ Como critério exclusão isolado
✗ Sem considerar imagem perfusão em janela estendida
RECOMENDAÇÃO:
- THRIVE baixo: NÃO deve impedir trombectomia se indicação clara
- THRIVE alto: Discutir, mas não negar tratamento
- Usar THRIVE-c se calculadora disponível
- Combinar com ASPECTS, oclusão, perfusão
SAÍDA: Probabilidade desfecho bom, mortalidade, decisão TM
FLUXO 7.12: CINCO VARIÁVEIS SIMPLES (FSV)
ENTRADA → Qualquer paciente com AVC agudo
OBJETIVO: Predizer desfecho excelente, bom ou devastador aos 6 meses
MODELO 1: Desfecho BOM (mRS 0-2) ou EXCELENTE (mRS 0-1)
CÁLCULO (-5 a +5 pontos):
├─ Levanta ambos os braços: +2 pts
├─ Anda sem ajuda: +1 pt
├─ Idade <80 anos: +1 pt
├─ Resposta verbal GCS normal: +1 pt
└─ mRS pré-AVC: -1 pt por nível
INTERPRETAÇÃO mRS 0-2:
├─ Score +4 a +5 → Probabilidade 90-95%
├─ Score +2 a +3 → Probabilidade 70-85%
├─ Score 0 a +1 → Probabilidade 40-60%
├─ Score -1 a -2 → Probabilidade 20-35%
└─ Score -3 a -5 → Probabilidade <15%
MODELO 2: Desfecho DEVASTADOR (mRS 5-6)
CÁLCULO FSV-DEV (0-15 pontos):
├─ NÃO levanta ambos os braços: +2 pts
├─ Idade ≥80 anos: +3 pts
├─ Resposta verbal GCS anormal: +3 pts
├─ mRS pré-AVC: +1 pt por nível
└─ TACS (anterior total): +2 pts
INTERPRETAÇÃO mRS 5-6:
├─ Score 0-3 → Probabilidade <5%
├─ Score 4-6 → Probabilidade 10-25%
├─ Score 7-9 → Probabilidade 30-50%
├─ Score 10-12 → Probabilidade 60-80%
└─ Score 13-15 → Probabilidade >85%
APLICAÇÕES PRÁTICAS:
├─ PLANEJAMENTO ALTA:
│ ├─ FSV alto: Alta precoce com suporte domiciliar
│ ├─ FSV intermediário: Reabilitação hospitalar
│ └─ FSV-DEV alto: Cuidados paliativos/long-term care
│
├─ COMUNICAÇÃO FAMÍLIA:
│ ├─ Probabilidades específicas independência
│ ├─ Expectativas realistas recuperação
│ └─ Planejamento cuidados longo prazo
│
├─ ALOCAÇÃO RECURSOS:
│ ├─ Intensidade fisioterapia
│ ├─ Necessidade equipamentos adaptação
│ └─ Planejamento social
│
└─ TIMING DECISÕES:
├─ Admissão: FSV basal
├─ 24-48h: Reavaliação
└─ Pré-alta: FSV final para planejamento
VANTAGENS FSV:
├─ EXTREMAMENTE SIMPLES (5 variáveis)
├─ Sem necessidade exames laboratoriais
├─ Sem necessidade neuroimagem avançada
├─ Avaliação à beira-leito <2 minutos
├─ Aplicável TODOS os tipos AVC
└─ Prediz ambos os extremos (excelente e devastador)
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação:
│ ├─ mRS 0-1: 0.88
│ ├─ mRS 0-2: 0.89
│ └─ mRS 5-6: 0.87
├─ AUROC validação externa: 0.86-0.89
├─ Calibração: boa
├─ N derivação: 538 (Canadá)
└─ Validação: OCSP (múltiplos países europeus)
COMPARAÇÃO MÉDICOS:
Estudo mostrou FSV mais acurado que estimativa clínica
para predizer desfechos extremos
LIMITAÇÕES:
├─ Validação externa limitada (2 estudos)
├─ Mesmo cutoff para mRS 0-1 e 0-2 (confuso)
├─ Não especifica tratamentos (trombolíse, TM)
└─ Performance não testada em cenários específicos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
LEVANTA AMBOS BRAÇOS:
├─ Paciente supino, braços estendidos 90°
├─ Manter ≥10 segundos sem queda
└─ Se não consegue: 0 pontos (FSV), +2 (FSV-DEV)
ANDA SEM AJUDA:
├─ Capaz de dar ≥5 passos sem apoio
├─ Pode usar bengala/andador se já usava
└─ Testado ou por história se pré-AVC
RESPOSTA VERBAL GCS:
├─ Normal: orientado, conversa
├─ Anormal: confuso, palavras inapropriadas, ou pior
└─ Componente verbal Glasgow Coma Scale
mRS PRÉ-AVC:
├─ Questionar familiar/cuidador
├─ Revisar prontuário se disponível
├─ Cada nível piora prognóstico
└─ 0: sem sintomas → 5: dependência grave
CLASSIFICAÇÃO TACS (Bamford):
Apenas para FSV-DEV:
├─ Disfunção cortical superior
├─ Déficit motor/sensitivo ≥2/3 áreas
├─ Hemianopsia
└─ TODOS os 3 critérios = TACS
QUANDO USAR:
✓ Triagem inicial admissão
✓ Pacientes sem classificação etiológica clara
✓ Planejamento rápido recursos
✓ Comunicação família admissão
✓ Qualquer tipo AVC (não requer subtipar)
✗ Decisões terapêuticas agudas (trombolíse, TM)
✗ Quando escores específicos disponíveis
INTEGRAÇÃO OUTROS ESCORES:
├─ FSV: Todos os AVCs, qualquer momento
├─ DRAGON: Específico pós-trombolíse
├─ ASTRAL: Específico AVC isquêmico
├─ SOAR: Mortalidade precoce
└─ FSV complementa, não substitui
EVIDÊNCIA:
Performance excelente para extremos prognósticos
Útil principalmente quando recursos limitados
Necessita mais validação externa
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-1, 0-2, 5-6 aos 6 meses
FLUXO 7.13: DESFECHO PÓS-TROMBECTOMIA (SNARL)
ENTRADA → Paciente submetido a trombectomia mecânica
OBJETIVO: Predizer desfecho bom (mRS 0-2) aos 3 meses PÓS-procedimento
CÁLCULO (0-11 pontos):
├─ Hemorragia sintomática:
│ ├─ NÃO: +2 pts
│ └─ SIM: 0 pts
├─ NIHSS basal:
│ ├─ <10: +3 pts
│ ├─ 10-20: +1 pt
│ └─ >20: 0 pts
├─ Idade:
│ ├─ <60 anos: +2 pts
│ ├─ 60-79 anos: +1 pt
│ └─ ≥80 anos: 0 pts
├─ Reperfusão (TICI):
│ ├─ ≥2b (sucesso): +3 pts
│ └─ <2b (falha): 0 pts
└─ Local oclusão:
├─ M2 ou distal: +1 pt
└─ M1 ou proximal: 0 pts
INTERPRETAÇÃO:
├─ Score 9-11 → Excelente prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 75-90%
│ └─ Reabilitação intensiva precoce
│
├─ Score 6-8 → Bom prognóstico
│ ├─ mRS 0-2: 50-70%
│ └─ Reabilitação padrão
│
├─ Score 3-5 → Prognóstico reservado
│ ├─ mRS 0-2: 25-45%
│ └─ Ajustar expectativas
│
└─ Score 0-2 → Prognóstico ruim
├─ mRS 0-2: <20%
└─ Focar cuidados suporte
APLICAÇÕES CLÍNICAS:
├─ IMEDIATAMENTE PÓS-PROCEDIMENTO:
│ ├─ Calcular score ao fim TM
│ ├─ Definir nível cuidado (UTI vs enfermaria)
│ ├─ Intensidade monitoramento primeiras 24h
│ └─ Comunicar prognóstico família
│
├─ PLANEJAMENTO CUIDADOS:
│ ├─ Score alto: Alta precoce para reabilitação
│ ├─ Score intermediário: Monitoramento estendido
│ └─ Score baixo: Cuidados intensivos, paliativos
│
├─ IDENTIFICAR COMPLICAÇÕES:
│ ├─ Hemorragia sintomática: impacto -2 pts
│ ├─ Falha reperfusão: impacto -3 pts
│ └─ Ajustar prognóstico em tempo real
│
└─ PESQUISA:
├─ Estratificação trials pós-TM
├─ Endpoint studies
└─ Análise fatores preditivos
DETALHAMENTO VARIÁVEIS:
HEMORRAGIA SINTOMÁTICA:
├─ Sangue em TC/RM +
├─ Deterioração neurológica (NIHSS ↑≥4)
├─ Avaliada 24-36h pós-TM
└─ Segundo critérios ECASS/SITS-MOST
REPERFUSÃO TICI:
├─ TICI 0: Sem reperfusão
├─ TICI 1: Reperfusão mínima
├─ TICI 2a: Reperfusão <50% território
├─ TICI 2b: Reperfusão 50-99% (SUCESSO)
├─ TICI 3: Reperfusão completa (SUCESSO)
└─ Avaliada ao final procedimento
LOCAL OCLUSÃO:
Determinado por angiografia:
├─ M2: Segmento M2 ACM
├─ Distal: M3, M4, ramos distais
├─ M1: Segmento M1 ACM
├─ Proximal: ACI terminal, T-carotídeo
└─ Quanto mais distal, melhor prognóstico
VALIDAÇÃO:
├─ AUROC derivação: 0.79 (95% CI 0.75-0.83)
├─ AUROC validação externa: 0.74 (95% CI 0.68-0.81)
├─ Calibração: boa
├─ N derivação: 511 pacientes (registro multicêntrico)
└─ N validação: 223 (North American Solitaire)
COMPARAÇÃO THRIVE:
├─ Estudo mostrou SNARL 35% mais acurado
├─ SNARL usa dados PÓS-procedimento
├─ THRIVE usa dados PRÉ-procedimento
└─ SNARL superior para prognóstico final
VANTAGENS SNARL:
├─ Incorpora resultado procedimento (TICI)
├─ Identifica hemorragia sintomática
├─ Mais acurado que escores pré-TM
├─ Relativamente simples (5 variáveis)
└─ Guia cuidados pós-procedimento imediato
LIMITAÇÕES:
├─ Apenas aplicável PÓS-trombectomia
├─ Requer angiografia (TICI)
├─ Variabilidade avaliação TICI
├─ Validação externa limitada (2 estudos)
└─ Não considera tempo sintoma-reperfusão
QUANDO USAR:
✓ Imediatamente pós-trombectomia
✓ Definir nível cuidado pós-procedimento
✓ Comunicar prognóstico família
✓ Planejamento reabilitação
✓ Estratificação pesquisa endovascular
✗ Antes da trombectomia (use THRIVE)
✗ AVC sem trombectomia (use ASTRAL, DRAGON)
TIMING AVALIAÇÃO:
├─ Ao fim procedimento: TICI, local oclusão
├─ 24h pós: Hemorragia sintomática, NIHSS
├─ Recalcular: Se deterioração/complicação
└─ Definitivo: 24-48h pós-procedimento
INTEGRAÇÃO FLUXO TROMBECTOMIA:
PRÉ-TM → THRIVE (decidir tratamento)
DURANTE TM → TICI score (técnica)
PÓS-TM → SNARL (prognóstico final)
EVIDÊNCIA:
Classe IIb - Pode ser considerado para prognóstico pós-TM
Necessita mais validação externa
Performance superior a THRIVE em contexto pós-procedimento
SAÍDA: Probabilidade mRS 0-2 aos 3 meses pós-TM
________________________________________________________________________________
ESCORES ADICIONAIS MENCIONADOS NOS PAPERS
Os seguintes escores foram mencionados nos artigos de revisão mas não detalhados completamente:
1. HAT Score (Hemorrhage After Thrombolysis) - Prediz HIC pós-tPA
2. HTI (Hemorrhagic Transformation Index) - HT após trombolíse
3. SPAN-100 - Mortalidade baseada em idade e NIHSS
4. SEDAN Score - HIC sintomática pós-tPA
5. SITS Score - HIC em registro SITS
6. iScore-r - Versão revisada iSCORE (OCSP em vez de TOAST)
7. MRI-DRAGON - Versão RM do DRAGON
8. THRIVE-c - Versão contínua do THRIVE
9. mSOAR - SOAR modificado com NIHSS
10. SOAR-G e SOAR-Na - SOAR com glicemia/sódio
Estes escores não foram incluídos em fluxos detalhados por:
- Menor validação externa
- Sobreposição com escores principais
- Performance inferior
- Aplicabilidade mais limitada
O documento foca nos escores com maior evidência e aplicabilidade clínica prática.
FLUXO 3.8: TROMBOLÍSE INTRA-ARTERIAL ADJUVANTE PÓS-TROMBECTOMIA
// ATUALIZAÇÃO 2025: Nova evidência para IAT após MT
// Baseado em: CHOICE, POST-UK, POST-TNK, ANGEL-TNK, PEARL, ATTENTION-IA
ENTRADA:
Paciente que completou trombectomia mecânica
DECISÃO 3.8.1: Elegibilidade para IAT
SE etici_score >= 2b E etici_score <= 2c:
→ Reperfusão parcial/incompleta
→ CONSIDERAR trombolíse intra-arterial
AGENTE PREFERIDO: Tenecteplase intra-arterial
EVIDÊNCIA ANGEL-TNK (2025):
- População: LVO anterior, eTICI 2b-3 pós-MT
- Dose: Tenecteplase 0.125 mg/kg IA
- Resultado: mRS 0-1 em 40.5% vs 26.4% (p<0.001)
- Sem aumento de HSI ou mortalidade
EVIDÊNCIA PEARL (2025 - preliminar):
- População: LVO anterior, eTICI 2b-3 pós-MT
- Dose: Alteplase 0.225 mg/kg IA (1/4 dose IV)
- Resultado: mRS 0-1 melhorado vs placebo
- Sem aumento de HSI ou mortalidade
PROTOCOLO IAT:
1. Confirmar eTICI 2b-2c (não 2a ou 3)
2. Verificar contraindicações hemorrágicas
3. Administrar via microcateter:
- PREFERIDO: Tenecteplase 0.125 mg/kg IA
- ALTERNATIVA: Alteplase 0.225 mg/kg IA (se TNK indisponível)
4. Infusão lenta sobre 2-5 minutos
5. Aguardar 5-10 minutos
6. Controle angiográfico final
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
SENÃO SE etici_score = 2a ou menos:
→ Reperfusão inadequada
→ IAT NÃO RECOMENDADO como rotina
→ CONSIDERAR:
* Tentativa adicional de MT (se tecnicamente viável)
* IAT como "rescue therapy" (evidência limitada)
→ Trials em andamento: TECNO, EXTEND AGNES
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
SENÃO SE etici_score = 3:
→ Reperfusão completa
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Evidência POST-TNK e POST-UK: benefício ~5% (não significativo)
- Meta-análise 7 trials: tendência a benefício, sem aumento HSI
CONSIDERAR IAT se:
* Grande core (ASPECTS 0-5)
* Tempo curto desde reperfusão (<30min)
* Idade <75 anos
* Sem contraindicações hemorrágicas
SE ADMINISTRAR:
- Dose: Tenecteplase 0.0625 mg/kg IA (1/4 dose IV padrão)
- Ou: Alteplase 0.225 mg/kg IA
→ PROSSEGUIR para Monitoramento Pós-MT
CONTRAINDICAÇÕES IAT:
- Hemorragia intracraniana visível
- Uso recente de DOAC (<48h sem dosagem)
- Trombocitopenia <100,000
- Coagulopatia conhecida
- Múltiplas passagens de dispositivo (>3)
MONITORAMENTO PÓS-IAT:
- TC crânio em 24h (avaliar HSI)
- NIHSS a cada 4h nas primeiras 24h
- PA rigorosa: <180/105 mmHg primeiras 24h
- Evitar antiagregantes/anticoagulantes por 24h
DECISÃO 6.8: Prevenção Secundária de Longo Prazo
APÓS FASE AGUDA (>21-30 dias):
1. ANTITROMBÓTICO LONGO PRAZO:
SE etiologia_cardioembólica_confirmada = sim:
→ ANTICOAGULAÇÃO definitiva:
* FA/Flutter: DOAC (preferir) ou varfarina
* Dose conforme função renal, peso, idade
* CHA2DS2-VASc guia decisão
→ NÃO associar antiagregante (risco sangramento)
SENÃO:
→ ANTIAGREGANTE monoterapia:
OPÇÃO 1 (preferência): clopidogrel 75mg/dia
OPÇÃO 2: aspirina 75-100mg/dia
OPÇÃO 3: aspirina + dipiridamol (se intolerância clopidogrel)
→ NÃO usar DAPT longo prazo (sem benefício, risco aumentado)
2. CONTROLE FATORES DE RISCO:
HIPERTENSÃO:
→ Meta PA: <140/90 mmHg (gerais)
→ Meta PA: <130/80 mmHg (diabetes, doença renal)
→ Iniciar/ajustar anti-hipertensivos
DISLIPIDEMIA:
→ Estatina ALTA INTENSIDADE:
* Atorvastatina 40-80mg/dia OU
* Rosuvastatina 20-40mg/dia
→ Meta LDL: <70 mg/dL (idealmente <55 mg/dL)
→ Considerar ezetimibe se meta não atingida
DIABETES:
→ Meta HbA1c: <7%
→ Rastreio se não diabético (glicemia jejum, HbA1c)
→ Controle rigoroso
TABAGISMO:
→ Cessação obrigatória
→ Oferecer suporte (TRN, bupropiona, vareniclina)
→ Acompanhamento
ATIVIDADE FÍSICA:
→ 150 min/semana atividade moderada
→ Reabilitação se déficits residuais
DIETA:
→ Mediterrânea ou DASH
→ Reduzir sódio <2g/dia
→ Nutricionista
3. REVASCULARIZAÇÃO SE INDICADO:
SE estenose_carotida_sintomatica_70_99:
→ ENDARTERECTOMIA carotídea:
* Timing: <14 dias do evento (ideal <7 dias)
* Redução risco AVC: 65% em 5 anos
* Centro experiente (complicações <6%)
→ ALTERNATIVA: Stent carotídeo (se alto risco cirúrgico)
SE estenose_carotida_sintomatica_50_69:
→ CONSIDERAR endarterectomia:
* Benefício moderado (29% redução risco)
* Avaliar idade, sexo, outros fatores
* Homens > benefício que mulheres
SE estenose_intracraniana_sintomatica_70_99:
→ TRATAMENTO CLÍNICO AGRESSIVO (preferência):
* Aspirina + clopidogrel 90 dias (SAMMPRIS)
* Controle rigoroso PA, LDL
→ Angioplastia/stent: NÃO rotineiro (maior risco)
4. SEGUIMENTO:
- Retorno neurologista: 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses
- Anual após primeiro ano
- Ajustar medicações conforme metas
- Reforçar modificações estilo de vida
- Rastreio complicações (fibrilação atrial paroxística)
________________________________________________________________________________
OUTPUTS FLUXO 6 - TIA:
OBRIGATÓRIOS:
- estratificacao_risco: alto/baixo
- abcd2_score_calculado: 0-7
- criterios_alto_risco_presentes: [lista]
- etiologia_provavel: cardioembólica/aterosclerose/lacunar/criptogênica/outra
- regime_antitrombótico: DAPT/monoterapia/anticoagulação
- data_inicio_regime: YYYY-MM-DD
- data_mudanca_regime: YYYY-MM-DD (se DAPT)
- local_manejo: TIA_clinic/stroke_unit/ambulatorio/internação
- imaging_cerebral_realizado: RM_multimodal/CTP/TC_simples
- imaging_vascular_realizado: US/MRA/CTA/nenhum
- estenose_carotida_grau: 0-100% ou não_avaliado
- investigacao_cardioembolica: completa/parcial/pendente
- indicacao_revascularizacao: sim/não/avaliar
OPCIONAIS:
- dwi_positivo: sim/não/não_realizado
- volume_dwi: mL (se aplicável)
- perfusao_anormal: sim/não/não_realizado
- microbleeds_presentes: sim/não/não_avaliado
- fa_detectada: sim/não
- cha2ds2_vasc_score: 0-9 (se FA)
- data_prevista_endarterectomia: YYYY-MM-DD (se indicado)
- motivo_nao_dapt: [texto] (se não usado)
ALERTAS AUTOMÁTICOS:
SE abcd2_score >= 6:
→ ALERTA CRÍTICO: "TIA muito alto risco - prioridade máxima <12h"
SE crescendo_tia = sim OU eventos_recorrentes = sim:
→ ALERTA CRÍTICO: "TIA recorrente - internar imediatamente"
SE estenose_carotida >= 70:
→ ALERTA: "Estenose carotídea crítica - avaliar endarterectomia urgente"
SE fa_nova = sim:
→ ALERTA: "FA detectada - anticoagulação necessária, calcular timing"
SE dwi_positivo = sim:
→ ALERTA: "Infarction aguda DWI+ - risco elevado, considerar internação"
ORIENTAÇÕES PARA PACIENTE (output texto):
"Você teve um ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT/TIA).
Seus sintomas melhoraram, mas o risco de um AVC nos próximos dias é REAL.
Sua estratificação de risco é: [ALTO/BAIXO]
Plano de tratamento:
1. Medicações antiagregantes: [especificar regime e duração]
2. Exames complementares: [listar pendentes]
3. Seguimento: [quando e onde]
4. Controle fatores de risco: [pressão, colesterol, diabetes, tabaco]
SINAIS DE ALERTA - LIGAR 192 OU IR IMEDIATAMENTE AO HOSPITAL SE:
- Fraqueza ou dormência súbita rosto/braço/perna (qualquer lado)
- Dificuldade para falar ou entender
- Perda visual súbita (um ou ambos olhos)
- Tontura, desequilíbrio ou queda súbitos
- Dor de cabeça súbita intensa
- Qualquer retorno dos sintomas que teve
TEMPO É CÉREBRO - NÃO ESPERE MELHORAR SOZINHO"
________________________________________________________________________________
EVIDÊNCIAS-CHAVE FLUXO 6:
1. ESO TIA Guidelines 2021 (European Stroke Journal):
- Avaliação especialista <24h (Strong Recommendation)
- TIA clinic vs ambulatório convencional (Weak Recommendation)
- DAPT em alto risco não-cardioembólico (Strong Recommendation)
- NÃO usar scores sozinhos para triagem (Weak Recommendation Against)
2. CHANCE Trial (Wang et al., NEJM 2013, n=5170):
- Clopidogrel + AAS vs AAS
- China, ABCD2 ≥4, <24h
- AVC 90d: 8.2% vs 11.7%, HR 0.68 (p<0.001)
3. POINT Trial (Johnston et al., NEJM 2018, n=4881):
- Clopidogrel + AAS vs AAS
- USA/Europe, ABCD2 ≥4, <12h
- AVC/morte 90d: 5.0% vs 6.5%, HR 0.75 (p=0.02)
- Sangramento maior: 0.9% vs 0.4% (p=0.02)
4. Meta-análise DAPT em TIA (Hao et al., BMJ 2018):
- n=10,447 (CHANCE + POINT + FASTER)
- AVC isquêmico: RR 0.69 (0.60-0.79)
- NNT: 53
5. EXPRESS Study (Rothwell et al., Lancet 2007):
- Tratamento urgente <24h vs rotina
- AVC 90d: 2.1% vs 10.3% (p<0.0001)
________________________________________________________________________________
VARIÁVEIS ADICIONAIS NECESSÁRIAS PARA FLUXO 6:
________________________________________________________________________________
FLUXO 7: DISSECÇÃO ARTERIAL
ENTRADA:
disseccao_arterial = sim (confirmada em AngioTC, AngioRM ou cateterismo)
DECISÃO 7.1: Classificação Anatômica
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ DISSECÇÃO EXTRACRANIANA (carotídea ou vertebral)
→ Artérias: ACI cervical, vertebral V1-V3
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.2 (Fase e Apresentação)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA
→ Artérias: ACI supraclinoide, ACM, vertebral V4, basilar
→ CRÍTICO: Avaliar presença de HSA
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.2
Guideline ESO 2021: European Stroke Journal
Evidência: 50 páginas de revisão sistemática + expert consensus
DECISÃO 7.2: Presença de Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
🚨 CRÍTICO - Avaliar SEMPRE em dissecção intracraniana
SE hsa_presente = sim:
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA COM HSA
→ URGÊNCIA MÁXIMA
RISCOS SEM TRATAMENTO:
- Ressangramento: 46% (maioria <24h)
- Mortalidade ressangramento: 47%
- Mortalidade global: 55%
- mRS 0-2: apenas 35%
BENEFÍCIO COM INTERVENÇÃO:
- Mortalidade: 10% (vs 55%)
- mRS 0-2: 70% (vs 35%)
- Ressangramento: ~2% (vs 46%)
- NNT = 3 para prevenir 1 óbito
CONDUTA:
✓ Avaliação MULTIDISCIPLINAR IMEDIATA:
- Neurocirurgia
- Neurointervencionismo
- Neurointensivismo
- Neurologia/AVC
✓ INTERVENÇÃO PRECOCE (endovascular OU cirúrgica):
Opções endovasculares:
- Trapping (oclusão artéria-mãe com/sem revascularização)
- Coiling (com/sem stent)
- Flow-diverter stent
- Oclusão proximal
Opções cirúrgicas:
- Vessel trapping
- Bypass + trapping
- Wrapping (menos eficaz, evitar se possível)
✓ Fatores para decisão técnica:
- Anatomia vascular (Círculo de Willis)
- Localização da dissecção
- Extensão do aneurisma
- Status clínico (Hunt-Hess)
- Expertise local
❌ ANTITROMBÓTICOS: CONTRAINDICADOS
NÃO iniciar antiagregação ou anticoagulação
Evidência: ESO 2021
- Qualidade: Muito Baixa
- Força: Fraca para intervenção
- Base: 27 estudos observacionais, n=1,829
- Consenso: 11/11 experts recomendam avaliação multidisciplinar
→ AÇÃO IMEDIATA: Discussão multidisciplinar + intervenção
SENÃO:
→ SEM HSA detectável
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.3
DECISÃO 7.3: Elegibilidade para Trombolíse IV
SE tempo_desde_inicio <= 270 min (4.5h):
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ IVT É SEGURO E RECOMENDADO
EVIDÊNCIA (ESO 2021):
- Estudos observacionais n=593 pacientes
- Sem aumento de hemorragia intracraniana
- Qualidade: Baixa
- Força: Fraca para IVT
✓ PROTOCOLO PADRÃO:
Alteplase 0.9 mg/kg (máx 90 mg)
OU Tenecteplase 0.25 mg/kg (máx 25 mg)
Sem modificações de dose
→ PROSSEGUIR para administração IVT
→ Depois: DECISÃO 7.4 (Antitrombóticos)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ IVT PODE SER CONSIDERADO
⚠️ CAUTELA MÁXIMA - Passos obrigatórios:
1. EXCLUIR HSA com CUIDADO EXTREMO:
✓ Revisar TC minuciosamente (janelas múltiplas)
✓ Procurar sangue sutil em cisternas
✓ RM GRE/SWI se disponível
✓ Limiar BAIXO para punção lombar se dúvida
2. SE HSA EXCLUÍDA com confiança:
→ IVT PODE SER CONSIDERADO
RISCO TEÓRICO:
- Potencial extensão/ruptura da dissecção
- Risco de HSA induzida por IVT
EVIDÊNCIA:
- Séries de casos limitadas
- Expert consensus: 10/11 apoiam consideração
- Qualidade: Muito Baixa
DECISÃO INDIVIDUALIZADA:
- Gravidade do AVC (NIHSS)
- Território em risco
- Alternativas (trombectomia disponível?)
- Discussão com paciente/família se possível
→ SE ADMINISTRAR IVT:
Protocolo padrão Alteplase 0.9 mg/kg
Monitorização neurológica RIGOROSA
Limiar baixo para TC se deterioração
3. SE DÚVIDA sobre HSA:
❌ NÃO administrar IVT
→ Considerar apenas trombectomia se LVO
→ OU tratamento de suporte
SENÃO SE tempo_desde_inicio > 270 min:
SE territorio_vascular = "posterior" E pc_aspects >= 7:
→ Avaliar protocolo EXPECTS (DECISÃO 2.2.1)
→ Aplicam-se mesmas considerações acima
SENÃO:
→ Janela fechada para IVT
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.4 (pular IVT)
DECISÃO 7.4: Trombectomia Mecânica
SE ogv_presente = sim:
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ TROMBECTOMIA RECOMENDADA para LVO
TRATAMENTO ADICIONAL DA DISSECÇÃO:
✓ Considerar stenting/angioplastia SE:
- Oclusão carotídea sem CoW patente
- Embolização recorrente durante procedimento
- Estenose hemodinamicamente significativa
Expert consensus ESO: 10/11 apoiam EVT adicional nestes cenários
TÉCNICA:
- Trombectomia primeiro (trombo distal)
- Depois avaliar lesão dissecante
- Stent se critérios acima presentes
- Antiagregação dupla se stent colocado
→ PROSSEGUIR para trombectomia
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ TROMBECTOMIA RECOMENDADA para LVO
⚠️ AVALIAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO CUIDADOSA:
FATORES A CONSIDERAR:
- Localização da dissecção (território de perfurantes?)
- Risco de sangramento (já avaliado HSA)
- Benefício isquêmico esperado
TRATAMENTO DA LESÃO DISSECANTE:
- NÃO tratamento de rotina
- Decisão INDIVIDUALIZADA
- Discussão multidisciplinar OBRIGATÓRIA
Consenso ESO: 11/11 experts recomendam
avaliação caso-a-caso para IAD
→ PROSSEGUIR para trombectomia (trombo)
→ Decisão sobre lesão dissecante: equipe multidisciplinar
SENÃO:
→ Sem LVO
→ Trombectomia não indicada
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.5 (Antitrombóticos)
DECISÃO 7.5: Terapia Antitrombótica - FASE AGUDA (sem HSA)
SE hsa_presente = não E fase_disseccao = "aguda":
SE disseccao_localizacao = "extracraniana":
→ OPÇÕES EQUIVALENTES (CADISS + TREAT-CAD)
📊 EVIDÊNCIA (Meta-análise 2 RCTs, n=372):
- AVC isquêmico: OR 0.18 [0.03-1.10], p=NS
- Sangramento maior: OR 3.28 [0.34-31.80], p=NS
- Endpoint composto: OR 0.35 [0.08-1.63], p=NS
- Qualidade: MODERADA
- Força: FORTE para equivalência
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ OPÇÃO A: ANTIAGREGAÇÃO │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ Escolher: │
│ • AAS 300 mg/dia │
│ • AAS 100mg + Clopidogrel 75mg (se TIA/ │
│ AVC menor NIHSS≤5, primeiras 2-3 sem) │
│ │
│ Duração: 3-6 meses │
│ Depois: AAS isolado (longo prazo) │
│ Vantagem: Menor risco sangramento │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ OPÇÃO B: ANTICOAGULAÇÃO │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ Escolher: │
│ • HBPM/HNF → Varfarina (INR 2-3) │
│ • DOACs (off-label): │
│ - Rivaroxaban 20mg/dia │
│ - Apixaban 5mg 12/12h │
│ - Dabigatran 150mg 12/12h │
│ │
│ Duração: 3-6 meses │
│ Depois: Antiagregação (longo prazo) │
│ Vantagem: Teórico maior efeito antitromb. │
│ Expert consensus ESO: 8/11 apoiam DOACs │
└─────────────────────────────────────────────┘
⚖️ ESCOLHA INDIVIDUALIZADA - Fatores:
- Preferência paciente
- Perfil risco sangramento
- Compliance/monitorização
- Contraindicações específicas
- Custo
→ QUALQUER OPÇÃO É ACEITÁVEL
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.6 (Seguimento)
SENÃO SE disseccao_localizacao = "intracraniana":
→ PREFERIR ANTIAGREGAÇÃO
✓ RECOMENDAÇÃO PRINCIPAL:
AAS 100-300 mg/dia
Duração: 3-6 meses mínimo
JUSTIFICATIVA:
- Menor risco HSA vs anticoagulação
- Expert consensus: 10/11 preferem antiagregação
- Qualidade evidência: Muito Baixa
⚠️ ANTICOAGULAÇÃO:
- Geralmente NÃO recomendada
- Exceção: Eventos isquêmicos RECORRENTES
apesar de antiagregação adequada
- SE usar anticoagulação em IAD:
✓ Monitorização rigorosa
✓ Imaging frequente (detectar HSA precoce)
✓ Discussão multidisciplinar
→ INICIAR antiagregação
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 7.6
SE trombolise_realizada = sim:
→ AGUARDAR 24 horas pós-IVT
→ Depois: iniciar antitrombóticos conforme acima
DECISÃO 7.6: Cefaleia Isolada (IAD sem AVC)
SE disseccao_localizacao = "intracraniana" E nihss_total = 0 E hsa_presente = não:
→ DISSECÇÃO INTRACRANIANA COM CEFALEIA ISOLADA
✓ CONDUTA RECOMENDADA: CONSERVADORA
📊 HISTÓRIA NATURAL (ESO 2021):
- AVC isquêmico subsequente: <3%
- Risco HSA: Muito baixo (se não HSA inicial)
- Evolução aneurisma:
* Regressão: 40-50%
* Estabilidade: 40-50%
* Crescimento: <10%
EVIDÊNCIA:
- Expert consensus: 10/11 CONTRA intervenção rotina
- Qualidade: Muito Baixa
PLANO:
✓ Antiagregação (AAS 100-300mg)
✓ Monitoramento clínico:
- Consultas: 3, 6, 12 meses
- Avaliação neurológica
- Novos sintomas
✓ Imaging seriado:
- Primeiro controle: 3-6 meses
- Modalidade: RM/ARM ou AngioTC
- Avaliar: tamanho aneurisma, grau estenose,
recanalização, novas lesões isquêmicas
- Se estável: espaçar ou descontinuar
✓ Duração: 6-12 meses mínimo
⚠️ CONSIDERAR INTERVENÇÃO APENAS SE:
- Aneurisma com crescimento significativo
- Efeito de massa/sintomas compressivos
- Eventos isquêmicos recorrentes apesar Rx
→ TRATAMENTO CONSERVADOR + SEGUIMENTO
SENÃO:
→ AVC presente ou HSA presente
→ Seguir fluxo apropriado (7.2-7.5)
DECISÃO 7.7: Lesões Residuais - FASE CRÔNICA/SUBAGUDA
SE fase_disseccao IN ["subaguda", "cronica"]:
SE aneurisma_dissecante = sim OU estenose_residual = sim:
✓ CONDUTA PADRÃO: SEGUIMENTO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
(Intervenção NÃO recomendada de rotina)
📊 JUSTIFICATIVA:
- Risco AVC recorrente: 2-3% (muito baixo)
- História natural aneurismas:
* Regressão: 40-50%
* Estabilidade: 40-50%
* Crescimento: <10%
- História natural estenoses:
* Recanalização: 33-90% (6 meses)
EVIDÊNCIA:
- Expert consensus: 10/11 CONTRA intervenção rotina
- Estudos: CADISS trial + coortes observacionais
SEGUIMENTO:
✓ Clínico: 3, 6, 12m, depois anual
✓ Imaging: Controle 3-6 meses
- Se estável → espaçar ou parar
✓ Antiagregação: Continuar longo prazo
⚠️ EXCEÇÕES - Considerar intervenção SE:
1. Eventos isquêmicos RECORRENTES
Apesar antitrombóticos adequados
2. Aneurisma EXPANSIVO
Com efeito massa/compressão
SE exceção presente:
→ AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR:
- Neurologia/AVC
- Neurointervencionismo
- Neurocirurgia (se aplicável)
- Cirurgia vascular (se EAD)
→ OPÇÕES INTERVENÇÃO:
Endovascular:
- Stenting
- Stent-coiling (se aneurisma)
- Flow-diverter
Cirúrgica (EAD):
- Enxerto veia safena
- Endarterectomia (casos selecionados)
⚠️ LIMITAÇÃO EVIDÊNCIA:
- Dados muito limitados (n=99, 2 estudos)
- Avaliar risco-benefício cuidadosamente
→ DECISÃO MULTIDISCIPLINAR OBRIGATÓRIA
SENÃO SE estável:
→ Continuar seguimento conservador
→ Antiagregação longo prazo
→ Imaging periódico conforme protocolo
SENÃO:
→ Dissecção aguda
→ Seguir DECISÃO 7.5 (antitrombóticos agudos)
SAÍDA FLUXO 7:
- Classificação: EAD vs IAD
- Presença HSA: sim/não
- IVT: indicado/contraindicado/considerado
- Trombectomia: indicada (se LVO)
- Antitrombóticos:
* Fase aguda: antiagregação OU anticoagulação
* Preferência: antiagregação (IAD)
* Duração: 3-6 meses
- Intervenção lesão dissecante: sim/não/discussão multidisciplinar
- Seguimento:
* Clínico: 3, 6, 12 meses
* Imaging: 3-6 meses
* Duração: 6-12+ meses
- Exceções para intervenção: eventos recorrentes, aneurisma expansivo
________________________________________________________________________________
FLUXO 8: POSICIONAMENTO PRÉ-TROMBECTOMIA
EVIDÊNCIA BASE: ZODIAC Trial (JAMA Neurology 2025)
Estudo randomizado (n=92) demonstrando superioridade do posicionamento a 0° vs 30° para manter estabilidade clínica em pacientes com LVO aguardando trombectomia.
ENTRADA FLUXO 8:
- ogv_presente
- aspects OU volume_core
- tempo_desde_inicio
- nihss_total
- mrs_previo
- trombectomia_planejada
DECISÃO 8.1: Indicação de Posicionamento a 0°
SE ogv_presente = sim E trombectomia_planejada = sim:
SE (aspects >= 6 OU volume_core < 70) E tempo_desde_inicio <= 1440 E mrs_previo <= 1:
✓ POSICIONAMENTO A 0° FORTEMENTE RECOMENDADO
📊 EVIDÊNCIA ZODIAC (JAMA Neurology 2025):
• Design: RCT prospectivo, n=92 (45 em 0°, 47 em 30°)
• População: LVO anterior/posterior, ASPECTS ≥6, até 24h
• Qualidade: ALTA (randomizado, cego para desfechos)
• Encerramento precoce por eficácia (2ª análise interina)
DESFECHO PRIMÁRIO - Piora ≥2 pontos NIHSS:
• 0°: 1/45 (2.2%)
• 30°: 26/47 (55.3%)
• HR 34.40 (IC95% 4.65-254.37), p<0.001
DETERIORAÇÃO SEVERA - Piora ≥4 pontos NIHSS:
• 0°: 1/45 (2.2%)
• 30°: 20/47 (42.6%)
• HR 23.57 (IC95% 3.16-175.99), p=0.002
MORTALIDADE 90 DIAS:
• 0°: 2/45 (4.4%)
• 30°: 10/46 (21.7%), p=0.03
• OR 5.81 (IC95% 1.20-28.22)
SEGURANÇA:
• Pneumonia hospitalar: 0 em ambos grupos
• Sem eventos adversos relacionados ao posicionamento
⚕️ PROTOCOLO DE POSICIONAMENTO A 0°:
1. IMPLEMENTAÇÃO IMEDIATA:
• Posicionar cabeceira a 0° (COMPLETAMENTE HORIZONTAL)
• Usar maca elétrica/hidráulica graduada
• Iniciar assim que LVO confirmada na angioTC
2. MONITORIZAÇÃO RIGOROSA:
• NIHSS a cada 10 minutos (OBRIGATÓRIO)
• Sinais vitais contínuos
• Saturação O₂ contínua
• Documentar: hora, NIHSS, pioras/melhoras
3. DURAÇÃO:
• MANTER até transferência para mesa de cateterismo
• Não elevar cabeceira durante transporte interno
• Último NIHSS: imediatamente antes do procedimento
4. SE PIORA CLÍNICA (≥2 pontos NIHSS):
• Manter posição a 0° (evidência mostra proteção)
• Verificar outras causas (glicemia, PA, SpO₂)
• Acelerar transferência para sala de hemodinâmica
• ❌ NÃO elevar cabeceira (pode piorar ainda mais)
⚠️ CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
• Vômitos incontroláveis (avaliar caso a caso)
• Insuficiência cardíaca descompensada grave
• Edema pulmonar agudo
• Pneumonia conhecida com derrame pleural importante
→ evidencia_zodiac_aplicada = sim
→ posicao_pre_trombectomia = 0_graus
→ monitoracao_nihss_10min = sim
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 8.2
DECISÃO 8.2: Registro de Dados e Outputs
CÁLCULOS AUTOMÁTICOS:
tempo_posicao_0_graus = horario_mesa_cateterismo - horario_inicio_posicao_0
piora_nihss_2_pontos = (nihss_pos_reposicionamento - nihss_inicial) >= 2
piora_nihss_4_pontos = (nihss_pos_reposicionamento - nihss_inicial) >= 4
OUTPUTS PERSONALIZADOS:
SE protocolo_posicionamento_0_seguido = sim:
"✓ PROTOCOLO ZODIAC IMPLEMENTADO: Paciente mantido a 0° por {tempo_posicao_0_graus} minutos pré-trombectomia. Estabilidade clínica: {estabilidade_clinica_mantida}. Monitorização NIHSS realizada a cada 10 minutos conforme protocolo."
SE piora_nihss_2_pontos = sim:
"⚠️ PIORA NEUROLÓGICA DETECTADA: Variação NIHSS de {nihss_inicial} → {nihss_pos_reposicionamento}. Evidência ZODIAC indica que posicionamento a 30° está associado a HR 34.40 para piora ≥2 pontos (p<0.001). Recomenda-se manutenção de posição a 0° e aceleração de procedimento."
SE piora_nihss_4_pontos = sim:
"🚨 DETERIORAÇÃO SEVERA: Piora ≥4 pontos NIHSS. Estudo ZODIAC demonstrou HR 23.57 para deterioração severa com posicionamento a 30° (p=0.002). MANTER 0° e proceder urgentemente para trombectomia."
SAÍDA FLUXO 8:
- posicao_pre_trombectomia: 0_graus / 30_graus / nao_aplicavel
- tempo_posicao_0_graus: minutos
- nihss_pos_reposicionamento: 0-42
- piora_nihss_2_pontos: sim/não
- piora_nihss_4_pontos: sim/não
- estabilidade_clinica_mantida: sim/não
- monitoracao_nihss_10min: sim/não
- evidencia_zodiac_aplicada: sim/não
- protocolo_posicionamento_0_seguido: sim/não
VARIÁVEIS ADICIONAIS - Seção 1.8:
1.8 Posicionamento e Monitorização Pré-Trombectomia
| posicao_cabeceira_graus | numérico | 0-90 (graus) |
| posicao_inicial_chegada | categórico | 0_graus, 30_graus, outra |
| posicao_pre_trombectomia | categórico | 0_graus, 30_graus, nao_aplicavel |
| tempo_posicao_0_graus | numérico | minutos |
| nihss_pos_reposicionamento | numérico | 0-42 |
| piora_nihss_2_pontos | booleano | sim, não |
| piora_nihss_4_pontos | booleano | sim, não |
| monitoracao_nihss_10min | booleano | sim, não |
| estabilidade_clinica_mantida | booleano | sim, não |
| evidencia_zodiac_aplicada | booleano | sim, não |
| protocolo_posicionamento_0_seguido | booleano | sim, não |
MÓDULO ADICIONAL: ALTEPLASE INTRA-ARTERIAL PÓS-TROMBECTOMIA
EVIDÊNCIA: Trial PEARL (JAMA 2025)
Critérios de Inclusão (PEARL)
Trombectomia mecânica realizada
Reperfusão bem-sucedida: eTICI ≥ 2b50
Ausência de contraindicações para trombolítico
Infraestrutura disponível (microcateter + 15 minutos)
Árvore Decisória
SE (trombectomia_realizada = TRUE) E (eTICI_final ≥ 2b50) ENTÃO
AVALIAR_criterios_alteplase_ia:
- contraindicacoes_presentes = FALSE
- infraestrutura_disponivel = TRUE
- tempo_procedimento_permite = TRUE
SE todos_criterios_preenchidos ENTÃO
# CÁLCULO AUTOMÁTICO DE DOSE
dose_alteplase_ia = MIN(peso_kg × 0.225, 20) # em mg
tempo_infusao = 15 # minutos
# TÉCNICA
PROCEDIMENTO:
1. Posicionar microcateter proximal à oclusão original
2. Infundir dose_alteplase_ia em 15 minutos
3. Angiografia controle após infusão completa
4. Documentar eTICI final
# BENEFÍCIO ESPERADO (baseado em PEARL)
OUTPUT_beneficio:
"Aumento absoluto de 14.6% em desfecho excelente (mRS 0-1)
NNT = 7 pacientes
Taxa mRS 0-1: 44.8% vs 30.2% (RR 1.45, IC95% 1.08-1.96)"
# SEGURANÇA
OUTPUT_seguranca:
"HIC sintomática: 4.3% vs 5.0% (sem aumento significativo)
Mortalidade 90d: 17.1% vs 11.3% (tendência não-significativa)"
EXECUTAR_protocolo_alteplase_ia
SENÃO SE contraindicacao_identificada ENTÃO
OUTPUT: "Contraindicação para alteplase IA: [especificar motivo]"
PROCEDER_sem_alteplase_ia
SENÃO
OUTPUT: "Infraestrutura indisponível ou tempo insuficiente"
PROCEDER_protocolo_padrao
SENÃO
# eTICI < 2b50: reperfusão insuficiente
OUTPUT: "Alteplase IA não indicada: reperfusão insuficiente"
CONSIDERAR_tentativas_adicionais_trombectomia
Contraindicações Específicas
Hemorragia intracraniana na TC/RM baseline
Perfuração arterial durante procedimento
Dissecção arterial significativa
Vasoespasmo grave intratável
Trauma vascular extenso (>6 passes)
Coagulopatia não corrigida
Monitoramento Pós-Procedimento
MONITORAMENTO_OBRIGATORIO:
# Imediato (sala de angio)
- Angiografia final: documentar eTICI pós-alteplase IA
- Exame neurológico: NIHSS imediato
- Sinais vitais: Q15min × 1h
# 24 horas
- TC crânio controle: avaliar transformação hemorrágica
- NIHSS 24h: avaliar evolução neurológica
- Exames laboratoriais se HIC suspeitada
# 90 dias
- mRS por avaliador cego
- Qualidade de vida (EQ-5D-5L)
- Volume de infarto final (se disponível)
MÓDULO ADICIONAL: OCLUSÕES DE VASOS MÉDIOS/DISTAIS
EVIDÊNCIAS: Trials DISTAL (NEJM 2025) + ESCAPE-MeVO (NEJM 2025)
Definição de Vasos Médios/Distais
M2 não-dominante ou co-dominante da ACM
M3 (segmento opercular) da ACM
M4 (segmento cortical) da ACM
A2 ou A3 da artéria cerebral anterior
P2 ou P3 da artéria cerebral posterior
IMPORTANTE: M2 DOMINANTE não está incluído (evidência HERMES: benefício demonstrado)
Árvore Decisória Atualizada
SE (oclusao_identificada IN vasos_medios_distais) ENTÃO
# Classificação automática
CLASSIFICAR_oclusao:
- tipo = identificar_segmento_arterial()
- dominancia = avaliar_territorio_irrigado()
# Critérios clínico-radiológicos
AVALIAR_criterios:
- NIHSS ≥ 4 (ou 3-5 se déficit incapacitante)
- ASPECTS ≥ 6
- tempo_desde_lkwt ≤ 12 horas
- evidencia_tecido_salvavel = TRUE
# DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIA 2025
SE todos_criterios_preenchidos ENTÃO
# EVIDÊNCIA NEGATIVA (2025)
OUTPUT_evidencia:
"DISTAL Trial (NEJM 2025):
- mRS 0-1: 41.6% (EVT) vs 43.1% (clínico)
- Adjusted RR: 0.95 (IC95% 0.79-1.15), p=0.61
- Mortalidade: 13.3% vs 8.4% (HR 1.82, IC95% 1.06-3.12)
- HIC sintomática: 5.4% vs 2.2%
ESCAPE-MeVO Trial (NEJM 2025):
- mRS 0-1: 41.6% (EVT) vs 43.1% (clínico)
- Adjusted RR: 0.95 (IC95% 0.79-1.15), p=0.61
- Eventos adversos: 33.9% vs 25.7%
CONCLUSÃO: EVT NÃO superior ao tratamento clínico"
# RECOMENDAÇÃO ATUALIZADA
RECOMENDACAO_PRINCIPAL:
"TRATAMENTO CLÍNICO OTIMIZADO = PRIMEIRA LINHA"
TRATAMENTO_CLINICO:
1. Trombolíse IV se elegível
2. Antiagregação (dupla se NIHSS < 3 e < 24h)
3. Estatina alta intensidade
4. Controle rigoroso PA/glicemia
5. Cuidados em unidade AVC
6. Reabilitação precoce
# Casos SELECIONADOS para considerar EVT
SE (nihss > 10 E oclusao = "M2_proximal") OU
(deterioracao_neurologica_progressiva = TRUE) OU
(discussao_multidisciplinar_favoravel = TRUE) ENTÃO
OUTPUT_casos_selecionados:
"CONSIDERAR trombectomia em casos MUITO SELECIONADOS:
Critérios adicionais:
- NIHSS > 10 persistente
- Oclusão M2 proximal (não M3/M4)
- Deterioração clínica apesar de tratamento
- Experiência técnica do centro (>50 EVT/ano)
- Discussão caso a caso com neurorradiologista
ATENÇÃO RISCOS:
- Maior taxa HIC sintomática
- Maior mortalidade (tendência)
- Complicações procedimentais
- Sem benefício funcional comprovado"
DECISAO_FINAL = DISCUSSAO_EQUIPE_MULTIDISCIPLINAR
SENÃO
OUTPUT: "Tratamento clínico otimizado RECOMENDADO"
EXECUTAR_protocolo_clinico_padrao
SENÃO # Critérios não preenchidos
OUTPUT: "Critérios insuficientes para qualquer intervenção"
TRATAMENTO_SUPORTE
SENÃO # Não é vaso médio/distal
PROSSEGUIR_protocolo_convencional_grande_vaso
Diferenciação: M2 Dominante vs Não-Dominante
# M2 DOMINANTE (Trombectomia INDICADA - evidência HERMES)
CRITERIOS_m2_dominante:
- Irriga >50% do território da ACM
- Diâmetro ≥2.5mm
- Ausência de M1 contralateral ou ramo M2 equivalente no mesmo lado
EVIDENCIA: Meta-análise HERMES
- Benefício demonstrado (OR 1.35 para mRS 0-2)
- Recomendação Classe I
# M2 NÃO-DOMINANTE / CO-DOMINANTE (Tratamento clínico PREFERENCIAL)
CRITERIOS_m2_nao_dominante:
- Irriga <50% do território da ACM
- Ramo secundário ou co-dominante
- Diâmetro <2.5mm típico
EVIDENCIA: DISTAL + ESCAPE-MeVO 2025
- SEM benefício de trombectomia
- Possível aumento de riscos
# MÉTODO DE DETERMINAÇÃO
COMO_classificar_m2:
1. Avaliar território irrigado em AngioTC/RM
2. Medir diâmetro vascular
3. Avaliar padrão de bifurcação/trifurcação M1
4. Se dúvida: considerar não-dominante (mais conservador)
________________________________________________________________________________
FLUXO 3.9: TERAPIA ADJUVANTE COM TIROFIBANA
// ATUALIZAÇÃO DEZEMBRO 2025: Integração de 3 grandes trials
// RESCUE BT2 (NEJM 2023), ASSET-IT (NEJM 2025), POST-TNK (JAMA 2025)
CONCEITO GERAL:
Tirofibana é antagonista do receptor glicoproteico IIb/IIIa plaquetário com:
- Início rápido de ação
- Alta seletividade
- Meia-vida curta (~2h)
- Tempo de sangramento normaliza em ~3h após suspensão
INDICAÇÕES BASEADAS EM EVIDÊNCIA CLASSE I/IIA:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 1: AVC SEM OGV (RESCUE BT2) │
│ População: NIHSS ≥5, déficit motor, SEM oclusão M1/M2/ACI │
│ Evidência: NEJM 2023;388:2025-36 │
│ NNT: 14-15 │ P=0.02 │ Classe IIa-B │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 2: ADJUVANTE PÓS-IVT (ASSET-IT) ⭐ PRIORIDADE │
│ População: IVT completa, SEM OGV, <60min pós-IVT │
│ Evidência: NEJM 2025;393:1191-201 │
│ NNT: 9 │ P=0.001 │ Classe IIa-A │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CENÁRIO 3: IA PÓS-TROMBECTOMIA (POST-TNK) │
│ População: eTICI 2c-3 pós-MT, SEM IVT prévio │
│ Evidência: JAMA 2025;333:579-588 │
│ P=0.11 (NS) │ Classe IIb-B │ Uso seletivo │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.1: CENÁRIO 1 - AVC SEM OCLUSÃO DE GRANDES VASOS
// Baseado em RESCUE BT2 (NEJM 2023, n=1177)
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- ogv_presente = não OU local_oclusao NOT IN [ACI_intracraniana, M1, M2, Basilar]
- nihss_total >= 5
- deficit_motor_moderado_grave = sim
(ao menos 1 membro com escore motor NIHSS 2-4)
- tempo_desde_inicio <= 1440 min (<24h)
E any_true:
a) Inelegível para IVT/EVT E tempo_desde_inicio < 1440
b) Progressão sintomas entre 24-96h do início
c) Deterioração neurológica precoce pós-IVT
d) Sem melhora 4-24h pós-IVT (queda NIHSS <2 pontos)
ENTÃO:
→ CANDIDATO para tirofibana (protocolo RESCUE BT2)
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.1.1
DECISÃO 3.9.1.1: Mecanismo do AVC
SE etiologia_presumida IN [aterosclerose_grande_arteria, doenca_arteria_penetrante]:
→ MECANISMO FAVORÁVEL (73% dos casos RESCUE BT2)
→ Maior probabilidade de benefício
SENÃO SE fa_conhecida = sim OU fa_detectada_agora = sim:
→ Cardioembólico
→ Tirofibana NÃO estudada nesta população
→ Considerar anticoagulação após fase aguda
DECISÃO 3.9.1.2: Contraindicações
SE any_true:
- hemorragia_ic = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- cirurgia_trauma_14d = sim
- sangramento_ativo = sim
- pa_sistolica > 185 refratária
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ CONTRAINDICADO
→ Não administrar tirofibana
SENÃO:
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.1.3
PROTOCOLO 3.9.1.3: Administração Tirofibana - RESCUE BT2
DOSE E INFUSÃO:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE ATAQUE (30 minutos): │
│ Taxa: 0.4 μg/kg/min │
│ Cálculo: taxa_ataque_ml_h = peso_kg * 0.4 * 60 / conc_mcg_ml│
│ │
│ Exemplo: Paciente 70kg, tirofibana 250μg/mL (ampola 50mL): │
│ taxa_ataque = 70 * 0.4 * 60 / 250 = 6.72 mL/h │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE MANUTENÇÃO (47.5 horas): │
│ Taxa: 0.1 μg/kg/min │
│ Cálculo: taxa_manut_ml_h = peso_kg * 0.1 * 60 / conc_mcg_ml │
│ │
│ Exemplo: Paciente 70kg, tirofibana 250μg/mL: │
│ taxa_manut = 70 * 0.1 * 60 / 250 = 1.68 mL/h │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
CRONOGRAMA COMPLETO:
Hora 0: Iniciar tirofibana IV (fase ataque)
Hora 0.5: Reduzir para fase manutenção
Hora 44: INICIAR aspirina 100mg PO
Hora 48: SUSPENDER tirofibana
Hora 48+: Continuar aspirina 100mg/dia
DURAÇÃO TOTAL: 48 horas de infusão contínua
OBSERVAÇÃO: Aspirina iniciada 4h ANTES de suspender tirofibana
para transição suave sem gap antitrombótico
OUTPUTS 3.9.1.3:
- tirofibana_indicada: sim
- cenario_aplicado: "RESCUE_BT2_sem_OGV"
- dose_ataque_mcg_kg_min: 0.4
- dose_manut_mcg_kg_min: 0.1
- taxa_ataque_ml_h: [calculado automaticamente]
- taxa_manut_ml_h: [calculado automaticamente]
- duracao_total_h: 48
- horario_inicio_tirofibana: [timestamp]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp + 44h]
- horario_suspender_tirofibana: [timestamp + 48h]
EVIDÊNCIA RESCUE BT2:
- n = 1177 (606 tirofibana vs 571 aspirina)
- mRS 0-1 aos 90d: 29.1% vs 22.2%
- RR ajustado: 1.26 (IC95% 1.04-1.53), P=0.02
- NNT: 14-15
- HSI sintomática: 1.0% vs 0% (diferença NS)
- Mortalidade: 3.8% vs 2.6% (diferença NS)
- Mecanismo predominante: aterosclerose 73%
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.2: CENÁRIO 2 - ADJUVANTE PÓS-TROMBOLÍSE IV
// Baseado em ASSET-IT (NEJM 2025, n=832) ⭐ EVIDÊNCIA MAIS FORTE
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- trombolise_iv = sim (completada com alteplase OU tenecteplase)
- tempo_fim_ivt <= 60 min (desde término da infusão IVT)
- ogv_presente = não
- nihss_admissao >= 4 E nihss_admissao <= 25
- fa_conhecida = não E fa_detectada_agora = não
E (tempo_desde_inicio <= 270 min):
aspects >= 6
OU (tempo_desde_inicio > 270 E tempo_desde_inicio <= 1440):
aspects >= 7
ENTÃO:
→ CANDIDATO para tirofibana adjuvante
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.2.1
DECISÃO 3.9.2.1: Timing Crítico desde Fim IVT
CÁLCULO AUTOMÁTICO:
tempo_fim_ivt = horario_atual - horario_termino_ivt_real
SE tempo_fim_ivt <= 30 min:
→ timing = "IDEAL"
→ Máximo benefício esperado
→ FORTE RECOMENDAÇÃO
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.2.2
SENÃO SE tempo_fim_ivt > 30 E tempo_fim_ivt <= 60:
→ timing = "ACEITÁVEL"
→ Dentro da janela ASSET-IT
→ RECOMENDAÇÃO
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.2.2
SENÃO SE tempo_fim_ivt > 60:
→ timing = "FORA_JANELA"
→ Benefício NÃO demonstrado
→ NÃO administrar tirofibana adjuvante
→ Seguir manejo padrão pós-IVT
PROTOCOLO 3.9.2.2: Administração Adjuvante - ASSET-IT
DOSE E INFUSÃO:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE ATAQUE (30 minutos): │
│ Taxa: 0.4 μg/kg/min │
│ (Idêntica ao protocolo RESCUE BT2) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ FASE DE MANUTENÇÃO (23.5 horas): │
│ Taxa: 0.1 μg/kg/min │
│ ATENÇÃO: Duração MENOR que RESCUE BT2 (24h vs 48h) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
CRONOGRAMA COMPLETO:
Hora 0 (pós-IVT): Iniciar tirofibana IV (fase ataque)
- Preferencialmente <30min pós-IVT
- Máximo <60min pós-IVT
Hora 0.5: Reduzir para fase manutenção
Hora 24:
- SUSPENDER tirofibana
- INICIAR aspirina 100mg PO imediatamente
Dia 1-90: Aspirina 100mg/dia
DURAÇÃO TOTAL: 24 horas (NÃO 48h como RESCUE BT2)
COMPATIBILIDADE COM IVT:
✓ Funciona com alteplase (75% dos pacientes ASSET-IT)
✓ Funciona com tenecteplase (25% dos pacientes)
ANTIAGREGAÇÃO:
- Horas 0-24: NENHUMA (apenas tirofibana)
- Hora 24+: Iniciar aspirina
OUTPUTS 3.9.2.2:
- tirofibana_indicada: sim
- cenario_aplicado: "ASSET_IT_pos_IVT"
- agente_ivt_usado: alteplase / tenecteplase
- tempo_fim_ivt_min: [calculado]
- timing_classificacao: IDEAL / ACEITAVEL / FORA_JANELA
- dose_ataque_mcg_kg_min: 0.4
- dose_manut_mcg_kg_min: 0.1
- taxa_ataque_ml_h: [calculado]
- taxa_manut_ml_h: [calculado]
- duracao_total_h: 24
- horario_inicio_tirofibana: [timestamp]
- horario_suspender_tirofibana: [timestamp + 24h]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp + 24h]
EVIDÊNCIA ASSET-IT:
- n = 832 (414 tirofibana vs 418 placebo)
- mRS 0-1 aos 90d: 65.9% vs 54.9%
- RR ajustado: 1.20 (IC95% 1.07-1.34), P=0.001 ⭐
- NNT: 9 (MELHOR que RESCUE BT2)
- HSI sintomática: 1.7% vs 0%
- Hemorragia qualquer: 36.6% vs 27.3%
- Mortalidade: 4.1% vs 3.8%
- Tempo médio fim IVT → tirofibana: 44 min (IQR 27-55)
IMPORTANTE:
- ASSET-IT = Evidência Classe IIa-A (mais forte)
- RESCUE BT2 = Evidência Classe IIa-B
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.3: CENÁRIO 3 - TENECTEPLASE IA PÓS-TROMBECTOMIA
// Baseado em POST-TNK (JAMA 2025, n=540)
// ⚠️ EVIDÊNCIA MODERADA - Uso seletivo
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
SE all_true:
- trombectomia_realizada = sim
- etici_final >= 2c (reperfusão quase-completa a completa)
- tempo_desde_lkwt <= 1440 min (<24h)
- nihss_pre_mt <= 25
- trombolise_iv_previa = não (exclusão POST-TNK)
- fa_conhecida = não
ENTÃO:
→ CONSIDERAR tenecteplase intra-arterial
→ DECISÃO INDIVIDUALIZADA
→ PROSSEGUIR para DECISÃO 3.9.3.1
DECISÃO 3.9.3.1: Perfil Risco-Benefício
FATORES FAVORÁVEIS (considerar uso):
SE any_true:
- aspects_pos_mt <= 6 (core moderado/grande)
- nihss_pos_mt >= 6 (déficit significativo residual)
- etici_final = 2c (reperfusão não completa)
- idade < 75
- microbleeds = não OU quantidade_microbleeds <= 5
ENTÃO:
→ perfil_risco_beneficio = "FAVORÁVEL"
→ CONSIDERAR FORTEMENTE tenecteplase IA
→ PROSSEGUIR para PROTOCOLO 3.9.3.2
FATORES DESFAVORÁVEIS (evitar uso):
SE any_true:
- etici_final = 3 (reperfusão já completa)
- nihss_pos_mt < 4 (déficit mínimo)
- aspects_pos_mt < 6
- idade >= 80
- microbleeds_multiplos = sim (>10)
ENTÃO:
→ perfil_risco_beneficio = "DESFAVORÁVEL"
→ NÃO usar tenecteplase IA
→ Benefício marginal, risco pode superar
PROTOCOLO 3.9.3.2: Tenecteplase Intra-Arterial
DOSE:
dose_tnk_ia_mg_kg = 0.0625 mg/kg
dose_maxima_mg = 6.25 mg
CÁLCULO:
dose_tnk_ia_mg = min(peso_kg * 0.0625, 6.25)
Exemplo: Paciente 70kg
dose = min(70 * 0.0625, 6.25) = min(4.375, 6.25) = 4.375 mg
VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
- Intra-arterial via cateter de acesso distal OU microcateter
- Posicionamento: proximal ao vaso originalmente ocluído
- Duração da infusão: 10-15 minutos
- Técnica: Infusão lenta e controlada
TIMING:
- Imediatamente após confirmação eTICI ≥2c
- Sem aguardar angiografia de controle tardia
CRONOGRAMA:
1. Confirmar eTICI ≥2c
2. Posicionar cateter adequadamente
3. Preparar tenecteplase na dose calculada
4. Infundir lentamente 10-15 min
5. Retirar cateter
6. Hemostasia
7. Monitoramento UTI
OUTPUTS 3.9.3.2:
- tenecteplase_ia_indicada: sim / não
- cenario_aplicado: "POST_TNK_pos_MT"
- etici_final: 2c / 3
- perfil_risco_beneficio: FAVORAVEL / DESFAVORAVEL
- dose_tnk_ia_mg: [calculado]
- via_administracao: "intra-arterial"
- duracao_infusao_min: 10-15
- cateter_posicionamento: "proximal_ao_vaso_ocluido"
- horario_inicio_tnk_ia: [timestamp]
EVIDÊNCIA POST-TNK:
- n = 540 (269 TNK-IA vs 271 controle)
- mRS 0-1 aos 90d: 49.1% vs 44.1%
- RR ajustado: 1.15 (IC95% 0.97-1.36), P=0.11 (NS) ⚠️
- NNT: 20 (não significativo)
- HSI sintomática: 6.3% vs 4.4%
- Hemorragia radiológica: 36.6% vs 27.3%
- Mortalidade: 16.0% vs 19.3%
INTERPRETAÇÃO:
- Outcome primário NÃO atingiu significância estatística
- IC não exclui benefício clínico
- Segurança aceitável (HSI 6.3%)
- Uso deve ser SELETIVO e INDIVIDUALIZADO
NOTA IMPORTANTE:
Este protocolo difere de RESCUE BT2 e ASSET-IT:
- Via: Intra-arterial (não IV)
- Agente: Tenecteplase (não tirofibana)
- Dose: Muito menor (1/16 da dose IV padrão)
- Duração: 10-15 min (não 24-48h)
________________________________________________________________________________
DECISÃO 3.9.4: ALGORITMO INTEGRADO TIROFIBANA
ENTRADA: Paciente com AVC isquêmico agudo
PASSO 1: Classificar situação clínica
A) IVT COMPLETADA + SEM OGV:
SE tempo_fim_ivt <= 60 min:
→ CENÁRIO 2 (ASSET-IT) ⭐ PRIORIDADE
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.2
B) TROMBECTOMIA COMPLETADA + eTICI ≥2c:
SE trombolise_iv_previa = não:
→ CENÁRIO 3 (POST-TNK) - uso seletivo
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.3
C) SEM OGV + SEM IVT (ou IVT fora de janela adjuvante):
SE inelegivel_reperfusao OU progressao_sintomas:
→ CENÁRIO 1 (RESCUE BT2)
→ PROSSEGUIR DECISÃO 3.9.1
D) OGV PRESENTE (sem critérios acima):
→ Tirofibana NÃO estudada
→ Seguir protocolos padrão
E) CARDIOEMBÓLICO (FA confirmada):
→ Tirofibana NÃO estudada
→ Considerar anticoagulação (timing adequado)
PASSO 2: Verificar contraindicações compartilhadas
SE any_true:
- hemorragia_ic_confirmada = sim
- coagulopatia = sim
- plaquetas < 100000
- cirurgia_recente_14d = sim
- sangramento_ativo = sim
- pa_refrataria > 185/110
- gestacao = sim
ENTÃO:
→ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
→ NÃO administrar tirofibana/TNK-IA
PASSO 3: Executar protocolo específico
Seguir PROTOCOLO do cenário aplicável:
- CENÁRIO 1: PROTOCOLO 3.9.1.3
- CENÁRIO 2: PROTOCOLO 3.9.2.2
- CENÁRIO 3: PROTOCOLO 3.9.3.2
________________________________________________________________________________
MONITORAMENTO PÓS-TIROFIBANA (Todos os Cenários)
VIGILÂNCIA CONTÍNUA:
- Sinais de sangramento (qualquer sítio)
- Deterioração neurológica
- Alteração nível consciência
SINAIS VITAIS:
- PA: q15min × 2h, depois q30min × 6h, depois q1h
- Meta PA: <180/105 mmHg primeiras 24h
- Se PA >185/110: ajustar anti-hipertensivos
EXAMES LABORATORIAIS:
Baseline (antes tirofibana):
- Hemograma completo
- Coagulograma
- Função renal
24 horas:
- Hemograma (avaliar plaquetas)
48 horas (se RESCUE BT2):
- Hemograma
NEUROIMAGEM:
- TC crânio 24-36h: avaliar hemorragia
- TC urgente se:
* Deterioração neurológica aguda (NIHSS ↑≥4)
* Cefaleia súbita intensa
* Náusea/vômito súbitos
* Alteração consciência
SUSPENSÃO PRECOCE - Considerar se:
- HSI sintomática
- Sangramento extracraniano grave
- Plaquetas <50,000 (nova queda)
- Necessidade cirurgia urgente
- Deterioração neurológica inexplicada
TRANSIÇÃO ANTIAGREGAÇÃO:
- RESCUE BT2: Aspirina hora 44 (continua tirofibana 4h)
- ASSET-IT: Aspirina hora 24 (ao suspender tirofibana)
- POST-TNK: Conforme protocolo institucional pós-MT
________________________________________________________________________________
TABELA COMPARATIVA - 3 CENÁRIOS TIROFIBANA
┌──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ Característica │ RESCUE BT2 │ ASSET-IT ⭐ │ POST-TNK │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ População │ SEM OGV │ IVT + SEM OGV │ MT + eTICI≥2c │
│ │ NIHSS ≥5 │ NIHSS 4-25 │ NIHSS ≤25 │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Timing │ <24h ou │ <60min pós-IVT │ Imediato pós-MT │
│ │ progressão │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Agente │ Tirofibana IV │ Tirofibana IV │ Tenecteplase IA │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose ataque │ 0.4 μg/kg/min │ 0.4 μg/kg/min │ — │
│ │ × 30 min │ × 30 min │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose manutenção │ 0.1 μg/kg/min │ 0.1 μg/kg/min │ — │
│ │ × 47.5h │ × 23.5h │ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Dose IA │ — │ — │ 0.0625 mg/kg │
│ │ │ │ (máx 6.25mg) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Duração total │ 48 horas │ 24 horas │ 10-15 min │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ mRS 0-1 (%) │ 29% vs 22% │ 66% vs 55% │ 49% vs 44% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ RR ajustado │ 1.26 │ 1.20 │ 1.15 │
│ (IC 95%) │ (1.04-1.53) │ (1.07-1.34) │ (0.97-1.36) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Valor P │ 0.02 ✓ │ 0.001 ✓✓ │ 0.11 ✗ │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ NNT │ 14-15 │ 9 │ 20 (NS) │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ HSI sintomática │ 1.0% vs 0% │ 1.7% vs 0% │ 6.3% vs 4.4% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Mortalidade 90d │ 3.8% vs 2.6% │ 4.1% vs 3.8% │ 16% vs 19% │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Nível evidência │ Classe IIa-B │ Classe IIa-A │ Classe IIb-B │
├──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ Recomendação │ BOM │ EXCELENTE ⭐ │ MODERADO │
│ │ │ (melhor NNT) │ (uso seletivo) │
└──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
PRIORIZAÇÃO:
1ª PRIORIDADE: ASSET-IT (Cenário 2)
- Melhor evidência (P=0.001)
- Melhor NNT (9)
- População bem definida
- Timing crítico <60min pós-IVT
2ª PRIORIDADE: RESCUE BT2 (Cenário 1)
- Boa evidência (P=0.02)
- População sem outras opções
- Janela estendida útil
3ª PRIORIDADE: POST-TNK (Cenário 3)
- Evidência não significativa estatisticamente
- IC não exclui benefício
- Uso SELETIVO individualizado
________________________________________________________________________________
OUTPUTS CONSOLIDADOS FLUXO 3.9:
OBRIGATÓRIOS:
- tirofibana_indicada: sim / não
- cenario_tirofibana: RESCUE_BT2 / ASSET_IT / POST_TNK / nao_aplicavel
- criterios_elegibilidade_atendidos: sim / não
- contraindicacoes_presentes: sim / não
- timing_adequado: sim / não
- dose_calculada_ataque_ml_h: [numérico] (se aplicável)
- dose_calculada_manut_ml_h: [numérico] (se aplicável)
- dose_tnk_ia_mg: [numérico] (se POST-TNK)
- duracao_infusao_h: 48 / 24 / 0.25
- horario_inicio: [timestamp]
- horario_fim: [timestamp]
- horario_iniciar_aspirina: [timestamp]
OPCIONAIS:
- nivel_evidencia: IIa-A / IIa-B / IIb-B
- nnt_estimado: 9 / 14 / 20
- risco_hsi_estimado: 1.7% / 1.0% / 6.3%
- mecanismo_avc: aterosclerose / lacunar / outro
- perfil_risco_beneficio: FAVORAVEL / DESFAVORAVEL (POST-TNK)
ALERTAS AUTOMÁTICOS:
SE cenario = ASSET_IT E tempo_fim_ivt > 60:
→ "⚠️ JANELA PERDIDA: >60min pós-IVT. Benefício tirofibana não demonstrado."
SE cenario = RESCUE_BT2 E aspects < 6:
→ "⚠️ CORE EXTENSO: ASPECTS <6. Avaliar risco hemorrágico aumentado."
SE cenario = POST_TNK E etici_final = 3:
→ "ℹ️ REPERFUSÃO COMPLETA: Benefício marginal. Considerar não usar."
SE plaquetas < 100000:
→ "🚫 CONTRAINDICAÇÃO: Plaquetopenia. NÃO administrar tirofibana."
SE deterioracao_durante_infusao = sim:
→ "🚨 DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA: TC urgente. Considerar suspender tirofibana."
________________________________________________________________________________
VARIÁVEIS ADICIONAIS NECESSÁRIAS (Adicionar à Seção 1):
1.9 Dados para Terapia Adjuvante Tirofibana
| Variável | Tipo | Valores |
|----------|------|---------|
| trombolise_iv_completada | booleano | sim, não |
| horario_termino_ivt | tempo | HH:MM |
| tempo_fim_ivt | calculado | minutos (automático) |
| agente_ivt_usado | categórico | alteplase, tenecteplase |
| trombectomia_realizada | booleano | sim, não |
| etici_final | categórico | 0, 1, 2a, 2b, 2c, 3 |
| nihss_pre_mt | numérico | 0-42 |
| nihss_pos_mt | numérico | 0-42 |
| aspects_pos_mt | numérico | 0-10 |
| microbleeds_presentes | booleano | sim, não |
| quantidade_microbleeds | numérico | número absoluto |
| progressao_sintomas_24_96h | booleano | sim, não |
| deterioracao_pos_ivt | booleano | sim, não |
| sem_melhora_pos_ivt | booleano | sim, não |
| deficit_motor_moderado_grave | booleano | sim, não |
| inelegivel_reperfusao | booleano | sim, não |
________________________________________________________________________________
REFERÊNCIAS-CHAVE TIROFIBANA:
1. RESCUE BT2 (Zi et al., NEJM 2023;388:2025-36):
- Multicêntrico China, n=1177
- Tirofibana vs aspirina em AVC sem OGV
- NIHSS ≥5, <24h ou progressão
- mRS 0-1: 29.1% vs 22.2%, P=0.02
2. ASSET-IT (Tao et al., NEJM 2025;393:1191-201):
- Multicêntrico China, n=832
- Tirofibana adjuvante <60min pós-IVT
- Sem OGV, não-cardioembólico
- mRS 0-1: 65.9% vs 54.9%, P=0.001
- MELHOR EVIDÊNCIA (NNT=9)
3. POST-TNK (Huang et al., JAMA 2025;333:579-88):
- Multicêntrico China, n=540
- TNK intra-arterial pós-MT com eTICI≥2c
- Sem IVT prévio, não-cardioembólico
- mRS 0-1: 49.1% vs 44.1%, P=0.11 (NS)
- Uso seletivo/individualizado
________________________________________________________________________________
APÊNDICE – Atualizações e novas árvores decisórias (integração de PDFs 2024–2025)
Esta seção é ADITIVA ao conteúdo já existente. Ela consolida evidências e algoritmos recentes extraídos dos PDFs anexos, para serem incorporados à base de conhecimento e aos fluxos existentes, sem exclusão de conteúdo prévio.
1) AVC isquêmico menor (NIHSS ≤5): sintomas incapacitantes vs não incapacitantes
Baseado em orientação de especialistas (Stroke, 2025) com abordagem por cenários.
Definição operacional: AVC isquêmico menor costuma ser NIHSS ≤5 (há variação entre estudos).
SINTOMAS INCAPACITANTES (mesmo com NIHSS baixo): priorizar reperfusão quando elegível; IVT é preferível para sintomas incapacitantes ≤4,5 h.
EVENTO NÃO CARDIOEMBÓLICO e NÃO INCAPACITANTE: DAPT (AAS + inibidor P2Y12) é padrão para MIS/alto risco de AIT quando iniciado precocemente; diretrizes recomendam 21 dias se iniciado ≤24 h; evidência também suporta janela ampliada até 72 h (com maior risco de sangramento).
EVENTO CARDIOEMBÓLICO e INELEGÍVEL para reperfusão: anticoagulação precoce em até 48 h parece segura e benéfica; MIS é cenário favorável para início precoce (menor volume isquêmico / menor risco hemorrágico).
Anticoagulação em FA: permanece amplamente adotada a regra 1–3–6–12 dias (TIA/pequeno/moderado/grande), com individualização por imagem e risco hemorrágico.
2) EVT em oclusões de vasos médios ou distais (DMVO/MeVO) – evidência DISTAL (NEJM, 2025)
População do DISTAL: oclusões isoladas de M2 não-dominante/codominante, M3/M4, A1–A3 ou P1–P3, randomizadas para EVT + melhor tratamento clínico vs melhor tratamento clínico isolado (até 24 h).
Achado principal: não houve diferença significativa na distribuição do mRS em 90 dias (common OR 0,90; IC95% 0,67–1,22).
Segurança: mortalidade semelhante (15,5% vs 14,0%) e maior sICH com EVT (5,9% vs 2,6%).
Implicação prática para fluxo: NÃO indicar EVT de rotina para DMVO/MeVO apenas por topografia; considerar seleção muito criteriosa (déficit claramente incapacitante, mismatch favorável, disponibilidade de equipe experiente, preferência por protocolos/estudos) e discutir risco de sICH.
3) Trombólise intra-arterial adjunta após reperfusão bem-sucedida por trombectomia (microcirculação)
Meta-análise (Ann Neurol/WNL, 2025) de ECRs sugere melhora funcional com IAT após recanalização bem-sucedida, sem aumento claro de mortalidade ou sICH; houve tendência a maior 'qualquer HIC' (diferenças nem sempre significativas).
PEARL (JAMA, 2025): em oclusão anterior de grande vaso com reperfusão bem-sucedida, alteplase intra-arterial aumentou a chance de desfecho excelente em 90 dias; mortalidade e 'qualquer HIC' foram numericamente maiores, porém sem significância estatística.
Critérios práticos sugeridos (adaptação do fluxo existente): considerar apenas se (a) reperfusão angiográfica bem-sucedida (eTICI ≥2b50/3), (b) sem evidência de hemorragia intracraniana, (c) sem contraindicações hemostáticas relevantes e (d) protocolo institucional definido / discussão com neurorradiologia intervencionista.
Dose ilustrativa (PEARL): alteplase IA 0,225 mg/kg (máx. 20 mg).
Observação operacional: essa estratégia é 'adjunta' (após sucesso macrovascular) e deve ser tratada como complemento de protocolo/centro, não como substituto de IVT/EVT.
4) Controle pressórico após EVT com reperfusão bem-sucedida
Evidência recente (meta-análise de ECRs) sugere que controle intensivo de PAS (alvos mais baixos, como <120–140 mmHg) após reperfusão bem-sucedida pode piorar desfechos funcionais (↑ mRS 3–6 e ↑ incapacidade grave).
Recomendação prática (alinhada ao fluxo já existente): manter PAS <180 mmHg, evitando reduções agressivas precoces (especialmente <140 e/ou <130) salvo outra indicação (ex.: hemorragia), e monitorar variabilidade/hipotensão.
5) FA + aterosclerose: anticoagulante isolado vs combinação com antiplaquetário (ATIS; JAMA Neurology, 2025)
Em ECR com pacientes com AVC/TIA + FA e aterosclerose, não houve diferença significativa no desfecho composto entre terapia combinada (anticoagulante + antiplaquetário) e monoterapia com anticoagulante; combinação aumentou sangramentos maiores e clinicamente relevantes.
Implicação prática: preferir monoterapia anticoagulante na ausência de indicação específica para antiplaquetário (p.ex., stent recente, síndrome coronariana aguda recente ou outra indicação cardiológica/vascular formal).
6) Workup e manejo hospitalar: alertas operacionais complementares
Hidratação: preferir soro fisiológico isotônico sem dextrose; evitar soluções hipotônicas e soluções com glicose (risco de edema cerebral/hiperglicemia), individualizando conforme status cardiovascular e eletrólitos.
Mobilização: mobilizar estáveis após ~24 h pode reduzir complicações; mobilização muito precoce (<24 h) pode ser prejudicial em alguns cenários.
Estatina: iniciar ou manter estatina assim que via oral for segura.
Em fluxos com reperfusão: manter regra de imagem/TC 24 h antes de iniciar antiplaquetários/anticoagulantes quando apropriado (conforme o protocolo base já descreve).
================================================================================
TROMBÓLISE IV EM JANELA ESTENDIDA — CRITÉRIOS POR ENSAIO (SELEÇÃO POR IMAGEM)
(Usar como referência para raciocínio clínico e para o processamento da API)
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WAKE-UP — RM (DWI/FLAIR mismatch)
• DWI: presença de lesão isquêmica aguda (hiperintensidade em DWI) na região do AVC.
• FLAIR: ausência de alteração visível (“no visible signal change”) na mesma região.
• Interpretação: “DWI positivo + FLAIR negativo” sugere início recente apesar de horário desconhecido.
THAWS — RM (DWI/FLAIR mismatch, menos estrito)
• DWI: presença de lesão isquêmica aguda na região do AVC.
• FLAIR: ausência de alteração marcada (“no marked signal change”) na mesma região.
• Interpretação: permite FLAIR normal ou com alteração discreta, desde que não marcada.
EPITHET — RM perfusão / PWI-DWI mismatch
• Critérios: razão PWI/DWI > 1,2 E (PWI − DWI) ≥ 10 mL.
• Definição de PWI no ensaio: volume de perfusão com Tmax > 2 s.
ECASS-4 — RM perfusão / PWI-DWI mismatch
• Critérios: razão PWI/DWI ≥ 1,2 E PWI ≥ 20 mL.
EXTEND — CTP ou DWI/PWI mismatch (penumbra vs core)
• Critérios: (1) razão penumbra/core > 1,2; (2) penumbra − core > 10 mL; (3) core < 70 mL.
• Definições: core = regiões com <30% do normal na CTP ou volume DWI; penumbra = Tmax > 6 s (CTP ou PWI).
TIMELESS — CTP ou DWI/PWI mismatch (RAPID)
• Critérios: (1) razão penumbra/core > 1,8; (2) penumbra > 15 mL; (3) core < 70 mL.
• Definições: core = <30% do normal na CTP ou volume DWI; penumbra = Tmax > 6 s (CTP ou PWI).
• Pós-processamento automatizado: RAPID.
TRACE-3 — CTP ou DWI/PWI mismatch (iStroke)
• Mesmos limiares do TIMELESS: razão penumbra/core > 1,8; penumbra > 15 mL; core < 70 mL.
• Definições: core = <30% do normal; penumbra = Tmax > 6 s.
• Pós-processamento automatizado: iStroke.
OPTION — CTP automatizada (CTPdoc) | NÃO-LVO (JAMA 2026)
• População: AVC isquêmico por não–large vessel occlusion (exclui oclusão de ACI, M1, ou vertebrobasilar), sem EVT planejada.
• Janela: 4.5–24 h desde “last seen well”.
• Clínica: idade ≥18; mRS pré-AVC 0–1; NIHSS 6–25 OU NIHSS 4–5 com déficit disabling.
• Seleção por perfusão automatizada: core (<30% rCBF) <50 mL; penumbra (Tmax >6 s);
– razão penumbra/core ≥1.2; e
– penumbra − core ≥10 mL.
• Dose TNK: 0,25 mg/kg (máx 25 mg) em bolus IV 5–10 s.
Notas operacionais para a plataforma
• Estes critérios são “gatilhos” de elegibilidade por imagem para janela estendida. A decisão final deve integrar:
– critérios clínicos (incluindo déficits “disabling”), contraindicações e riscos;
– tempo estimado (quando disponível) e/ou cenário wake-up/início desconhecido;
– disponibilidade de RM/CTP e consistência dos volumes reportados;
– quando aplicável, explicitar qual ensaio (ou quais ensaios) os dados atendem.
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ANEXO — ATUALIZAÇÕES 2026 (INCORPORAÇÃO DO ARQUIVO “Atualizações 2026.docx”)
Objetivo: atualizar fluxos/árvores decisórias e recomendações operacionais para AVC isquêmico agudo.
A) PRÉ-HOSPITALAR / DESTINO / TELENEUROLOGIA
• Gestão de destino (EMS): a escolha do hospital deve considerar tempo/distância, geografia/clima, características do paciente/AVC, recursos locais do SAMU/EMS, acesso a transporte aéreo, capacidade do hospital para trombólise, eficiência, especialista(s), telemedicina e acesso a imagem. Em cenários com hospitais locais proficientes em trombólise e transferência, a transferência direta para um centro distante (~1 hora) pode não trazer benefício; acordos e protocolos inter-hospitalares para reduzir DIDO são recomendáveis.
• Unidades móveis de AVC (MSU): podem acelerar trombólise e melhorar desfechos; também podem encurtar o caminho para trombectomia em casos de oclusão de grande vaso (OGV/LVO).
• Telestroke: útil no pré-hospitalar (inclusive ambulância) e no pronto-socorro para revisão rápida de imagem e decisão de reperfusão; pode melhorar desfechos e apoiar triagem/transferência para EVT.
B) IMAGEM INICIAL / IMAGEM VASCULAR / PARADIGMAS DE SELEÇÃO
• A neuroimagem é essencial para excluir hemorragia.
• Imagem vascular cervical/intracraniana para identificar OGV/LVO deve ser realizada rapidamente e NÃO deve ser atrasada por testes de função renal quando necessária para seleção de EVT.
• Paradigmas para seleção (janelas estendidas):
- DWI/FLAIR mismatch; e/ou
- Perfusão (CTP ou PWI) usando razão penumbra:core (núcleo) — conforme pós-processamento/thresholds (ver também seção específica de critérios por ensaio).
C) EXAMES COMPLEMENTARES QUE NÃO DEVEM ATRASAR REPERFUSÃO
• ECG basal e troponina podem auxiliar em mecanismo/prognóstico, mas não devem atrasar IVT/EVT.
D) CUIDADOS GERAIS NA FASE AGUDA (SUPORTE)
• Posicionamento: cabeceira a 0° (ou discretamente mais baixa) pode ser usada temporariamente em subgrupos para potencial aumento de fluxo penumbral; evidência sugere segurança/viabilidade, sem benefício universal.
• Pressão arterial pós-EVT com recanalização bem-sucedida (mTICI 2b/2c/3): alvo intensivo de PAS <140 mmHg por 72h é prejudicial e NÃO recomendado quando não houver outra indicação clínica.
• Temperatura: tratar hipertermia e buscar normotermia; tratar temperaturas >37,5°C com protocolos; hipotermia induzida não melhora desfechos e pode aumentar eventos adversos.
• Glicemia: tratar hipoglicemia (<60 mg/dL). Tratar hiperglicemia persistente visando 140–180 mg/dL; evitar alvo intensivo 80–130 mg/dL com insulina IV para melhorar desfechos.
E) REPERFUSÃO EM OGV/LVO 4,5–24H SEM ACESSO A EVT
• Em pacientes com AVC isquêmico por OGV/LVO com penumbra potencialmente salvável, 4,5–24h do início/last-known-well, e sem possibilidade de trombectomia (EVT), IVT com tenecteplase pode ser benéfica quando conduzida por equipe com expertise em trombólise.
F) TROMBECTOMIA MECÂNICA — AJUSTES PARA OS FLUXOGRAMAS (ADULTO)
1) ICA/M1 (OGV proximal) — 6 a 24 horas:
• Se idade <80, NIHSS ≥6, mRS pré 0–1, ASPECTS 3–5 e SEM efeito de massa significativo → EVT RECOMENDADA (melhora desfecho e reduz mortalidade).
2) ICA/M1 — até 6 horas (selecionados):
• Se idade <80, NIHSS ≥6, mRS pré 0–1, ASPECTS 0–2 e SEM efeito de massa significativo → EVT RAZOÁVEL (benefícios/risco individualizar).
3) ICA/M1 — até 6 horas, ASPECTS ≥6:
• mRS pré =2 → EVT RAZOÁVEL para reduzir incapacidade acumulada.
• mRS pré 3–4 → EVT PODE SER RAZOÁVEL (benefício incerto; individualizar e documentar).
4) M2 proximal dominante — até 6 horas:
• Se mRS pré 0–1, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6 → EVT RAZOÁVEL; benefício incerto.
5) M2 proximal não-dominante/codominante OU distal MCA/ACA/PCA:
• EVT NÃO recomendada para melhorar desfechos funcionais (no geral).
G) TROMBECTOMIA — PEDIATRIA (selecionados; equipe experiente)
• ≥6 anos, OGV/LVO, até 6h: EVT pode ser efetiva.
• ≥6 anos, OGV/LVO, 6–24h com tecido potencialmente salvável: EVT pode ser efetiva.
• 28 dias–6 anos, OGV/LVO, até 24h com tecido potencialmente salvável: EVT pode ser razoável em centros com experiência pediátrica.
H) PROFILAXIA SECUNDÁRIA — DUPLA ANTIAGREGAÇÃO (DAPT) EM AIS NÃO CARDIOEMBÓLICO / AIT DE ALTO RISCO (quando NÃO recebeu IVT)
• AIS menor (NIHSS ≤3) não-cardioembólico OU AIT alto risco (ABCD2 ≥4):
- DAPT (AAS + clopidogrel com dose de ataque) iniciar cedo (≤24h) e manter 21 dias, depois SAPT.
• AIS menor recente (<24h; NIHSS ≤5) não-cardioembólico OU AIT alto risco (ABCD2 ≥6 ou estenose sintomática ≥50% intra/extracraniana):
- DAPT ticagrelor + AAS por 30 dias pode ser considerada.
• AIS menor (NIHSS ≤5) ou AIT alto risco (ABCD2 ≥4) 24–72h do início, ou NIHSS 4–5 dentro de 24h, com provável causa aterosclerótica (estenose ≥50% e/ou nova lesão em imagem compatível):
- DAPT (clopidogrel + AAS) 21 dias, depois SAPT é razoável.
• Portadores de alelo CYP2C19 perda-de-função (AIS menor NIHSS ≤3 ou AIT alto risco ABCD2 ≥4, ≤24h, sem IVT):
- DAPT ticagrelor + AAS por 21 dias (seguido de ticagrelor isolado) pode ser preferível à DAPT com clopidogrel + AAS.
I) NUTRIÇÃO (DEVE SER DISCUTIDA EM TODOS OS CASOS)
• Iniciar dieta enteral dentro de 7 dias da admissão após AIS, quando via oral não for segura/suficiente.
• Realizar triagem/avaliação nutricional preferencialmente em até 48h (usar ferramenta validada em AVC agudo) para direcionar manejo.
• Disfagia: usar SNG inicialmente (primeiros 7 dias) e considerar gastrostomia (PEG) quando incapacidade de deglutição segura for persistente (>2–3 semanas).
- Esta recomendação deve aparecer apenas quando os instrumentos/inputs do usuário sugerirem disfagia (ex.: GUSS alterado, teste de deglutição inadequado).
J) PROFILAXIA DE TEV (DEVE SER DISCUTIDA EM TODOS OS CASOS)
• Paciente com mobilidade prejudicada e sem contraindicações a compressão pneumática intermitente (CPI/IPC):
- IPC + cuidados de rotina é recomendado para reduzir TVP.
• Paciente com mobilidade prejudicada:
- heparina profilática (HNF ou HBPM) é razoável para reduzir TEV, ponderando risco hemorrágico e timing pós-IVT/hemorragia.
FIM DO ANEXO 2026.
Pergunta-chave: se o déficit observado persistir, o paciente ainda conseguiria realizar atividades básicas de vida diária e/ou retornar ao trabalho (quando aplicável)?
ABVD (mnemônico BATHE): banho/vestir-se, deambular, ir ao banheiro, higiene e alimentação.
Para uma avaliação completa, verifique especialmente deambulação e deglutição independentes. A decisão deve ser individual, idealmente em conjunto com paciente e familiares.
Redução de eficácia (evitar): Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina, Erva-de-são-joão.
Atenção: com Verapamil, reduzir dose e administrar 2 horas antes do Verapamil.
2️⃣ Rivaroxabana
✅Dose padrão: 20 mg uma vez ao dia. Ingerir com alimentos (preferencialmente no jantar) para garantir absorção.
⬇️Ajuste de dose: 15 mg uma vez ao dia se ClCr 15–49 mL/min.
🧪Função renal (ClCr): contraindicado se < 15 mL/min.
🔗Interações (CYP3A4 e Glicoproteína-P):
Proibitivas: inibidores potentes simultâneos do CYP3A4 e da Glicoproteína-P (ex.: Cetoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, inibidores de protease do HIV como Ritonavir).
Redução de eficácia (evitar): Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital, Erva-de-são-joão.
3️⃣ Apixabana
✅Dose padrão: 5 mg a cada 12 horas.
⬇️Condições de ajuste de dose (2,5 mg a cada 12 horas):
Quando houver pelo menos 2 dos 3 critérios: idade ≥ 80 anos; peso ≤ 60 kg; creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL.
Também indicado se ClCr 15–29 mL/min.
🧪Função renal (ClCr): contraindicado se < 15 mL/min ou em diálise (conforme bula brasileira).
🔗Interações:
Evitar/Ajustar: com inibidores fortes duplos (ex.: Itraconazol, Ritonavir), reduzir dose para 2,5 mg a cada 12 horas. Se já em dose reduzida, evitar concomitância.
Redução de eficácia (evitar): Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina, Erva-de-são-joão.
4️⃣ Edoxabana
✅Dose padrão: 60 mg uma vez ao dia.
⬇️Condições de ajuste de dose (30 mg uma vez ao dia):
ClCr 15–50 mL/min.
Peso ≤ 60 kg.
Uso concomitante de inibidores potentes da Glicoproteína-P (Ciclosporina, Dronedarona, Eritromicina, Cetoconazol).
⚠️Contraindicação por função renal aumentada: não usar se ClCr > 95 mL/min (eliminação muito rápida e risco de falha terapêutica).
🧪Função renal mínima (ClCr): contraindicado se < 15 mL/min.
